叶天士《温热论》 申景旺注释

谈笑风生

叶天士的《温热论》

（1）温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。释文：“温邪上受，首先犯肺”，这是叶天士根据温病初期的症状而言；而“温邪从口鼻而入”，则是吴鞠通从温病的传播途径说起。其实，伤寒热病多是从口鼻而入，因外界条件的变化而诱发者很少。温病初起时，可表现为太阳少阳合病、少阳中风、少阳阳明合病或三阳合病。温病在肺卫症状之后，如果没有出现所谓的气分症状，而是出现营血方面的症状；即在太阳少阳合病之后，没有出现少阳阳明合病，而是出现了少阳病的症状；叶天士根据《内经》上的理论：肺属金、心属火、火克金，所以就是“逆传心包”了！“肺主气属卫，心主血属营”；其实在《内经》中，气血是人体的组成部分，营卫则是气血的功能表现；气的功能是卫外，而血的功能就是营运人体所需要的营养物质。“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”；在《伤寒论》中，张仲景辨的是阴阳三部六病与具体的方证；叶天士的营卫气血，既非人体的结构，也非真实的病理层次，其实就是四个症状群；因为叶天士搞错了《内经》中的气血与营卫之间的关系，所以才有了这种不伦不类的说法。实际上，温病学所讨论的范畴就是张仲景三阴三阳六病中的三阳病除去太阳伤寒部分的内容，所以张仲景对三阳病的治疗方法，其实就已经包括了温病！

(2) 盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。释文：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表”；其实在《伤寒论》中，不仅太阳伤寒的症状表现于体表，少阴伤寒的症状也表现于表，只是阴阳性质不同而已！而且还有少阳伤寒、太阴伤寒等。温病初起时，其实与伤寒化热入里的情况很相似，在《伤寒论》中就是太阳少阳合病或少阳中风；因为肺部郁热比较明显，按岐黄术的“肺合皮毛”理论，就将其称为表证了；其实当肺部郁热时，邪热已损伤人体的津液了，所以已不是单纯的表证，而是合并少阳病了！ “在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”；温病初期多为太阳少阳合病或少阳病，因温病学派用药多偏于寒凉、容易伤人胃气，所以只可用辛凉轻剂，这也是临床经验所得！但病重药轻往往不能及时治愈，所以就会发生传变。所谓挟风，其实就是邪热伤人津液了；只要在不伤病人胃气的前提下补充津液、外散邪热即可。所谓挟湿，主要是邪热与水湿郁阻于体表或湿邪郁于胃肠，只要正确发汗甚或兼利水湿即可。所以或透风于热外，纯粹是无稽之谈！而渗湿于热下，也只能作为一种辅助的治疗方法；否则会更加伤人体津液，使病人雪上加霜！

（3）不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。释文：这是承上条。“不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也”；邪热伤人津液则干燥，岐黄之术认为这是风的作用！所以就是两阳相劫，肾水不能上荣了。“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”；这是湿与热郁滞于人的头面部，导致病人头脑不清醒；只要辛凉发汗，即可迎刃而解。“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨”；因为温病讨论的是张仲景的三阳病除去太阳伤寒部分的内容，所以其病自然就有类伤寒了！而“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”，与上条的“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”，明显就是自相矛盾了！


（4）前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。释文：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”；因为辛凉散风、甘淡驱湿都不是恰当的治疗方法，所以常常就会渐入营血。“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，这是邪热进一步损伤到病人血分的津液，所以使人心神不安，夜甚无寐；因为人体津液被伤，导致邪热郁于肌肤不得外散，所以就会出现了隐隐斑点。“即撒去气药”，这里的气药，是指辛凉散风类药，不是现在所谓的补气药。“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属”；所谓从风热陷入者，就是热伤人体津液了，犀角尚可清热解痉，但竹叶利尿，更伤人体津液！温病学派在治疗邪热伤人津液所致的小便不利时，不是补充津液、外透邪热，而是清热利尿，这是《素问》从自然界观察得来的物理的对抗性疗法！“如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”；温病初期湿热多郁滞于体表，只要正确发汗即可；如果湿热郁于里，则多为少阳阳明合病了，应外散邪热、内利水湿甚或泻下，随证治之即可。将犀角、花露之品，参入凉血清热方中，治疗的方法就是错误的！“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入”，这是邪热伤人津液更加严重了，应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热、兼通大便。因为症状是人体与疾病斗争的表现，所以“老年或平素有寒者”，一般都不会出现上述症状；而“以人中黄代之，急急透斑为要”；这明显是前言不搭后语！

