《方证验案拾零》序

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                      《方証验案拾零》
                                   序   
        门诊时经常有人出示一个方子，问我能不能吃，然后说，某人的病和他(她)的一样，吃好了。  我告诉他(她)，甲吃好了的方子，乙吃了不一定有用，乙要经过医生辨证后再处方，譬如，同是胃病，属寒属热，属实属虚，是肝胃不和还是中虚气滞，必须辨证明确，处方才能对证，治疗才有效果。这就是辨证认治。辨证论治是中医的灵魂，其特点在于因人、因时、因地不同，也就是针对具体病人相应地作出具体的处理。正如蒲辅周老先生告诫他的弟子所说的: “ 要当好一个医生，有一个秘诀，就是‘ 一人一方’ 。方是死的，人是活的，不能概以死方去治活人。"
       处什么方？必须根据辩的证来决定。有时证辨准了，方子用不对，疗效也不会好。因此对于方子的适应证的掌握，临床上亦非常重要。张仲景是方剂辩证论治的鼻祖。他不说某某方子治什么病，而是说某某方子针对什么证，符合这个证就可以用这个方子，否则方不对证，治亦鲜效。这里说的是证候的“证"，即中医的望闻问切所得的信息，而不是症状的“症”，即西医的检查化验等诊断方法所得的信息。这里就存在一个辨证认治和辨病认治的区别。如桂枝汤证、小柴胡汤证等，是说用桂枝汤、小柴胡汤须具备什么样的条件。如小柴胡汤，仲景说主治往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩等证，凡具有上述证状者，均可使用小柴胡汤，而且还说: “但见一证便是，不必悉具。"临床基于仲景的论述，辩证用之，每获良效。
       经方辨证如此，后世所创方剂亦如此。如归脾汤，主要病机为心脾两虚，心虚则怔忡失眠，脾虚则肢困食少，故凡出现心悸纳呆，脉虚诸证者，即可用之。无论西医诊断其为什么病，失眠也好，贫血也好，血小板减少性紫癜也好，甚至慢性胃炎也好，只要符合“归脾汤证"就可使用归脾汤，不必受西医学诊断和理论的约束，也就是不必受制于“病"，必须抓“主证"。主证是什么？主证就是这个方子主治的最主要最关键的证候。印会河老中医著有一本《中医内科学新论》，其中有些方剂，他提出抓主证的概念，即只要符合某几项主证就可使用此方。如麻杏石甘汤，他说:“凡外感热病，咳喘痰鳴而痰不甚多者，基本都使用本方治疗。"又如地黄饮子，他说:“凡遇有四肢不收或有瘖痱证状多见者，率多用此，效果良好。”他如清燥救肺汤，龙胆泻肝汤，真武汤和补阳还五汤等，都列入他的抓主证方中。
        如上所述，中医和西医最明显的不同，就在于中医是辨证处方而西医则是辨病用药。辨证处方是指一种病在其不同的发展阶段出现的不同证状而采用不同的方剂，也就是说，方剂是针对证状而设的，故有同病异治和异病同治之说。辨病用药则是只要病被明确诊断，即可以用治疗该病的药物，有是病则用是药，而所用之药是经过双盲试验的。而中医的方子则是多种药物按一定的理论和规律组成的，针对证而设的方剂是无需进行双盲试验的，它是经过临床无数次的试验证明有效的。我们不能因为中医学没有双盲试验而说它不科学，因为这是两个不同的医学体系。明于斯才能真正的认识中西医结合的意义。
        我国古人在科学不发达的情况下，对于疾病的认识是从证状开始的，并由此创立了的辨证认治的理论，积累了丰富的实践经验。临床上我们经常遇到有些患者有症状而西医诊断不出病来，这时中医就可以显示出它的优点: 对症状进行辨证认治并处以相应的方剂。
        临床上方剂的使用还须根据证状进行加减。方剂的加减是门艺术，它不仅要求医生对原方适应证了如指掌，而且加减的药物还必须精准地切合病情，这需要丰富的临床经验。而根据证情自己组方，更非老手不为也。如叶天士《临证指南医案》，有的案例中的案语和处方，竟成了吴鞠通《温病条辩》中的条文和固定方剂。初涉临床最好先从照搬原方入手，如能掌握一些主要方剂，并能运用自如，则于门诊即可从容应付。
        中医处方还有“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的说法，就是说，一个方子不能胜任的疾病可以多个方子联合使用，叫合方治病。合方是在辨证论治这一中医理论的指导下，根据病情进行的灵活化裁，是一种以“抓主症”之方为主、他方辅之的各司其职的组合。组合成的方子较之单方更能针对复杂病机而扩大治疗范围。
        其实古人早有合方治病的先例，如张仲景创立的柴胡桂枝汤、麻黄桂枝各半汤等，以及后人之四君合四物的八珍汤，白虎合犀角地黄汤、黄连解毒汤的清瘟败毒饮，等等。
        众所周知，今天的气候类型、自然环境、生活状态等都与古代有所差异，细菌、病毒也在不断演变复制，因此，疾病谱也在变化。表现在中医的辨证上，病机多虚实夹杂、寒热错杂。用古方治今病，有的病单方不能应付自如，例如中医治疗恶性肿瘤，有的医生采用大复方治疗，认为只有大部队兵团作战，才能遏制住癌细胞的猖狂攻势。经验证明，在治疗疑难杂症方面，合方更能表现出优势。
        这本小书是我临证时记录的部份医案，不少案例是用合方治疗，这是一种从方证学角度辨证处方用药的尝试。这种尝试也许对于指导临床实践有所助益，尤其对初涉临床的人，故录出以资参考。

