苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治

中西医融合观

苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治
北京中医药大学
聂惠民　教授
各位同道，大家好，我今天准备讲一下苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治。

苓桂辈是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂。
这组方剂包括了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤这样一些方剂。

这个题目的讨论的重点，主要以《伤寒杂病论》的内容为主，并旁涉后世医家之发展，结合本人扩展方剂的应用经验，综合分析和探讨苓桂辈论治疑难杂病的规律。

我说到这，要把《伤寒论》这部书学术定位，也就是说《伤寒论》是一部什么书，这里面讲的是什么内容。

对《伤寒论》的学术定位，最早认为是治疗外感热病的专著。认识到这种程度，只是一点功夫。逐渐提高到认为它是伤寒和杂病共论的一部书，那就是既论了外感热病又论了内伤杂病，到这种程度够不够呢？

我感觉，《伤寒论》的学术地位，还应该给它升级一步。也就是说，《伤寒论》这部书中，从古代来说，从中医来说，《伤寒论》的病症，论科来说，内科、妇科、外科、儿科，都有；论系统来说，心肺病、脾胃病、肝胆病等；从现代医学来看，是消化系、循环系、泌尿系等等，都包括在内。

因此在实用价值上来说，它的学术定位应该定位在它是一部辨证论治疑难杂病的著作。

这样才恰如其分地把《伤寒论》的学术价值给了一个公正的评价。

说到这呢，我所要讲的题目苓桂辈是《伤寒论》里以苓桂为主的这样一组方剂，它在《伤寒论》内及后世医家的应用，加上我在临床上的运用，来加以综合论述。

限于时间的关系，我扼要地、重点地讲一下它。

一、苓桂辈的概念

苓桂辈，尊仲景学说之意而得名。辈者，代也。据《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”之意而得名。

这是张仲景本来的意思，也就是说他将同类的方剂归纳汇集在一起，这一组方剂就形成了方辈。

“辈”与“类”有不同，以前用“类”来形容，但其中，“辈”又含有“代”之深意。说俗了，你们这一家几辈？老一辈少一辈，孙一辈子一辈，所以有“代”这个意思含在其中。

下面讲为什么尊重张仲景的意思把类方用辈来命名，其意义有三个：

一是以辈冠之，可以标示出方剂的类别，并说明方剂的形成存在层次，其中有先后之分，主从之别，可以分清演化发展的源流，祖一辈、孙一辈这样分清。

二是以辈冠名，意在标示出这类方剂的组方法则、药味变化、功能主治以及方证相应的一般原则，有着一致性和共同性，并突出基础方的整体性、系统性。这个与《内经》不同，都是同一类分不出层次、结构。

三是提示其演化方剂的个性及承扬特点。举个例子，例如“四逆辈”是以四逆汤为主方（核心方、即第一代祖方），下面有通脉四逆汤（演化方、二代子方），通脉四逆加猪胆汁汤（化裁方、三代子方）以及后世演化子方的发展规律。

可见仲景采用一个“辈”字，如果大家用心去悟出其中的道理来，这里面有几个深刻的含义，所以我说这个“辈”字是含义之妙，论理之奥啊！

二、苓桂辈方证的基本要点

1.苓桂辈方证产生的机理

本分析根据《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

这一段大家应该背得很熟，我用这段来解释苓桂辈治疗水气病、水气病产生的生理基础及水液代谢的正常直接关系的重要的脏腑。

（1）水液代谢的核心脏腑

下面把水液代谢的核心脏腑，也是《内经》原文，用演示图来解释一下。

如图所示，饮入于胃的水液，游溢精气，上输于脾，由其脾气散精，才能上归于肺，所以水液代谢的脏腑从入胃，到脾到肺；水液到肺，肺为水之上源，肺的机能，一呼吸，二通调水道，从呼吸方面，肺为水之上源，能散能降，同时经过通调水道，津液便滋润全身，所以肺既能升又能降，通调水道，下输膀胱。

