《伤寒论.申景旺评》293-296条

中医小陈

    少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，至一作足。灸少阴七壮。[292]
    评注：这条“吐利，手足不逆冷，反发热者”；明显是一个太阴病，与少阴病无关！
    少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。[293]
    评注：“少阴病，八九日，一身手足尽热者”；明显就是个少阳病；而“以热在膀胱，必便血也”；是因为邪热伤人津液，导致小便时热淋甚或疼痛了，所以古人就误认为热膀胱了；其中便血，应该是小便。
    少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。[294]
    评注：这条“少阴病，但厥无汗”，是正常现象；根据“而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者”；应该是一个少阳病引起的阳闭证。因为少阴病，若误用麻黄汤发汗，一般不会发生出血现象，而是出现漏汗甚至四逆问题。
    少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。[295]
    评注：这条“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者”；是少阴太阴合病了；这是因为下利，导致病人有效循环的血容量减少所致。对于经方家来说，并非就是不治之症；但是，对医经家来说比较困难，所以就认为是不治了！
    少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。[296]
    评注：这条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者”；是三阴合病了，可用吴茱萸汤进行治疗；后面就有类似的条文。

中西医融合观

以下293条、294条为少阴病动血变证。
293   少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
【解读】
本条“一身手足尽热”为辨证要点，一则与阴盛格阳证鉴别，阴盛格阳证其身热但不恶寒，必与手足厥冷同见；本证一身手足尽热包括手足在内。二则作为热在膀胱的标志，因膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热。热涉膀胱血分，故可发生“便血”的变证。少阴病热在膀胱与太阳病热结膀胱不同，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利”等表现，在本证中没有出现。热结膀胱，热在膀胱之内；热在膀胱，热涉膀胱血分，热在膀胱之外的血分。膀胱有血分、胃肠有血分、口鼻也有血分。热入血分，逼血妄行，引起出血，与弥漫性血管内凝血是一个证态。
294   少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
【词解】
下厥上竭：指阳气厥逆于下，阴血衰竭于上。
【解读】
少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，严重的营养不良可以引起全血性贫血，低血压，血管脆性增加等，这时使用可使血管扩张的发汗剂，会促使凝血机制障碍、血管渗透性增加，引起出血。一旦发生弥漫性血管内凝血，在古代是很难治愈的。现代，慢性营养不良已经很少见，而由于多器官功能障碍、异常的高代谢引起的全身营养障碍则是治疗的难题。后者则与温病后期阴虚是一个证态，少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，也包括了由于多器官功能障碍、异常的高代谢引起的全身营养障碍、温病后期阴虚证态。慢性消耗性疾病的晚期出现的各脏器系统的功能衰竭不同于多器官功能衰竭综合征，而在中医学中，《伤寒论》少阴病、厥阴病偏重于慢性消耗性疾病恶化、发展引起的病理变化；而温病学则偏重于研究急性感染引起的炎症过程，气分白虎汤证与全身炎症反应综合征是一个证态，多器官功能障碍综合征与营分、血分、阳明病腑实证是一个证态，多器官功能衰竭与营分证、血分证后期内闭外脱证是一个证态。本条“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”是因为严重的营养不良可以引起全血性贫血，血小板降低，凝血机制障碍、血管渗透性增加，使用发汗剂引起的出血，与全身炎症反应综合证-弥漫性血管内凝血、温病血分证态有所不同。
295   少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。
【解读】
手足是循环系统的末梢，手足逆冷说明循环系统功能障碍已经失去代偿能力，不能维持四肢末梢的体温，是休克的前期，中医谓阴阳气不相顺接，在少阴病的基础上发生循环功能衰竭，是非常严重的情况。与288条289条相对照，循环系统是否失去代偿功能是判断疾病严重程度的重要指标。
少阴病恶寒的另外一个原因是营养不良时，患者基础代谢率下降，一般比正常低20%以上，有时降低更超过30~40%，所以有剧烈的畏寒。在这种情况下还有腹泻，手足逆冷的表现，也是非常严重的情况。
296   少阴病，吐、利、烦躁、四逆者，死。
【解读】
四逆与手足逆冷是一个意思，是比295条更严重的情况。四逆不回，躁多于烦，有别于309条吴茱萸汤证。