[转帖]附子最有用亦最难用

葛藤

附子最有用亦最难用                   邢斌
附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。
同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。
上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。

葛藤

附子最有用亦最难用——附子运用体会之一
□ 邢  斌
　　附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。
　　同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。
　　上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60g，多至一方120g，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。
　　那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。
　　所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
　　首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。
　　再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似（真假）或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。
　　谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3g配伍干姜3g，附子9g配伍干姜3g，附子3g配伍熟地15g，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。
　　总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。

葛藤

关于附子的炮制——附子运用体会之二
　　附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株，除去母根、须根及泥沙，所得即附子，习称“泥附子”。为防腐烂，需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多，有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片）、黄附片（加红花、甘草或姜黄染色）、卦附片（卦片）、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神，决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。
　　附子销往各地后，具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有炮、制、烧、焙、煅、煨、煮、炒、炙、蒸、烘、醃（腌）、煎、浸（泡）、淬、晒（阴干）、曝、埋、熟、沾等。这些方法有的不加辅料，也有的加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木（灰）、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃（辰）砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法（另外还注明黑顺品、白附片可直接入药）。
　　过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验，可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性（加辅料炮制实含有药物配伍的意义）的作用。但是，也可以想象得到，由于古人的局限，在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测，在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否，最当详辨”，认为“若制以黄连，则何以藉其回阳？若制盐水，则反以助其降性。若制以童便，则不免于尿气，非惟更助其降，而凡脾气大虚者，极易呕哕，一闻其臭，便动恶心，是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾？”（《景岳全书•本草正•毒草部》附子条）又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”，以及“市医漂淡用之”，提出了批评意见。（《本草从新》）这些方法在古代存在争议，孰是孰非，尚难定论，似宜保留下来并加以研究，通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是，可能出于简化统一安全可控的需要，只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。
　　同时，由于近代以来医事制度的变迁，中医与中药由过去的密不可分，变成现在中医与中药分家的局面，医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药，到现在只懂临床应用，而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少，负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识，临床医生只会应用附子，除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄，对附子的炮制方法基本不了解。
　　所以，现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解的，也不容易了解，了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。