下输这一段，中间加了个三焦，通调水道，下输膀胱，膀胱是水腑，在这个过程中，水液运行得通过三焦，三焦是水液通道，我称之为水道。经过水道，下输膀胱，从膀胱气化则能出焉。水液至膀胱（水腑），肾把水液运行输布，肾属水脏。

核心脏腑为胃、脾、肺、三焦、膀胱、肾，这个循环的周始，包括水道、水腑、水脏的共奏，这样才能完成如经文所讲“水精四布，五经并行”，用现代说法叫水津代谢的正常运行。

核心脏腑功能正常，水津代谢正常运行；如果水液代谢核心脏腑功能出现病，就会出现相关病变，形成了苓桂辈这类方证的病理机制。
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（2）水液代谢的相关脏腑

心主火为阳脏，温水而制水。以上诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推陈致新，从而“水精四布，五经并行”，维持水液正常代谢。

（3）水气病的形成

“五经”之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水，则水液代谢失调，从而造成气寒水凝，水之气为寒，寒为阴邪，必伤阳气。且水寒之邪浩淼难制，流窜不定，或表或里，沿三焦为害，而致水气证产生。

若其中任何一脏一腑或任何一个环节产生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会发生水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。

水气形成的病机关键有二：

其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关要；

其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关水气病之症状。

讲到水气病形成病机，大家思考下，关于损伤水气病形成的核心脏腑，为什么在临床表现诸多方面，又有其他表现。

水气病涉及的脏腑功能、生理环节出现障碍，气化不行，水液循环受阻时，都会出现水气病，或留滞于中，或泛溢于外，或停滞于下，或冒犯于上，形成各种各样的症状。

因此，在《伤寒论》内关于水气病的或然证很多，比如《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”或然证很多。

2.苓桂辈方证的基础症状

水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑不同而表现为不同症状。

在临床上病人虽然是水气病，但是他表现出来的症状很多，医生会很困扰，哪些是水气病，所以需要总结基础症状，把主要症状总结出来，让大家容易找到病机的关键。现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下。

（1）小便不利

由于气化不利，水液不能正常排出，如《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”小便不利就是因水液气化不利所造成，《伤寒论》中关于小便不利，我曾经把其中398条原文总结了出来，写成7000多字的论文。

关于小便不利出现在各个不同的条文内，有不同的原因、情况，最典型的五苓散证，原文71、72、73、74条可见。

（2）水渴

即口渴。由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承于口唇，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见。

口渴的症状在《伤寒论》中出现很多，其中有因水邪而出现，最典型在71条，“小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”关于消渴，历代有很多注家探讨，因水邪停聚，虽然口渴，但喝水多也不解渴。

（3）水逆

水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入即吐，吐后仍渴，再饮再吐，名为“水逆”。原文74条，水逆证为五苓散的重症，因水邪在里停滞。

（4）水痞

由于水饮内停，而致心下痞。痞证在《伤寒论》内是一大热证，五苓散里有水痞，原文156条“本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”因饮结留滞。

（5）水悸

由于水气而致悸动不安，常表现为心下悸、脐下悸。水悸是阳气虚衰，水停较重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸。”即水饮病的水悸。

《伤寒论》里的水悸典型症状应是356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”有厥与心下悸，因水邪导致，当先治水。

（6）水眩

由于水邪停滞，阻遏清阳上升的眩晕。本证于太阳病篇真武汤证原文82条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

（7）水咳（喘）

由于水寒犯肺，肺气不降而致咳（喘）。今天讲的苓桂辈是以咳喘为主。

（8）水肿

为水气病最常见的外在表现，由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢而出现浮肿。《伤寒论》里无明显的水肿、浮肿二字出现，而在真武汤证316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，提及“四肢沉重”。

（9）水利

指因水邪而致泄泻而言。由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。《伤寒论》里讲下利方、证很多，今天主要讲因水邪导致的水利。

（10）水痛

水为阴邪，从寒而化，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛。316条真武汤证的“或腹痛”最典型。

（11）水厥

水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致水足厥逆，谓之“水厥”。356条的茯苓甘草汤证讲的就是水厥。