（5）若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。释文：这也是承上条，“若斑出热不解者，胃津亡也”；“其人肾水素亏，虽未及下焦”；与“务在先安未受邪之地”。这都是思辨医学的产物！人是一个有机的整体，当邪热伤人津液时，首当其冲的是人体的组织液，然后是胃肠中的水液；如果出现神昏谵语，说明血液中的水分也受影响了。若斑出热不解者，明显是将因果关系搞错了！其实是因为邪热损伤了人体津液，导致斑块出现了，并非出斑是解热的途径。而“甘寒”与“甘寒之中加入咸寒”的治疗方法，只有在大的治疗方案正确的前提下，才能起应有作用。从以上几条可以看出：叶天士治病温病不是用经验方、方证对应进行治疗，而是用《素问》中从自然界观察得来的物理的对抗性的治疗原则，纠缠于药证，这明显就是“只见树木不见森林”，与现代医学的对抗性疗法非常相近！

（6）若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，噪扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。释文：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”；这种说法虽然欠妥，但治疗原则是正确的！战汗，实际上是一种异常的发汗方法，预后对病人身体并不好；其实，只要发汗时适当补充津液，就完全可以避免战汗现象！“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，噪扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知”；这是叶天士的临床经验。战汗的主要原因是：只知辛凉发汗，不知补充汗源，即津液；虽或知道补充津液，但用药偏于苦寒，所以导致病人出现了虚弱甚或虚脱现象；但叶天士却主张：一战不解，停一二日再次战汗，这明显就是错误的治疗方法！

（7）再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。释文：“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，其实，中医的三焦既包含气分也包括血分，这明显是叶天士误于《内经》的脏腑学说，将人体的结构生理搞错了！“亦如伤寒中少阳病也”；实际上，这就是张仲景所谓的少阳病。而“彼则和解表里之半”，这应该是针对小柴胡汤而言；但将小柴胡汤定性为和解剂，其实是一个千年之误！而“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”；这是针对少阳太阴合病而言，应该外散邪热、内利水湿，可用小柴胡汤合太阴病方或加杏、朴、苓等类，随证加减治疗；用战汗的方法进行治疗，明显也是错误的！

（8） 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。释文：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”；大凡，就是大概的意思；说明叶天士搞得也不十分清楚！而卫气营血，如果按病位讲：在表为肺卫，在里除了血分就是气分了，那么营分在何处呢？根据“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”；应是邪热从伤及到病人血分的津液开始，直到出现瘀血这个阶段，即是热入营分了。“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，”当热入营分时，应在不伤病人胃气的前提下补充津液、外透邪热；如果出现了瘀血的症状，再加凉血散血药治疗即可。 “入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”；而不外透邪热，明显也是不恰当的治疗方法，应该应在不伤病人胃气的前提下补充津液、外透邪热，再加凉血散血药治疗。

（9）且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同矣。释文：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也”；吴越地区湿气较重，其人面色白者，一般都是阳虚之人；其实治疗外感病时，多为少阳太阴合病甚或少阴病，都应随证治之。“法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微”；这明显就是治疗方法不当所致！“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者”；面色苍者，一般身体都比较壮实；外感热病时多为少阳阳明合病，应在不伤病人胃气的前提下补津液、透邪热，甚或通大便。而“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”；这也明显是治疗方法不当所致。过用寒凉抑制了病人的抗病机能，症状虽然暂时消失了，但当人体的机能恢复时，症状又会重新出现，因此就有了“恐炉烟虽熄、灰中有火”的歪理邪说！ “又有酒客里湿素盛”，酒客一般初期多湿热、中期多变为燥热，最后将发展为虚寒性体质；“外邪入里，里湿为合”，这并非只有酒客如此。“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”；事实上，阳旺之躯胃湿者并不多；在外感温病时，常出现少阳阳明合病。而阴盛之体，脾湿者最多；在外感温病时，常发生少阳太阴病合病甚或少阴病。“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”；实际上，热病重在外散邪热的基础上适当的补充津液，根本就无所谓通阳；所谓通阳，应该是过用寒凉造成的！“然较之杂证，则有不同矣”；这完全是一派胡言！事实正如柯润伯所言：外感内伤，治无二理；有是证用是方即可！ 另外，《内经》所谓的“三因制宜”，其实“因人制宜”就已经包括了“因时制宜”、“因地制宜”；因为症状就是人体内因与外因相互作用的表现，只要随证治之即可，无所谓身处何时、何地！