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                   补阳还五汤证案七例
        一、概述
        补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》。由黄芪，当归(尾)，赤芍，川芎，红花，桃仁，地龙组成。主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外产生的后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。
        中医认为脑梗等脑血栓形成的疾病属于中风中经络范畴，是风痰入络而瘀血阻滞。如辨证为气虚血瘀证型，可用补阳还五汤治疗。方中大剂量使用黄芪，力专而行走全身，大补元气而起萎废。与少量活血药相伍，使气足血行，则络通瘀消。黄芪可从小量(30克一60克)开始，逐渐加量(100克一120克)。半身不遂以上肢为主者，加桂枝、桑枝以温经通络; 以下肢为主者，加牛膝、杜仲以补益肝肾; 日久效果不显者，加土鳖虫、水蛭以破瘀通络; 语言蹇涩不利者，加石菖蒲、郁金、远志以化痰开窍; 痰多加制半夏、天竺黄以化痰，偏寒加干姜、熟附子以温阳散寒;  脾虚加党参、白术以益气健脾;   有面瘫则加全蝎、蜈蚣、白附子；痉挛加白芍、勾藤。总之，随证加减，灵活用药，药证吻合，效果才明显。但若证属阴虚阳亢而痰瘀阻滞，症见舌红苔黄，脉洪大有力者，本方则不适宜。张锡纯《医学衷中参西录》云:“ 然王氏书中全未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效; 若见脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”
       本方有效后还需服一段时间以巩固疗效，防止复发。王氏谓:“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。”
        二、案例
      【例一】加味治中风后脑血栓形成
        孟某，男，70岁。2013年1月7日初诊。患者一月前中风(脑出血)，在市人民医院抢救脱险，但却遗留半身不遂的证状。现在患者左半身不能动，手足不能自动抬举，需人搬动，下半身发酸; 语言尚清楚，口流涎; 失眠，面色红，纳可，大小便正常。舌淡苔薄，脉浮缓少力。此气虚血瘀，经络阻滞，治当益气化瘀，温经通络。处方:
        生黄芪100g，桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍12g，稀莶草30g，地龙15g，鸡血藤30g，桑枝30g，桑寄生15g，夜交藤30g，三七粉4g(分冲)。五剂。
        1月11日二诊: 其子来配药，说他父亲服第一剂药后，夜里身上出汗，觉非常舒服，第二天左半身手足已能屈伸。五剂服完后，已能拄杖行走。唯觉睡眠不好，心烦。
        原方加酸枣仁20g，十剂。
        1月24日三诊: 其子来抓药，云其父已能弃杖走里把路，并能登楼看人打麻将。現觉腿部抽筋。
        原方加生白芍30g。十剂。
        2月1日四诊: 病人初诊时由他儿子从车里背到我诊室来，这次是他自己拄杖上楼梯，在诊室行走自如，左臂伸举亦自如，唯觉左腿有点麻木酸痛。病人儿子告诉我，其父想快点好，要外出打工挣钱，云云。舌淡苔薄，脉弦缓。血压: 130/80mmHg。  