以上为水气病常见的十一种症状，当然不能每证俱见，临床上往往是有此无彼，或彼有此无。

其症状产生的多寡，取决于人体内在因素，阳气盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪为患的轻重程度。

3.苓桂辈方证的特有体征

临床上看症状同时，苓桂辈方证水气病有其特有体征来帮助诊断，归纳如下。

（1）水色

指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，来一病人，第一眼看到的脸色，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，第一印象就是“水色”，原因为水寒郁遏、营卫气血不利之象，但不是所有眼圈黑都是水色。

（2）水睑

指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症，故称为“水睑”。这个体征临床常见，比如咳喘病，尤其老年人，眼睑如卧蚕状，眼下浮肿，脸色再有水色，辨证便清晰了很多。

（3）水斑

由于寒饮内阻，气血瘀滞，因而面部出现黑斑，类似色素沉着，谓之“水斑”，与“黄褐斑”不同。

（4）水舌

水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕。此乃水气病的特征。

（5）水脉

水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之脉应为沉弦，原文“脉沉紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉。

（6）水声

心下有振水声，如囊裹水状，腹诊时可发现。以上为水邪为病的客观体征。亦是诊断的依据。

4.苓桂辈的组方结构与变通

我开始学习《伤寒论》的那几年，对苓桂辈觉得困惑，没有规律，但从20世纪50年代至今一直在研究、总结《伤寒论》，觉得苓桂辈的组方结构与变通很灵活，下面讲一下其组方结构与变通。

苓桂辈以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味就三味，以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物。

其配伍很灵活：
一组是茯苓桂枝相配，
另一组是桂枝甘草相伍。

其配伍有升降。由于脏腑病变不一，水邪停蓄部位不同，其药物配伍灵活变通。

一组是茯苓桂枝相配，苓桂剂方名头两味药。

另一组是桂枝甘草相伍，桂枝甘草汤于《伤寒论》64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”先温里阳为主，阳气得复。

第三组，变通组后面详细讲。

茯苓桂枝相配，茯苓在方中作用有四：
一为利水渗湿以消阴翳；
二为养心安神而止悸动；
三为健脾培土而防水泛；
四为甘平入肺，肺为水之上源，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。

桂枝作用有三：
一为通阳化气而渗湿；
二为下气平冲而降逆；
三为入心补中而制水，是方中第二主药。

桂枝在苓桂辈内是这三个作用，但在太阳病篇却有解表作用，关于桂枝，我总结了六点：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，张仲景的《伤寒论》中这六大功能都用到了。

桂枝对气机，简单来说有平冲气、开结气、补中气这三大作用。

苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。

桂枝甘草相伍，炙草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法。

这两组药物为苓桂辈的基础药物，也是治水气的主要药物。

三、苓桂辈方证分析

苓桂辈核心方证——一代祖方证，属鼻祖方证。

苓桂辈演化方证——二代子方证，从《伤寒论》跨越到现代的运用，都是张仲景的代表方。

苓桂辈扩展方证——现代子方证，是我自己在学习《伤寒论》过程中，根据病情特点组方形成的。

1.苓桂辈核心方证——一代祖方证

（1）苓桂术甘汤

变通组以此方为主方，本方主治心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，心悸气短，吐痰涎，脉见沉紧。证属脾阳不运，水饮内停，冲逆于上而致。

其病机在于脾虚，故以白术温阳健脾，利水平冲，和苓、桂、甘为治疗水气、痰饮之主要方剂。在临床很常见，有用经方也有加减。

临床应用
①慢性胃肠炎，②慢性支气管炎，③耳源性晕眩证，④胃下垂等，苓桂术甘汤不单纯治疗某个特发病，可化裁运用于以上病，也是在原文中演化出来的。

验案举例：慢性胃炎

刘某，女，51岁，常胃脘疼痛，心下的位置疼痛，胀满，嗳气，口干不欲饮，饮多胃脘胀，纳少。

西医诊断：慢性胃炎。西医予胃炎处理，中医予疏肝理气、健脾和胃，不见效。前面予疏肝理气、健脾和胃法无效，此患者虽胀满，每胃脘疼痛时，自觉有气向上顶致胸闷、嗳气，饮水停胃中，腿稍稍水肿，小便短少，面色晦暗无华，两目周圈呈黧黑状，属水色；苔薄白厚腻，舌面水滑，属水舌；脉沉弦有力，四诊合参，属水气病。所以运用疏肝理气的方法不如苓桂术甘汤之健脾温阳和胃来得对症。