（10）再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣.释文：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”；按叶天士的说法，人体之表属肺卫，人体内部除了血分就是气分，所以阳明胃与肠就属于气分了；而“不可以气血之分，就不可下也”，明显就是自相矛盾了！“但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻；伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。伤寒邪热在里，其实是在少阳即血分，应在不伤病人胃气的前提下补充津液、外散邪热；只有当大便时，才可以用下法治疗！所谓下之宜猛，是指承气汤而言；其实，再用承气汤前就应用小柴胡加芒硝汤或大柴胡汤治疗或加减治疗了；而下之大便溏，不是邪已尽，而是过用寒凉所致。因湿邪内搏形成的湿温病是少阳阳明合病，应该外透邪热、内利水湿；单纯用泻下法治疗，虽然对湿有益，但对邪热的治疗作用不大。这个“下之宜轻”，与前面用“辛凉轻剂”，都是因为用《素问》中物理的对抗性疗法，所以只能用轻剂；如果使用重剂，不但于病无益，还会重伤病人身体！

（11）再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。释文：这条是讲温病胃部疼痛与痞胀问题。“再人之体，脘在腹上，其地位处于中”；是正确的。但“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也”；也并非尽然！“必验之于舌：舌苔或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”；这多是少阳阳明合病了，单纯用小陷胸汤或泻心汤，没有外透邪热的作用，都并非正确！“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”；这多是少阳太阴合病了，也应合太阴病方加减治疗；“其中有外邪未解，里先结者”，应根据具体症状用表里双解剂治疗；而“或邪郁未伸”，意义不明确！“或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”；这明显就是少阳太阴合并病了，应根据具体症状，合太阴病方或杏、蔻、橘、桔等加减治疗。

（12）再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。释文：“再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法”；这是血分邪热熏蒸胃肠水液所致。若光滑者，说明邪热较小，并非什么无形湿热中有虚象！“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一”；应该是少阳病并阳明（或太阴病）了，致于有无表证，不能凭空推测，应根据具体症状而定！而亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等”；这些都是少阳阳明合病了，单纯泻下而不外透邪热，都不是恰当的治疗方法；完全可用大柴胡汤或小柴胡汤合承气汤加减治疗。“若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之”；这些症状应是少阳并太阴病了，可用小柴胡汤合太阴病方加减治疗。                                    

  （13）再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表，若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。释文：“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”，这不是热未伤津而是伤津不重，多是少阳并太阴病了，应用小柴胡汤合太阴病方加减治疗。“若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”；这是邪热伤人津液较重了，只用甘寒轻剂补津液，对邪热作用不大！应用小柴胡汤加生地或麦冬、五味子等加减治疗。

（14）再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。释文：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也”；其实，伤寒热病的邪热始终都源于血分，所以根本就无所谓传营问题；只是邪热已伤及病人血分的津液，所以舌色变绛了，可用小柴胡汤合麦门冬汤加减治疗。而“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”；这里绛色是舌质，而黄白色是指舌苔，仍可用小柴胡汤加减治疗。而“纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”；这里的“包络受病”是岐黄言论，其实是邪热已伤及病人血分的津液了，仍可用小柴胡汤合麦门冬汤加减证。“延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”；所谓的痰闭，只是个表面现象；实际上是因为失治，导致邪热伤人津液更加严重了，人体不能将邪热驱于体表，所以就有了“外热一陷”的说法，这时很容易出现昏厥为痉的现象。用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，其实都是治标之法，预后对病人有害无益！应及早用小柴胡汤合麦门冬汤治疗，如果有血瘀就合犀角地黄汤加减治疗即可。

（15） 再色绛而舌中心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋腻难散。至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也。释文：“再色绛而舌中心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入”；色绛而舌中心干者，并非是心胃火燔，而是邪热已开始劫烁到病人血分的津液了。“若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋腻难散”；若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，邪热尚未伤及血分的津液，此为少阳阳明并病了，可用凉膈散加减治疗，也可用小柴胡汤合白虎汤加减治疗。“至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也”；至舌绛望之若干，其实是邪热已伤及了人体血分的津液了，此时容易发生神昏谵语，并非是什么湿热熏蒸、浊痰蒙蔽心包；应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热或加凉血散血药治疗。