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附子功效主治发微（上）——附子运用体会之三
□ 邢 斌  同济大学附属第十人民医院
　　现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为：回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广，这样的概括远不能反映全貌。
　　附子具回阳救逆特效，亡阳证必用附子，且用作主药。
　　附子具补火助阳卓效，阳虚证一般均可用附子，也应当用附子。
　　当然，阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异，喜用附子者往往均用附子，通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者，往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为，古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证，附子既有卓效，应该用作阳虚证的主药（或曰基础用药），再通过配伍与剂量的调整，使之恰如其分，而不应该畏而不用。
　　附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子，也应当用附子。
　　这些证候，前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病症未作详尽查考，以上病症均引自《症因脉治》一书，不过举例而已。当然，寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分，两者的发生又往往基于患者的阳虚体质，特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系，因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效，因此对于“虚寒”是必选之品。
　　附子具有止痛功效，对于以疼痛为主要表现的病症起到对症治疗的目的。
　　附子具有止痛卓效，效果虽比川乌、草乌略差，但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制，常用剂量下这三味药都是安全的，而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者（其实风寒湿邪引起的均可以，下文还要谈到），附子、川乌、草乌均可用，严重者可联合用；虚寒痛证，则附子更适合。对于热邪引起的疼痛，通过配伍清热药，去附子之热性，存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。
　　附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。
　　附子用于中风。中风，唐宋以前多从外风立论，唐宋以后以内风立论居多，元代王履将中风分为两类，外风引起者为真中风，火、气、痰引起者为类中风，近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂，小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一，除治中风外，还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来，主治中风的方剂有22首，而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意，制方者并未作说明，明清作方论者有“附子直入少阴，搜逐在里之邪”，“阴淫寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来，均能成立，但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机，还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看，其中有9首均用石膏，石膏清热与附子温阳正相反，则“阴淫寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解？再联系到治中风较有名的方剂如三生饮（出《易简方》，由南星、川乌、生附、木香组成）、桂心散（出《太平圣惠方》卷十九，异名如解语汤、资寿解语汤颇有名，由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成）、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名见《普济方》卷八十九者，由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成）、附子散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者，由附子、白附子组成），似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么，该怎么来概括附子的这一功效呢？能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效？这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚，积聚，血瘕”之说，这也是说得通的。笔者的意见是，说附子“祛风”，或“化瘀”，都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提纲挈领的作用，所以功效排在前，主治置于后，人们误以为功效是本，主治是末，以至于本末倒置了。所以笔者认为，了解附子能治中风，才是重要的。当然还需要进一步研讨，附子何以能治中风，即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法，人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的，倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
　　前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症，一般认为由风、寒、湿、热等病因引起，有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的，很难明确区分。因此，一般就把痹症分作两大类：风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹（即痛痹），事实上是风寒湿痹的要药，而且正如前面已说过的，附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”，乌头即归入这一类。如前述，功效是基于主治的一种概括，那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之，《普济方》称能“祛风除湿，温经络散寒邪”，则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛，病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风，说明古人还是颇重视风邪的，而治头风的方剂附子很常用，且有单味附子外治沐头中风，似也可说附子能祛风，当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒，风疾用乌头去风。（见《本草纲目》）但这说得过于绝对，也没有临床实用价值。
　　水湿痰饮本一体，病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性，说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果，笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿，用附子燥湿通阳，湿化使热无所附，阳通则小溲自利。看来，无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂，也用附子，如附子汤（方出《普济方》卷一一六，由生附子、生姜组成）治一切风疾痰眩，结合前面引用的三生饮，可认为附子能祛风、除痰，或曰祛风痰。