水气不化、内停，以“温阳健脾、平冲和胃”为法，取苓桂术甘汤化裁，药用茯苓、桂枝、白术、炙甘草加薏苡仁、党参、砂仁，嘱患者服药后复诊。复诊时，患者诉服药后冲逆气减少，下肢浮肿减轻，续用前方进行化裁，面色转嫩，眼圈黧黑消失，症状消失，随访半年未见复发。

（2）苓桂甘枣汤

由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成。主治脐下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心阳虚弱，震摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，阳虚而不能制阴，处在欲发而未作之时。

其病理关键在于心阳虚，肾水欲动。治法当温阳利水平冲。方中大枣，补脾益气，重用茯苓，用至半斤，利水宁心，培土制水，茯苓与大枣相配，既补益心阳，温化肾水，又补土补水，又能平冲降逆，而使心阳复，水气化，悸动得止，而奔豚痊愈。本方煎药法用甘澜水，取其轻扬化饮，莫助水邪。

临床应用
①叶氏用于治“心悸形凛不时遗泄”。②本方亦可用于奔豚已发，症见气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作憋闷欲死，气还则诸症减轻而冲逆止，以平冲逆为法。脐下悸，这个症状虽不好理解，但在临床上可见到。③近代用此方治疗心源性或肾性水肿，属阳虚证者。

验案举例：脐下悸

患者，男，34岁，自觉脐下跳动2月余，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不适，胃冷喜按，口不渴，体形消瘦，面色暗黄，舌苔薄白微腻水滑苔（水滑苔者多水邪），脉沉弦略细。西医诊断为“神经官能症”，治疗不见效。

辨证为“心阳不足，水邪上淫”，以温通心阳、化气行水为法，茯苓30g，桂枝15g，加甘草、大枣、生姜，生姜可温阳化饮。服药3剂，症状减轻，又自续服原方1周，无脐下跳动，上冲感。

（3）苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）

茯苓甘草汤既治水悸又治水厥，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。又称茯苓甘草汤。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之状，或伴有水吐，口不渴，甚则手足厥逆。

本证在于胃阳不足、水邪停蓄。治以温胃化饮，通阳行水。方中加生姜温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。叶桂以此方治“胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻”。苓桂辈的灵活变通主要在化裁，《伤寒论》中，化裁的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

临床应用
①本方治疗心、肾疾病而见水肿者，此乃治疗水气内停，不烦不渴，而见心悸肢厥的良方。配伍简单，临床上我常将其用于治疗心源性或肾源性水肿。②慢性胃炎，胃阳损伤，水停中焦，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。

验案举例：心源性水肿

患者，女，50岁，平素风湿性心脏病20余年，加重出现心衰，西医诊断：心源性水肿。患者长期服用西药，近1月病情加重，心率加快，胸闷气短，手足厥冷，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，均是水气病的症状；面色虚浮（心脏病人常见虚浮象，水气病水色溢于面），同时患者常常有头晕、腹胀，为水饮停聚；脉沉滑而数，舌苔薄白，舌边有齿痕。

因心阳虚弱、水饮内停而导致的水肿，治法以温阳利水，方以苓桂姜甘汤，与茯苓甘草汤原文相辅。处方以苓桂姜甘汤加泽泻、党参等。这已有五苓散的方义在内。患者服药7剂后自诉浮肿、心跳快减轻。后续以此为法，续服药1月，浮肿、心慌等症状消失。

在患者已有西医诊断的情况下，医生常常被混淆，但中医理法方药要四诊合参，必须用中医的理论来指导，立法、处方。心源性水肿病因多，但必须符合心阳不足而致水饮泛滥才可使用苓桂辈，其他得纠其病因再予处方。苓桂姜甘汤才四味药，经方的特点就是配伍精当。