        原方去酸枣仁加木瓜12g。十剂。
        按:   本案辨证要点是抓住 “ 脉浮缓少力，舌淡苔薄 ” 这二个表明气虚的症状。只要辨证准确，补阳还五汤可放胆使用，而且越早效果越好，不可犹豫而错失治疗的最佳时期。即使有高血压病史，只要辨证不属肝阳上亢者，黄芪用之无碍。现代药理研究证明，黄芪有明显的扩张血管、改善微循环、增加毛细血管抵抗力的作用，大剂量使用可使血压下降。
      【例二】加味治中风后脑梗
        陈某，男，76岁。2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂，经治疗好转。現头昏头晕，全身乏力，行走不便，经常跌倒，家人不让拄杖外出; 听力差，需人靠耳边大声说话才能听见; 大便干结。家人说曾做CT检查是脑梗死(就诊时未带以前病历和CT片)。舌淡苔薄，脉弦缓。气虚脑络瘀阻，经脉不利。处方:
        黄芪100g，桂枝12g，赤芍15g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，水蛭5g，土鳖虫10g，葛根50g，丹参30g，红花7g，甘草6g，全蝎7g，蜈蚣2条，天麻15g。十剂。
        5月7日二诊: 前方服后，诸症大减。身体有力，头脑清爽，自觉如换了一个人，能弃杖在庄前庄后走动，做家务劳动，甚至能帮家人干点田活。病人很高兴，药煎三火，药渣舍不得丢，二剂合并又煎一次。这二天因忙碌太过，觉头时一晃，但很轻。舌红偏淡，脉细缓。
        前方黄芪加至120g。十剂。嘱病人过一度时间再来配药服，病人儿女遵嘱来过三次，每次十剂。言病人药后越来越好，已如正常人一样生活。
        按:    补阳还五汤经实验研究，有扩张脑血管，增加血流量，改善脑部缺氧，抑制和溶解血栓，改善微循环等作用。使用此方加减药物亦很重要。如此案与案一相比，案一多加藤类药，案二多加虫类药，以案一肢体萎软藤类可舒筋，二诊出现抽筋即明显说明这一点，且脑出血刚愈不久，不宜虫类破血太过;案二中风半身不遂已基本痊愈，遗留脑梗死，需虫类药通络化瘀，如水蛭一药就曾被治成专药以治脑梗。
      【例三】合黄芪桂枝五物汤治头晕肢麻(一)
        徐某，男，64岁。2016年6月1日初诊。患者夙有脑梗(CT、MRI做过多次)，服用多种西药，效果不明显。近来感到头昏头晕，项强，肩胛骨疼痛，尤其两下肢麻木难受。舌淡苔白稍腻，脉弦迟。阳虚脉痹，气虚血瘀。处方:
        生黄芪60g，桂枝12g，当归15g，桃仁10g，鸡血藤30g，土鳖虫10g，赤芍15g，川芎10g，红花6g，威灵仙12g，仙灵脾15g，补骨脂15g，怀牛膝15g，菟丝子15g，生姜3片，大枣5枚。五剂。
        6月15日二诊: 前方服后，下肢已不麻木，头晕、项强、肩痛诸症，亦均大有好转。其间农村大忙，一直未闲。要求服药巩固。
        前方加葛根30g，黄芪加至100g。五剂。
        按:    本案除有气虚血瘀之证外，尚有脾肾阳虚、营卫不和、寒凝血痹的证状，故合用黄芪桂枝五物汤加温补肾阳的药物而取效。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草加黄芪组成。有益气温经，和血通脉的作用。可治四肢麻痹，肩背疼痛等风寒阻络的症状。加活血化瘀药物，并重用黄芪就是和补阳还五汤合用了。再加温补肾阳的药物，则药力更大而能使阳振寒消，气盛脉鼓，瘀化血行，难怪此症服五剂即见明显疗效。