　　至于附子有行气化瘀功效，似可从《本经》“破癥坚，积聚，血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散（由乌头、附子、天南星组成）主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散（由乌头、附子、天南星、木香组成）能温里外，和一切气，通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁，能升降诸气，此即《医方大成》顺气沉附汤。可见，说附子行气化瘀还是可以成立的。
　　以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效，但其实讨论功效并非主要目的，真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治，是实实在在的，是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效，是为了便于把握纲领。

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附子功效主治发微（下）——附子运用体会之四
□ 邢 斌  同济大学附属第十人民医院
　　六、附子用于寒热错杂证以及引火归原的功效
　　真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况，纯从理论上讲，是无疑义的。既然人体是真寒，或一部分表现为寒象、阳虚的，自然可以用附子。所以，这些证候作为附子的主治，和附子治疗这些证候时所拥有的功效，是没有问题的。但是，这些证候的具体表现，却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述，和对有关方剂的理解，实际上并不那么简单，需要特别加以讨论。
　　真寒假热，既有真假，就可知这是最疑惑人的，难辨别的。
　　寒热错杂，一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热（即阴虚）错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热（阴虚）错杂四种情况。虚寒与虚热（阴虚）错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。
　　上热下寒证，这是纯从表现而言的一个概念，临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一，而表现相似，自然难以辨识了。
　　再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原？《简明中医辞典》对引火归原的解释是：“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚。”显然，只要了解肾火上升的含义，就可知引火归原的含义了。问题是，看了肾火上升的表现，还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实，除了这辞典里的定义，还有人认为引火归原是治疗阴虚证的，那歧义就更多了。因此，引火归原的确切涵义尚无定论，而这也就影响了我们对于附子的认识。
　　再有，一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤，用猪胆汁，如果说是反佐，那么主治的还是真寒假热证；如果理解为益阴，那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如，全真一气汤（出《冯氏锦囊》）主治云“阴分焦竭，上实下虚，上热下寒，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血咳喘，一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱（真寒假热）？“阳越于外”以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指？再如金匮肾气丸，历来众说纷纭，一般认为本方主治肾阳虚衰证；有人认为本方引火归原，主治虚阳上浮的真寒假热证；也有人认为本方引火归原，主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。
　　这些问题纯从理论上讲，还是容易明白的。但是实际看来，古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征，都还存在很多问题，现在看来还难以取得共识。笔者认为，只有经过全面系统地整理历代文献，才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关，即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨，但还是不够的，这是一个值得深入研究的课题。在这里，也只能作一个初步的引论，并不下结论。
　　七、附子助补益药、清热药增效
　　虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功，尤赞术、地建效”。古人已有附子助其他药物增效的认识。笔者再阐述如下。
　　附子可助补气药增效，用于气虚证。因气虚为阳虚之初，阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外，即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效，可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子，治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者，一派阴虚阳亢之象，并无阳虚阴寒见症，但用滋阴潜阳方剂无效，“无者求之”，加入小剂量附子，反起到“阳生阴长”的作用，使疗效彰著。
　　附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实（即虚寒与实热夹杂，这在前面已讨论过）的局面，这是无疑义的。另一方面，考虑到正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况，了解发病的经过，病程长短，再作出决断。如果素体强健，且处于感受邪热之初，一般不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚（气虚、阳虚为主）实热的，自然可用附子；如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得要领。（见《中医药信息》，2004年第3期）但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证，也可用附子，前面已讨论过。而附子与清热药的其他配伍方法将在第七讲里详细介绍。
　　八、附子是否有双向调节作用
　　前面已经讨论，附子可用于真寒假热证（假热）、寒热错杂证（挟热），和纯粹的热证（虚热或实热）。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一般都承认附子药性大热，这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明，相反的症候均可用附子治疗，附子实有双向相反、调整机能之功用，阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无限诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论，闻所未闻，颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审视以前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金先生引用的仲景方都是复方，虽治疗相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是，这并不意味着就冒然否定金先生的观点。相反，应予以重视，在全面占有古今文献的基础上，再进行深入探讨，同时在临床中加以试验。在这里，只是把金先生的论点重点推介，希望引起读者的重视和讨论。
　　以上我们从八个方面，对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下，则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定；祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定；附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的；是否具有双向调节功能，更是应该进一步深入研究的。