（16）再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔，瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂发狂之证。若紫而肿大者，乃酒毒冲心。若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治。释文：“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等，不尔，瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂发狂之证”；叶天士的热传营血是一个伪命题，只是随着邪热伤人津液的程度不同，表现得部位与症状不同罢了；舌色必紫而暗，扪之湿，这是邪热已重伤病人血分的津液了，出现了瘀血症状，此时若脑供血不足就会出现如狂、发狂症状；并非都是素有瘀伤宿血在胸膈中，瘀血与热为伍所致；应在不是病人胃气的前提下大补津液、外透邪热、凉血散血，可用小柴胡汤合犀角地黄汤加减治疗。“若紫而肿大者，乃酒毒冲心。若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治”；舌紫而肿大者是邪热较盛，并非全是什么酒毒冲心；而紫而干晦者，是邪热伤人津液已非常严重了；所谓肾肝色泛，也是岐黄言论！都应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热、凉血散血，也可用小柴胡汤合犀角地黄汤加减治疗。

（17）舌色绛而上有黏腻似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之。舌绛欲伸出口。而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也。舌绛而光亮，胃阴亡也，急用干凉濡润之品。若舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。舌绛而有碎点白黄者，当生疳也，大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。释文：“舌色绛而上有黏腻似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之”；舌色绛说明邪热伤人津液严重了，而舌上有黏腻似苔非苔者，并非中挟秽浊之气，而是邪热熏蒸胃肠水湿殆尽。“舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也”所谓痰阻舌根，明显就是谬论！所谓的内风，就是邪热伤人津液严重了。“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”；这也是邪热伤人津液严重了，单纯用甘凉濡润之品，不仅起不到应有的疗效，而且还伤人胃气，应当在甘凉濡润之品中加温胃药，以达阳中求阴之效。“若舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要”；也是邪热伤人津液严重了，应在不是病人胃气的前提下大补津液、外透邪热或加凉血散血，用小柴胡汤合麦门冬汤甚或犀角地黄汤加减治疗。“舌绛而有碎点白黄者，当生疳也，大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁”；这是邪热之势较盛，并非什么热毒乘心，可用小柴胡汤加黄连、金汁治疗。“其有虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也”；这其实就是个少阳病的重证，不可单纯甘寒补津，应在不是病人胃气的前提下大补津液、外透邪热甚或凉血散血，也可用小柴胡汤合麦门冬汤甚或犀角地黄汤加减治疗。

（18）其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当于清胃方中，加入清心之品，否则延及于尖，为津干火盛也。舌尖绛独干，此心火上炎，用导赤散泻其腑。释文：“其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当于清胃方中，加入清心之品，否则延及于尖，为津干火盛也”；这是邪热已伤及到病人血分津液了，并非什么胃热心营受灼，可用小柴胡汤合麦门冬汤加减治疗。而“舌尖绛独干，此心火上炎，用导赤散泻其腑”；是邪热刚开始伤及到病人血分的津液了，应随证治之，用导赤散清热利尿泻其腑，这是一种物理的对抗性的疗法。

（19）再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润也。初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此内匮矣，不可救药。释文：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意”；这是邪热较盛、胃液殆尽，应在不伤病人胃气的前提下，用小柴胡汤合滋阴药加减治疗。“舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之”；舌白而薄，应该是说舌苔薄白；这是人的正常舌苔，认为是外感风寒，明显证据不足！ “若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也”；这是邪热较盛，应该是胃中津伤了，并非肺中津伤了。“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润也”；这是邪热郁于血分，熏蒸胃中津液，并非湿遏热伏了；应在不伤病人胃气的前提下外透邪热、甚或凉血散血；用泄湿透热法治疗，并非恰当。“初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药”；这是邪热较盛或人体津血虚弱所致。“若神已昏，此内匮矣，不可救药”；这是邪热重伤了血分的津液，导致病人脑供血不足所致，应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热。

(20)又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。释文：舌上生芒刺者，这是邪热郁于血分所致；应根据具体症状，选择对应的处方辛凉散热、清热凉血进行治疗。“用青布拭冷薄荷水揩之”，只是个治标法；而“旋即生者”,说明邪热较盛。