（4）苓桂五味甘草汤

由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成，见《金匮要略》痰饮病篇。用于支饮服小青龙汤后，出现气从少腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面翕热如醉状，或见头眩如冒，小便难等。由于素日下焦阳虚，支饮上盛。

下虚上盛，若单用小青龙汤温散，易于发越虚阳，引发肾气不摄，气不归原，故治当温阳敛气而平冲，方用五味子收敛冲气，潜虚阳于下。此属下焦不纳，水饮上泛之证。所以在治疗患者时，应多思考。张仲景处处辨证论治，处方极其精当。

临床应用
后世温病学家叶桂用此方最为精当，归纳有四：①治嗽逆冲气不得卧；②治久嗽，形寒身痛，脉浮弦；③治嗽逆，冲气不纳而形浮；④治哮逆不得卧，脉弦；⑤治年高饮逆，冲气咳嗽。温病学家用《伤寒论》方有其自己的发挥，近代用于治疗慢性气管炎咳喘等病。

验案举例：咳喘症

患者，男，55岁，慢性支气管炎多年，每年春秋发作，长期服用中西药。今年患者前来求诊，愈断其病根，患者诉有气上顶至咽喉处，憋闷咳嗽，咳嗽痰多，痰白稀薄，面色晦暗，舌暗红苔薄白，脉沉弦有力。

辨为病久伤津耗气，肾不固司，治以温阳化气，平冲敛肺，方以茯苓、桂枝、五味子、甘草、川贝、桔梗。患者看方药较少，面有难色，说我的方子与别人的路子不同，我告诉他，咳喘病日久，依照我的判断，就该用这个方子。

建议他吃一段时间试试。并告诉他方子不在于药味多，不在药包多大。服6剂药后，咳嗽减轻，口干口渴减轻，续服1月，随访10年病未再发。所以张仲景的方药辨证准确则效果明显。

2.苓桂辈演化方证——二代子方证

（1）苓桂干姜汤

由茯苓、桂枝、干姜、甘草组成，本方出自《未刻本叶氏医案》。主治“利止咳发，气逆火升，中脘尚痛，阴亏于下，气阻于中，先和其中，续摄其阴，是其治也。”

此病起于下，气阻于中，逆而作咳，故先温阳而和其中，以干姜配甘草乃理中汤之半，温中散寒之意，续后再调其阴。治疗咳喘不一定要用止咳药、肺药，肺与其他脏相关，“五脏皆令人咳”。

临床应用
①慢性气管炎，②慢性肠炎、结肠炎，③慢性胃炎，证须属里寒为重者。

验案举例：慢性结肠炎

患者，男，51岁，慢性结肠炎10余年，时轻时重，大便溏稀，4～5次/天，甚则10余次，近来加重，水样便，10余次/天，夜间1～2次，腹疼，喜按喜暖，手足清冷，形体消瘦；面色暗黄无华，精神疲惫，舌淡苔薄白，脉沉紧无力。

辨证属寒湿留滞，脾失健运而致腹泻，方选苓桂干姜汤加减，以茯苓、桂枝、干姜、甘草加党参、白术、猪苓、泽泻、山药。服药6剂，腹泻减半，治疗1月后无腹泻，随访一年无再发。

（2）苓桂杏甘汤

由茯苓、桂枝、杏仁、甘草组成。证治：水气上冲，肺气不降，治节不行，水道不通。症见咳喘气逆，面目浮肿，小便不利，脉弦，舌苔水滑。

本证病理关键在于水邪犯肺，肃降失司。方中用杏仁下气平喘，协苓、桂、甘草，温肺行水。

临床应用
此方多用于治疗慢性气管炎、咳喘证等。

验案举例：慢性气管炎

患者，女，45岁，慢性气管炎4～5年，每入冬发作，近来加重，咳嗽、咯痰，胸闷，晨起较重，面色虚浮，目下色暗，大便溏，舌淡苔薄白水滑，脉弦细。

辨证为水邪内伏，肺失于肃降所致咳嗽，治疗以温阳化饮，止咳化痰为法，方以苓桂杏甘汤加减，茯苓、白术、桂枝、甘草、杏仁、薏苡仁、川贝，服药7剂咳嗽减轻，服药1月后症状消失，随访3年未复发。