葛藤

附子应用指征的探讨——附子运用体会之五
□ 邢 斌  同济大学附属第十人民医院
　　我们可知附子的主治的确非常广泛，一切阳虚证（包括亡阳证和各科各种病症引起的阳虚证）、一切寒证、一切痛证（以寒为主）均必用或应当用附子。风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀证均应当或可以用附子。气虚、血虚可用附子，阴虚证也有试用附子的机会。实热证中湿热证可用附子，其他实热证也有试用附子的机会。这里大致把运用附子的有把握程度，分作“必用”、“应（当）用”、“可（以）用”、“有试用的机会”四个层次。应用的指征则应该与主治相应。这里笔者特别要强调，附子的应用指征不能笼统地讲，因为附子主治太广，笼统地讲根本不可能讲清楚，所以应该是不同的主治之下有不同的应用指征。这里不得不提到前人总结附子应用指征的弊端——就是过于笼统，乃至等同于阳虚证的辨证要点，其结果对于应用附子实际是不利的，反而可能起到限制附子应用的结果。
　　比如徐仲才总结徐小圃先生“用附子的指征是神疲，色   ，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄，但见一、二症，便放手应用”。后又说“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”徐先生前面谈的是应用附子的指征，后来不知不觉中把用附子的指征等同于阳虚证（而且是外感热病中的阳虚证）的辨证要点了。这是习惯性思维的结果。
　　再比如有学者分析吴佩衡先生用附子之指征，前面罗列了许多症状，最后总结其中“最重要的指征是：身寒肢冷，溺清便溏，口润不渴，或渴喜滚饮而不多，口气不蒸医手，唇淡白或发青，舌质淡或夹青色，苔白或滑腻而润，脉沉取无力，或沉、紧、弱者，均为附子之适应证候。另有辨识寒证之十六字诀：‘身重恶寒，目瞑踡卧，声低息短，少气懒言’亦为附子适应指征。”前面罗列的症状实际上是从吴先生医案中归纳出来的，是临床的本来面貌，后面归纳的实际上是阳虚证的辨证要点了，最后又引用寒证十六字诀，说明作者心目中附子的应用指征就是虚寒证的辨证要点。这大概是束缚了大多数人的一个成见。
　　再来看徐仲才先生本人关于附子应用的一段话。在这段话里他表达了似乎矛盾的两层意思：既云附子“功用则以扶阳为主”，又说“附子的适应范围是很广的”，“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备”。特别说到“对于典型的阳虚病人，当用附子者，自必用之；对附子可用可不用的，只要无特别禁忌症，我认为也可用；若确属附子禁忌症范围的，则不宜用”，这“对附子可用可不用的，只要无特别禁忌症，我认为也可用”其实已经蕴含着突破成见束缚的希望了，可惜没能再深入细致地进一步研讨，留下了表达含糊的遗憾。
　　应该说这的确是一个复杂错综的问题。所幸我们把附子功效主治分八个方面作了细致分析，如果把应用指征分别附于每个主治之下进行讨论，不再笼而统之，相信能对附子的应用指征有一个比较清晰的认识。