      【例四】合黄芪桂枝五物汤治头晕肢麻(二)
        刘某，女，56岁。2020年6月25日初诊。患者头昏头晕，手足麻木，左手尤甚，夜里能麻醒来。项强腰痛，大便时秘结。舌淡苔薄白，脉沉细缓。肾督亏损，气虚血瘀。处方:
        黄芪60g，桃仁10g，红花7g，赤芍15g，甘草6g，桂枝15g，葛根30q，鸡血藤30g，当归15g，党参20g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，淫羊藿10g，补骨脂10g，菟丝子10g，熟地黄15g，干姜10g，大枣10g(个)。七剂。
        7月3日二诊: 药后腿麻稍减，头仍昏，手麻，左手尤甚。
        前方去党参、白术、升麻、柴胡、淫羊藿、补骨脂、莬丝子，葛根加至40g，再加川芎10g，全虫5g，地龙10q，陈皮10g。七剂。
        7月10日三诊:患者儿子来配药，手机中其母留音:“ 药后头已不昏，手也不麻，一夜至天明都未麻，觉能睡安。”要求服药巩固。
        原方七剂。
        按:本案患者初诊时断为颈椎和腰椎病，因其经济困难，未做核磁或CT检查，从益气活血，补益脾肾法治之而乏效。二诊效果明显，关键在于去了补脾肾之药，加了川芎、全虫、地龙这三味活血化瘀药，配伍黄芪等，专事益气活血化瘀，不受中、下焦脾肾药之呆补而使活血药受牵制，不能畅行四肢。
       【例五】合地黄饮子加减治头晕(一)
        王某，男，84岁。2016年3月18日初诊。患者头昏如雾蒙，头晕似悬空，头重脚轻，下肢酸软无力，口干渴，饮水不多，小便频数，大便正常。MRI 查腔隙性脑梗，多发缺血灶，老年性脑萎缩。舌红苔白，脉弦缓。此肝肾精血不足，脑络瘀阻，虚风上扰清空。治当滋阴熄风，益气化瘀。处方:
        熟地黄30g，山萸肉15g，石斛15g，麦冬15g，五味子6g，石菖蒲10g，远志6g，茯苓15g，生黄芪30g，太子参20g，葛根30g，丹参30g，土鳖虫10g，水蛭5g，桃仁10g，红花6g，制首乌30g，白蒺藜15g，天麻10g。十剂。
        5月5日二诊: 患者因晕车厉害不能来，其孙来配药。云其祖父药后诸症大减，要求原方再服五剂。
        按:   本案患者除有气虚血瘀之证外，尚有肝肾精血不足之证。其头重脚轻，下肢酸软无力类似痱症;小便频数，肾虚固摄乏力。故以地黄饮子合益气化瘀药加减，一诊即收显效。方中制首乌合白蒺藜名“定风丹”，是李可老中医的经验方，专治血虚生风引起的疾病。方中重用葛根，以葛根辛甘，能升清阳通督脉以荣脑。据现代药理研究，葛根含黄酮甙，能扩张脑血管，改善脑循环，配丹参活血化瘀，效果更佳。余遇脑梗，椎底动脉供血不足等引起的头昏头晕诸疾，每于辩证方中加用此二味。
      【例六】合地黄饮子加减治头晕(二)
        王某，男，61岁。2013年4月8日初诊。患者头晕，泛泛欲吐，全身乏力，腿软，左手时麻。舌红苔剥微黄，脉右沉滑左小弱。有高血压病，服降压药，BP150/90mmHg。此风阳上亢，夹痰上扰，拟潜阳熄风化痰法。处方:
        天麻10g，姜半夏10g，山萸肉20g，制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，生白芍15g，川芎10g，怀牛膝20g，珍珠母30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。六剂。