(21)舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也。或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否？不可以有血便为枯证，仍从湿治可也。再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口也。用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。释文：“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”；其实与脾湿没有关系。这有两种可能：一是三阳合病，表气不通，外散邪热即可；一是少阳阳明合病，湿热郁滞于胃肠之中，可外散邪热、内下积滞。“或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否？不可以有血便为枯证，仍从湿治可也”；这是湿热郁于体表，病人搔挖出现了伤痕血迹，只要正确发汗即可；单从湿治疗，明显不当。“再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口也”；这也是少阳阳明合病了，应辛凉散热、滋阴凉血；单“用大黄磨入当用剂内”，如果大便硬或不爽时亦可加入方中！

(22)再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。释文：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退”；这是少阳太阴合病了，应该随证治之；非一味省头草可治！“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣”；这是少阳阳明合病了，可用小柴胡汤合小承气汤加减治疗。致于“膜原”说，纯粹是以讹传讹！

(23) 若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病。如口渴烦热，平时胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。此何故？外露而里无也。释文：这条内容有些混乱。应该是：舌无苔而有如烟煤隐隐者，如果口渴烦热，平时胃干舌燥，宜甘寒益胃；其实这就是少阳阳明合病了，可用小柴胡汤合麦门冬汤加减治疗。如果不渴肢寒，舌润者，宜甘温扶中；这应该是少阴病，应该随证治之。而“此何故？外露而里无也”，明显是胡说八道！而且单纯的“甘寒益胃”与“甘温扶中”，都是《内经》中的物理的对抗性治疗原则，不符合人体自然的祛病
(24) 若舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之。若见短缩，此肾气竭也，为难治。欲救之，加人参、五味子勉希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚倍者，土燥水竭，急以咸苦下之。释文：“若舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之”；黑滑舌者，也许是阴证；也许是少阳太阴合病了，都应结合其它症状定夺，不可臆测！“若见短缩，此肾气竭也，为难治。欲救之，加人参、五味子勉希万一”；这是邪热伤人津液严重了，多为少阳阳明合病，并非什么肾气竭也！而“舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北”；是因为邪热伤人津液严重了，泻南补北是拆东墙补西墙，应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热，可用小柴胡汤或白虎汤合麦门冬汤加减治疗。“若燥而中心厚倍者，土燥水竭，急以咸苦下之”；这是因为邪热伤人胃肠津液较重了，可用小柴胡汤合麦门冬汤加减治疗。

25) 舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。释文：这条“舌淡红无色者，或干而色不荣者”；表达明显有问题。而“当是胃津伤而气无化液也，用炙甘草汤，不可用寒凉药”；其实，炙甘草汤已经偏于寒凉了！

(26)若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传陷而入，为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要小心。释文：“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者”，是邪热较重，在短时间内熏蒸胃肠水液所致；但从“滑”来看，伤津并非特别严重。“温疫病初入膜原，未归胃府”，其实是热入血分了，这就是个少阳病，对胃肠的水液损伤的不太严重而已；致于“温疫病“，后人虽然言之凿凿，其实临床还是根据症状治疗。而“急急透解，莫待传陷而入，为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要小心”；虽然说法不太正确，但因为邪热较重、传变较快，确实比较凶险！叶天士的《温热论》共37条，仅辨舌苔与舌质就有16条之多；虽然对后世影响较大，但是没有与症状联系起来，这是其不足之处！也无形中夸大舌诊的价值了。

(27) 凡斑疹初见，须用纸捻照见胸背两胁。点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹，又宜见而不宜多见。按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。释文：这条是定义斑与疹。致于“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂”，其实因为邪热的盛衰与损伤人体津液的程度不同而表现不同而已。“然亦必看外证所合，方可断之”，这才是正确的！

(28)然春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨。如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之。释文：“然春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨”；春夏之时，因为天气温暖，人体需要散发多余的热量；但在空气潮湿时，某些人可能就会受到影响而使热郁于肌肤而发疹子。“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑”；这是人体气血不足时出现的虚斑，也可以说就是阴斑；“或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷”，这也是因人体气血不足或下利，不能将自身代谢的热量散发出去，郁于肌肤而出现了斑。而“此阴盛格阳于上而见”，虽然这是岐黄理论，但“当温之”的治疗思想，还是正确的！