葛藤

附子与清热药的配伍——附子运用体会之六
□ 邢 斌  同济大学附属第十人民医院
　　张仲景《伤寒论》114方，有名有药者113方，用附子者23方；《金匮要略》205方，有名有药者199方，用附子者26方。在这些应用附子的经方中，既有与干姜、桂枝、川乌等辛热药的配伍，也有与大黄、黄连、黄芩等苦寒药的配伍。这些配伍后世虽都有继承与发展，但是相对而言，附子与同类药物的配伍方法人们易知易用；而与清热药配伍的意义与方法，人们的阐释和运用就显得远远不够了。
　　附子与清热药配伍，属于寒热并用。人们往往将寒热并用归属于相反相成的配伍方法。而相反相成一语，笔者一直持保留意见。何为“相反”？何为“相成”？笼而统之，含糊不清，甚至似是而非。可行的做法是，具体情况具体分析，把每一种可能的配伍罗列出来，并仔细分析一下，看一下到底为什么要寒热并用，寒热并用能够获得怎样的效果。
　　一、取附子之性用，去清热药之性而存其用，用治寒证
　　如薏苡附子散治“胸痹缓急”。古代注家认为，本方证病缘湿寒。方中薏苡仁虽能泄湿逐水降浊，然其性甘淡清凉有助寒之弊。也就是说薏苡仁的效用对本方证而言是需要的，但它的药性是不需要的，是副作用。那么它的凉性怎么解决，可用附子之温来制约薏苡仁之凉。而附子本身温阳散寒之性，止痛之用，对本方证而言都有效用。又如大黄附子汤证原文作“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。原文既有“以温药下之”之语，且用大黄，故一般认为本方证当有大便不通之症。“脉紧弦”，主寒主痛，故本方治寒实内结证。方中附子大辛大热，散寒止痛，与大黄同用去大黄寒凉之性而存其通下走泄之用。
　　二、取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证
　　如薏苡附子败酱散治肠痈。尤怡认为本方证“肠内有痈，营郁成热”，故用“薏苡破毒肿、利肠胃为君；败酱草一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”本方证“其身甲错”，为气血郁滞之象，故尤怡说用附子“假其辛热以行郁滞之气”，而程林则直接说用附子“破癥坚”。甘肃王致让老中医治一慢性阑尾炎患者，用本方加乳香、蒲公英、枳壳、甘草5剂而愈，自谓用附子乃逐寒散结义。（《中医医案医话集锦》第330页，甘肃人民出版社1981年编辑并出版）“行郁滞之气”、“破癥坚”与“散结”意思大抵一致，但此功效是否缘于附子辛热之性呢？笔者认为附子辛热之性固然是毫无异议的，但与行气化瘀散结的功效并无因果关系。而在治疗“肠内有痈，营郁成热”的病症时，辛热之性也未必需要，故用薏苡仁、败酱草之清热正可去附子之性而存其用。
　　三、附子与清热药并施而不悖，治疗寒热夹杂证
　　寒热夹杂证，病机复杂，单用清热药与单用温阳药都无法解除病苦，必须寒热并用。如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，尤怡认为“此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治”，李士材说本方“寒热互用，攻补并施而不悖”。“并投互治”与“并施而不悖”的说法较“相反相成”要符合实际。又如附子与石膏同用，笔者曾在本报撰文介绍现代名医用此法治疗外感热病中的阳脱热炽证、上热下寒证及痹症中寒热夹杂证的经验。
　　四、扶正有助于祛邪，祛邪有助于正复，用于虚寒证或实热证
　　正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛除邪气，祛除邪气有利于正气的恢复。因此，正虚邪实，如前述的虚寒实热夹杂证，将附子与清热药同用，攻补兼施、寒热并用，自无疑义。但是在一些虚寒证、实热证中，虽无明显的夹杂热或寒的表现，但若存在着正邪矛盾的病机，也可考虑用附子。比如一些感染性疾病，只见实热之象，但若病程较长且经清热药治疗仍不效，可考虑在大队清热药物中试用附子振奋人体正气，正气来复则邪有化机。又比如慢性尿路感染，不少患者无尿路刺激征等湿热下注的表现，只是尿常规有白细胞增多，如表现为虚寒征象，则可用附子、参、芪、术、归等扶助正气，稍佐一二味清热通淋之品。
　　五、附子与清热化湿药同用，治疗湿热证
　　湿热证与一般的实热证不同。一般的实热证，以清热之品为主可治。可湿热病症，系湿与热合，纠结不清，治之之法，务必湿热分消。治湿之法颇多，因湿为阴邪，非温不克，故采用辛热药与苦寒药配伍之辛开苦降法颇为常用。仲景立半夏泻心汤为后世垂范，干姜、半夏与黄连、黄芩，借辛药之宣散通阳以除湿，苦味之清寒以泄热，共奏开宣气机，廓清湿热之功。附子辛热之性尤胜干姜，现代医家对此多有发明。如马云翔老中医、陈树人老中医用附子治疗湿温，傅梦商老中医用附子治疗暑湿，孙浩老中医用附子治疗湿热水肿疗效颇著。
　　以上从五个方面分析了附子与清热药配伍的目的、作用，并举例作了说明。笔者认为，只有条分缕析才能对事物有更清晰更全面的认识。若用相反相成来解释则显然空洞、玄虚、牵强，甚至错误。但是这里还要做个说明，就是这五个方面，基本上涵盖了附子与清热药配伍的各种可能性。至于举例用的经方，古人认识上本就有差异，笔者所选取的是个人比较认同的，认为比较符合原意的。在此基础上，把它作为附子与清热药配伍的例子作出阐述。如果读者根据别家的注文和方论，显然可以作出不同的理解。而且这些方剂流传下来，引申发展，其应用已经超越了原文的范围。对于一首方剂更可以有多方面的理解。如大黄附子汤，原方证仲景认为“此寒也”，当“以温药下之”，所以笔者认为此方是取附子之性用，去大黄之性而存其用，用治寒证。但是后世用于寒热夹杂证，如尿毒症见畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮肿，口臭口苦，大便秘结，舌质淡胖苔黄腻，则附子与大黄又当理解为并施而不悖了。又如薏苡附子败酱散治肠痈，按仲景原意，笔者认为是取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证。但后世常用本方治疗慢性盆腔炎、慢性尿路感染属寒热夹杂者，症见畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隐痛黄带秽臭，或小便频数而黄，舌质淡胖苔黄腻，则配伍之意也当为并施而不悖。再如附子与石膏配伍，笔者将此引为并施而不悖治疗寒热夹杂证的例子。而治热痹可佐附子，此时取石膏、寒水石、生地、羚羊角清热蠲痹之性用，去附子温热之性，存其开痹止痛之效用，笔者治类风湿性关节炎属热证者亦常用之。则又是另一种配伍意义了。由此可见，附子与清热药配伍的五种可能方法是固定不移的，但是附子与具体药物的配伍则可根据医者之巧思，灵活用于各种不同的情况。