（3）苓桂姜萸汤

由吴萸、桂枝、茯苓、泡淡生干姜组成，出自《未刻本叶氏医案》，泡淡生干姜为干姜以水泡。证治：“阴寒下着，腹痛形寒”。

本方实为苓桂辈与吴茱萸汤化裁而成，适用于阴寒为病，浊气上逆之证，此为合方应用，为苓桂辈另辟一径。叶天士在应用上以合方形式。

临床应用
脘腹寒痛、干呕上逆、吐涎沫。

验案举例：阴寒呕吐

患者，女，45岁，慢性胃炎，常因饮食不慎呕吐，近来晨起恶心呕吐夹清水黏液，无味，嗳气，胃脘疼痛，胃胀，畏寒喜暖，厥阴篇378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

叶天士将此条文发挥运用。予苓桂姜萸汤加半夏白术，服药3剂后症状减轻，于前方加减后续服1月后症状消失。

（4）苓桂杏苡汤

由茯苓、桂枝、杏仁、苡仁、生姜（或用老生姜）、甘草组成，见《未刻本叶氏医案》。证治“饮阻阳郁，形凛背痛”及“饮邪作咳”。

此乃水饮停阻，阳虚不宣，饮邪逆肺而咳。方中杏仁下气利肺，薏苡仁健脾培土，利水渗湿，入肺消痈，协同苓桂，温阳利水，而治水气病。

临床应用
用于慢性支气管炎，咳喘证饮邪为重者。

验案举例：水饮咳

患者，女，50岁，慢性气管炎急性发作2月，咳嗽，痰稀白痰，夜间为主，服药后未见好转，面色暗黄，舌淡舌尖红，脉弦滑。在这个患者治疗上我也吃了亏，用咳嗽的常法，服药4剂患者不见好转，复诊时说大夫我一点都没好，细问病情下，既往医生予止嗽散等，我重新认真思考后，予苓桂杏苡汤后咳嗽减轻，复诊服药后数年未复发。

3.苓桂辈扩展方证——现代子方证

（1）苓桂杏苡桔贝汤

由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁、甘草、生姜、桔梗、贝母组成。功在增强止咳化痰、利咽之效。

适用于急慢性气管炎，症见咳嗽或兼喘，痰多色白，属脾虚痰饮为盛者。若脾虚为重者可加白术。

验案举例：久咳

患者，女，36岁，咳嗽20余年，服药多，中西药都有，咳嗽不见好转，幼小出现咳嗽，西医诊断为慢性气管炎，我认真了解情况后，辨证为水气病所致咳嗽，予苓桂杏苡桔贝汤加减，服药7剂症状减轻，后加白芍治疗数月，随访未见复发。