(29) 若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也。黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者。若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意；如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。    释文：这条也是岐黄理论，特点是：“称述多而切事少”，只能混淆视听！其实，斑就是因为邪热伤人津液较重，导致外周津血流动不畅郁于肌肤所致，只要在不伤病人胃气的前提下外散邪热、活血散斑即可；而疹则是湿热郁滞于肌肤，应在不伤病人胃气的前提下外散邪热、透疹。致于斑疹的颜色、大小与分布情况，则因邪热的盛衰及伤人津血的程度不同而表现各异，只要随证适当补充津液即可。

（30）再有一种白焙，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪，或白如枯骨者多凶，为气液竭也。释文：白焙也是湿热郁阻于体表所致，应外散湿热；而“白如枯骨者”，是因为邪热伤人津液严重了，应在不伤病人胃气的前提下大补津液、外散邪热。

(31) 再温热之病，看舌之后亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津必耗肾液，且二经之血皆走其地，病深动血，结瓣于上。阳血者色必紫，紫如干漆；阴血者色必黄，黄如酱瓣。阳血若见，安胃为主；阴血若见，救肾为要。然豆瓣色者多险，若证还不逆者尚可治，否则难治矣。何以故耶？盖阴下竭阳上厥也。

(32) 齿若光燥如石者，胃热甚也。若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要。若如枯骨色者，肾液枯也，为难治。若上半截润，水不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为妥。释文：这两条也是因为邪热伤人津液的程度不同，齿与龈的表现也会不同而已，临证应该结合其它症状，随证治之。但这些传统中医理论的说法，其实对临床治疗疾病，没有多少实际意义!

(33) 若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病；但咬牙者，胃热气走其路也。若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以内荣，亦咬牙也。何以故耶？虚则喜实也。舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故  也。释文：“若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病”；这是因为邪热伤人津液较重引起了病人肌肉抽搐，即所谓的痉病了，并非就是什么湿热化风。“但咬牙者，胃热气走其路也。若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以内荣，亦咬牙也。何以故耶？虚则喜实也”；这明显就是胡说八道！而“舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故也”；也是邪热伤人津液较重起了病人肌肉痉挛了，可用小柴胡汤合麦门冬汤或调胃承气汤加减治疗；用酸物擦之，用木来泄土，只是治标之法。

(34) 若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血，痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。齿焦无垢者，死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。释文：“若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死”；是邪热伤人津液严重了，此时胃气也比较虚弱，病情较重，应温补津液、外透邪热。“初病齿缝流清血，痛者，胃火冲激也”；是邪热伤人津液，郁于血分所致；如果不是温病，则多与胃肠积滞化热或大便不通有关；“不痛者，龙火内燔也”，所谓的龙火内燔，其实就是人在津血不足时，不能将自身代谢的热量正常发散出去，而是郁于人体上部所致，只要温补津血即可。致于“齿焦无垢者，死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也”；如果不与其它症状合参，其实就是胡说八道！

(35) 再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要看其邪之可解处。用血腻之药不灵，又当省察

(36) 至于产后之法，按方书谓慎用苦寒，恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者，稍从证用之，亦无妨也。不过勿犯下焦，且属虚体，当如虚祛人病邪而治。总之无犯实实虚虚之禁，况产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪势必虚内陷，虚处受邪，为难治也。

(37) 如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详兮，不必多赘。但数动与正伤寒不同，仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁，挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶？阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原是表里上下一齐尽解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用。释文：这三条是论述妇人在罹患温病时，应该考虑的胎前、产后与经水适来适断情况。但症状就是人体与疾病斗争的表现，所以这些问题自然会体现于症状之中，因此只要方证对应，随证治之即可！但是，北宋以后的儒医们开创的思辨医学，诊疗疾病不是方证对应，应用经验方治疗，而是司外揣内，通过思辨推测人体的结构生理、病理病因，进行处方治疗，所以适当考虑一下这些问题，以防止处方用药时出现较大的偏差！

谈笑风生

本文作者为申景旺先生，文中观点并不代表我的观点，欢迎大家讨论。

铁骨铮铮2002

温邪上受首先犯肺，逆传心包。卫之后方言气，气之后方言血。大言治法，在卫汗之可也，到气犹可清气，入营犹可透营转气，入血直须凉血散血。