        4月18日二诊: 仍然一阵阵头晕，全身发软，两腿尤甚，手麻，心慌。查脑部MRI: 1、陈旧性腔梗及缺血灶; 2、脑萎缩; 3、左侧上颌窦炎。BP: 140/90mmHg。舌红苔薄腻，脉沉弱。此气虚精亏，痰瘀阻络。处方:
        黄芪50g，葛根30g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，红花6g，地龙10g，丹参15g，黄精30g，党参15g，炒白术12g，仙灵脾10g，桑寄生15g，山萸肉15g，制南星10g，石菖蒲10g，熟地黄30g，建曲10g。
        4月23日三诊: 头晕心慌均大有好转，左手已不感到麻木，全身有力。舌红苔浮黄，脉沉弱。
        前方黄芪加至60g。五剂。
        5月4日四诊: 二天前突然头昏腿软，出虚汗，乃将前方(患者留作报销用)在当地药房配二剂，服后诸症全消，只偶尔泛吐。脉弦小滑，舌淡暗，苔薄有裂纹。
        前方加制半夏10g。十剂。又以前方加丹参、水蛭、土鳖虫，水泛为丸以巩固疗效。
        按:   本案初诊为风阳上亢，夹痰上扰，治之乏效，后辨证为气虚精亏，痰瘀阻络而有显效。其主要病机是因虚致瘀，气虚则血运无力而致脑络瘀阻。治当补气生血，祛瘀通络，以气乃血之帅，气行则血行，气虚则血瘀，故参补阳还五汤合地黄饮子意而收显效。方中重用黄芪，配以党参益肺气，黄精、山萸肉、桑寄生、仙灵脾鼓舞肝肾之气，白术健脾气，葛根、丹参、川芎、当归、赤芍、红花、地龙活血通络，再以南星、菖蒲化痰醒脑，如此则气足血行，痰瘀渐化而诸症消除。此案初诊时只重潜阳熄风化痰而未结合益气活血化瘀，故收效甚微。可见脑梗引起的肢麻一症，仍须以益气活血为主，补益肝肾为辅，用药分清主次，治疗才有效果。
      【例七】合半夏白术天麻汤治头晕
        闵某，女，61岁。2016年11月24日初诊。患者头晕发作时天旋地转，泛泛欲吐，每隔一个月发作一次。此次发作已一个多星期。舌淡苔少，脉沉细缓滑。此脾肾阳虚，痰浊上蒙清窍，脑络瘀阻。治当温阳益气，化痰通络。处方:
        天麻10g，制半夏10g，炒白术10g，茯苓15g，泽泻20g，桂枝10g，生黄芪30g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，土鳖虫10g，地龙10g，制首乌30g，白蒺藜15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，丹参30g。七剂。
        12月22日，患者儿子来，说他母亲头晕诸症已大好，不想再吃中药，只想吃点西药，为其开氟桂利嗪、银杏叶片、杞菊地黄丸以善后。
       按:    本案患者未做任何物理检查，是脑梗还是美尼埃氏综合征，不得而知，仅直接从中医角度辩证论治，抓住“泛泛欲吐”、“脉沉细缓滑"，知其饮邪为患，痰蒙清窍而致脑络瘀滞。方用半夏白术天麻汤、泽泻汤以化痰熄风; 苓桂术甘汤以温阳化饮，所谓“病痰饮者，当以温药和之”; 又合补阳还五汤以益气化瘀。古人有无痰不作眩之说，方中半夏、天麻二药，以其善于祛痰熄风，为治眩晕头痛的要药，如《脾胃论》说: “足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除  。”