邢斌

谢谢，把我发表的小文章收集在一起！

邢斌

补充一篇
附子运用禁忌的探讨

——————《危症难病倚附子》导论之六



邢斌


第一讲里我们谈到，附子该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。前面几讲我们讨论了附子该用在哪儿，这一讲则要讨论附子不该用在哪儿，也就是用附子的禁忌。
可是，我们还是得说，附子应用范围太广了。寒热虚实里面，寒——必用附子；虚——阳虚、气虚、血虚，连阴虚也有试用的机会；热——湿热可用，其它也有试用附子的机会；实——风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀均应或可用附子。咋看之下，真不知什么地方不可用附子。显然这与一些传统看法和一般人的认识是相左的。《本草经疏》就说：“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病，而误用之于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证，靡不立毙。”但根据我们前面的分析，可知《本草经疏》的说法是有问题的。至于在某些医生的心目里，恐怕口渴、不寐、盗汗、血证、热痹、癫狂、便秘、高血压、细菌感染、舌红、苔黄、脉数都是运用附子的禁忌。岳美中先生就认为吐衄、肠红、暑月湿热都不宜服附子。但是，读过前文，再读完《危症难病倚附子》一书后可知，这些症状或病症绝不是决定用不用附子的标准。一方面，孤立的症状不能说明什么，要结合整体的辨证看。另一方面，如前所述，即使是阴虚等证候也有试用附子的可能。再说，附子不是单用，而是与其它药物合用，而且可以调整剂量，所以完全可以根据病情恰如其分地调动附子的偏性。
写到这里，不难发现，标题是附子的禁忌，实际却在破除附子的禁忌。的确是这样。由于第三、四讲大大扩大了一般人心目中的附子应用范围，使得过去认为的附子的禁忌变得不再那么绝对了。当然，话说回来，笔者主编《危症难病倚附子》决不是鼓励滥用附子，诸如亡阴、热毒壅盛等传统视为禁忌的病症、证候，还是应该采取谨慎的态度。即使是前文提到有试用附子机会的情况，也是应该慎用附子的。
   关于用附子的禁忌，传统的说法不可尽信，经过前面的分析，已无疑义。但是，到底哪些真是用附子的禁忌呢？本讲只是提出问题而已，还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路，即深入研究古今医案文献，对用附子而导致不良后果的医案或报道（但要排除附子中毒）加以总结，以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点，是以客观事实为依据，只有这样才能避免臆测，避免空谈。

葛藤

附子运用禁忌探讨——附子运用体会之七
□ 邢 斌  同济大学附属第十人民医院
　　附子该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。这里我们谈谈附子的禁忌。
　　附子应用范围很广，寒热虚实里面，寒证必用附子；虚证中有阳虚、气虚、血虚可用，连阴虚也有试用的机会；热证中湿热可用，其他也有试用附子的机会；实证中风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀均应或可用附子。咋看之下，真不知什么地方不可用附子。显然这与一些传统看法和一般人的认识是相左的。《本草经疏》就说：“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病，而误用之于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证，靡不立毙。”但根据我们前面的分析，可知《本草经疏》的说法是有问题的。至于在某些医生的心目里，恐怕口渴、不寐、盗汗、血证、热痹、癫狂、便秘、高血压、细菌感染、舌红、苔黄、脉数都是运用附子的禁忌。岳美中先生就认为吐衄、肠红、暑月湿热都不宜服附子。但是，这些症状或病症绝不是决定用不用附子的标准。一方面，孤立的症状不能说明什么，要结合整体的辨证看。另一方面，如前所述，即使是阴虚等证候也有试用附子的可能。再说，附子不是单用，而是与其他药物合用，而且可以调整剂量，所以完全可以根据病情恰如其分地调动附子的偏性。
　　写到这里，不难发现，标题是附子的禁忌，实际却在破除附子的禁忌。的确是这样。由于前面所述讲大大扩大了一般人心目中的附子应用范围，使得过去认为的附子的禁忌变得不再那么绝对了。当然，话说回来，笔者决不是鼓励滥用附子，诸如亡阴、热毒壅盛等传统视为禁忌的病症、证候，还是应该采取谨慎的态度。即使是前文提到有试用附子机会的情况，也是应该慎用附子的。
　　关于用附子的禁忌，传统的说法不可尽信，经过前面的分析，已无疑义。但是，到底哪些真是用附子的禁忌呢？本文只是提出问题而已，还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路，即深入研究古今医案文献，对用附子而导致不良后果的医案或报道（但要排除附子中毒）加以总结，以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点，是以客观事实为依据，只有这样才能避免臆测，避免空谈。