（2）苓桂二陈汤

由苓桂术甘汤与二陈汤合方组成。功在温化痰湿，健脾和中。

适于慢性气管炎、痰饮病。证见咳嗽，喘满，痰多白稀，属脾虚痰饮湿盛者。

验案举例：痰饮咳嗽

患者咳嗽2年，加重1年，脉弦，水滑苔，面色虚浮，用苓桂剂合二陈汤。

（3）苓桂参芪汤

由苓桂术甘汤加党参、黄芪组成。功在温化痰湿、补益脾肺。适用于老年性慢性支气管炎，肺脾气虚者。

验案举例：慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染

患者，男，70余岁，慢性支气管炎10余年，肺气肿、肺部感染，开始肺部感染用了西药抗感染，而后消除痰饮用苓桂朮甘汤加黄芪、党参。

（4）苓桂理中汤

由苓桂术甘汤加党参、干姜而成。功在健脾补中、温化寒湿。适用于慢性腹泻、结肠炎等，属脾虚寒湿留滞者。

验案举例：慢性腹泻

患者，女，60余岁，腹泻10余年，用苓桂理中汤1月余，离开北京时症状好转。

（5）苓桂竹茹汤

由苓桂术甘汤加橘皮、竹茹、党参、生姜而成。功在温化水饮、降逆平冲。适用于眩晕证属痰饮内停、气逆不降而致水眩者。

验案举例：耳源性眩晕

患者，女，40余岁，眩晕2月余，天旋地转感，西医诊断：耳源性眩晕。之前用药祛风，现颜面虚浮，脉弦，舌苔滑润，水湿上淫，用苓桂术甘汤加陈皮、竹茹，治疗后症状消失。

总之，苓桂辈治疗水饮停蓄为其特点，但所侵犯脏腑不同，病证不同，临床表现各种各样，用方选药亦有不同。

“饮入于胃”胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；

“脾气散精”脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；

肺失“通调”治节不治，水邪犯肺，宜苓桂杏甘汤，温肺化饮，下气平喘；

肾虚水停，气逆不纳，宜苓桂味甘汤，温肾化饮，平冲摄敛；

心阳虚衰，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。

由此可见，苓桂辈方证演化，对水气病的辨证论治，以《内经》为其源，后世医家为其流，溯其源则如其流，学之有所本，用之有所据，思过半矣。谢谢大家！

中西医融合观

     《伤寒论现代解读》概论

        （四）《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱的治疗
《伤寒论》中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之处。这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下：
1.《伤寒论》相关条文
     65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
     67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。
     82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。
     160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
2.中医病机
      64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身为振振摇，是与身瞤动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。
      综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后…久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。…两足必先痿废”。
      由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述…久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病变与某些水电解质紊乱的病因，病理机制是相通的。
3.病理生理机制
      发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，低血钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起脐下悸的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。
     苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa~10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115~120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
      真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的病人“吐、下后更发汗”，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身瞤动”、“心下悸”或站立不稳“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克（亡阳）的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦，脉甚微，眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力，随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，这和160条所述“久而成痿”，喻嘉言补充的“两足必先痿废”完全一致。
      综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量低血钠，低血钾的离子紊乱为主；苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还不到严重休克的程度。
4.药物药理作用
      （1）茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种物质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。
      （2）苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg;15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。
     （3）真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有调节胃肠功能作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善休克状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：①改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有"有害"水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；②增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；③调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。所以真武汤可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（即不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。

     补充：茯苓对健康人利尿作用不明显，但对肾性和心性水肿病人利尿作用显著。关于茯苓利尿机理，与其所含钾盐无关。近年研究发现，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，可与大鼠肾小管细胞浆膜的醛固酮受体结合，在体内可拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+／K+比值，产生利尿作用。

中西医融合观

       苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治
（2）水液代谢的相关脏腑   心主火为阳脏，温水而制水。
因此在实用价值上来说，《伤寒论》的学术定位应该定位在它是一部辨证论治疑难杂病的著作。这样才恰如其分地把《伤寒论》的学术价值给了一个公正的评价。
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1    《伤寒论》的定位，还是以外感热病为恰当。
2    水液代谢是脾肺肾为主，与中医的心关系不大。西医的循环系统的功能大致与中医的脾主运化中的运输水湿、精微相重合。

详细论证，请看《中西医融合观续》以及《伤寒论现代解读》概论  四温阳化水法……

南京陈斌

因此在实用价值上来说，《伤寒论》的学术定位应该定位在它是一部辨证论治疑难杂病的著作。这样才恰如其分地把《伤寒论》的学术价值给了一个公正的评价。

一一伤寒论六经辨证体系中的方，不仅可用于伤寒病，也可用于内伤杂病，及部分温热病。

但伤寒论六经体系主要概括与反映的是狭义伤寒热病(系统感染性一类疾病)的发展演变规律，及诊治规律。内伤杂病有内伤杂病的发展演变及诊治规律(五脏生克乘侮及脏腑表里)，温病有温病的发展演变及诊治规律(卫气营血或三焦辨证体系)。彼此各有各的适应范围。