南京陈斌

张仲景是方剂辩证论治的鼻祖。他不说某某方子治什么病，而是说某某方子针对什么证，符合这个证就可以用这个方子，否则方不对证，治亦鲜效。

经方辨证如此，后世所创方剂亦如此。如归脾汤，主要病机为心脾两虚，心虚则怔忡失眠，脾虚则肢困食少，故凡出现心悸纳呆，脉虚诸证者，即可用之。无论西医诊断其为什么病，失眠也好，贫血也好，血小板减少性紫癜也好，甚至慢性胃炎也好，只要符合“归脾汤证"就可使用归脾汤，不必受西医学诊断和理论的约束，也就是不必受制于“病"，必须抓“主证"。

如上所述，中医和西医最明显的不同，就在于中医是辨证处方而西医则是辨病用药。辨证处方是指一种病在其不同的发展阶段出现的不同证状而采用不同的方剂，也就是说，方剂是针对证状而设的，故有同病异治和异病同治之说。


一一西医辨病论治，中医辨证论治。西医的病，可以视作一定病因作用下，相应的病理过程或状态的集合，核心在病因；而证，则是不同的疾病，在发生发展中出现的某个或某些共同的病理过程或状态。所谓同病异证，同病异治，及异病同证，异病同治。

南京陈斌

这里说的是证候的“证"，即中医的望闻问切所得的信息，而不是症状的“症”，即西医的检查化验等诊断方法所得的信息。

一一证是证候，内在的病理本质(病理过程或状态)，症是症状，外在的现象；症状是证(病理过程或状态)的外在表现，证(病理过程或状态)通过症状而表现出来。同一个证(病理过程或状态)可以有不同的症状表现，同一个症状可见于不同的证(病理过程或状态)；辨证论治，较辨症论治，更接近疾病的本质些。

南京陈斌

补阳还五汤证案七例
        一、概述
        补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》。由黄芪，当归(尾)，赤芍，川芎，红花，桃仁，地龙组成。主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外产生的后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。

一一补阳还五汤是很常用的一个方子，楼主临证经验十分丰富，学习了。

南京陈斌

【例一】加味治中风后脑血栓形成
        孟某，男，70岁。2013年1月7日初诊。患者一月前中风(脑出血)，在市人民医院抢救脱险，但却遗留半身不遂的证状。现在患者左半身不能动，手足不能自动抬举，需人搬动，下半身发酸; 语言尚清楚，口流涎; 失眠，面色红，纳可，大小便正常。舌淡苔薄，脉浮缓少力。此气虚血瘀，经络阻滞，治当益气化瘀，温经通络。处方:

一一此处诊断似应为：中风(脑出血)后遗症

南京陈斌

【例二】加味治中风后脑梗
        陈某，男，76岁。2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂，经治疗好转。現头昏头晕，全身乏力，行走不便，经常跌倒，家人不让拄杖外出; 听力差，需人靠耳边大声说话才能听见; 大便干结。家人说曾做CT检查是脑梗死(就诊时未带以前病历和CT片)。舌淡苔薄，脉弦缓。气虚脑络瘀阻，经脉不利。

一一加味治中风(脑梗死)后遗症，似更合适些。

WYG1947

谢谢评论！谢谢指正！还望多多帮助！

中西医融合观

        张仲景《伤寒杂病论》，是一本中医临床教科书，高度抽象，言简意骇，组方严谨。证是典型的证，方是基础方。是辨证论治的标准规范，临床上原证原方是比较少见的，加减变化，合方是常见的。经过1800多年的社会实践检验与临床实践积累，后世发明创造了许多方剂，发展为不同的学派以流派，《伤寒杂病论》中许多没与治疗方剂的条文，得到了补充，治疗不完善的条文得到了发展与完善。所以，学习《伤寒杂病论》是为了在源头上把握辨证论治的标准规范，寻求辨证组方的思维方式，在守正的基础上创新。

中西医融合观

    在《金匮要略》中风历节病脉证并治中，中风没有出示方剂，现在已经发展为“脑卒中单元”有一套完整的辨证施治流程与规范，大大提高了治疗效果，这就是守正创新。