黄煌 | 重点解说五苓散的11条要点

南京陈斌

五苓散 为古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，有保肝、降脂、利尿等作用，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。以下为黄煌老师解读之十一条。

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五苓散适用于一种脂肪、血糖、尿酸等物质代谢不全造成的高渗性水液潴留状态。该状态的形成，多与过用抗生素、激素、保健品、化疗药以及饮食太肥美、长期大量饮酒、滥用味精等食品添加剂有关；也与免疫功能紊乱、病毒感染等有关。古代中医用“蓄水”来解释，也有称之为“水毒”的。代谢障碍类疾病、病毒性疾病、自身免疫性疾病、局部水肿性疾病多见本证。

应用本方的条件是：患者的消化吸收道功能低下，或胃肠内停水，或呕吐或腹泻。五苓散是体腔积液的清除剂，小便通畅是起效标志。

● 2

五苓散多用于以腹泻为主的疾病，如胃肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、脂肪肝、婴幼儿腹泻、夏季吃西瓜腹泻等。可单独使用本方，也可根据病情配合半夏厚朴汤、平胃散、六一散、藿香正气散等。

胃肠型感冒，配半夏厚朴汤、藿香正气散最好，对于那些使用抗生素无效的夏秋季腹泻，最有效果。从报道来看，五苓散原方对婴幼儿腹泻效果肯定。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄，可使许多顽固的泄泻迅速得到改善，尤其是伴有脱水者。我用于脂肪肝患者的腹泻，也有效果。

● 3

五苓散用于各种呕吐，如酒后呕吐、急性胃肠炎呕吐、妊娠呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐等。其呕吐多见水入即吐，特别是大量饮酒以后出现饮水则恶心呕吐、腹泻、口渴、少尿、面部潮红浮肿、头昏胸闷等，用五苓散有效。所以本方能解酒。

南京陈斌

● 4


五苓散治渴，可用于干燥综合征患者，口眼干涩同时伴有浮肿、大便不成形、舌胖有齿痕、口干腻等，合用小柴胡汤，有缓解口干、消除疲劳感、止泻等功效。

● 5


剧烈头痛，常规方法无效，可以试用五苓散。日本一项临床研究表明，五苓散合吴茱萸汤治疗月经期间的偏头痛，对70%的患者有效，有效者大多有以下临床表现：下雨前一天头痛加重，头重、眩晕、浮肿、小便不利等；而无效者通常没有以上表现。（《日东医志》2017年，第1期，34～39 页）此外，脑瘤头痛、垂体瘤头痛、偏头痛、高血压头痛等，如为五苓散适用人群者，均可用本方。方中泽泻、白术可以大量使用。

● 6


眼病，如葡萄膜炎、玻璃体混浊、青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、夜盲症、急性泪囊炎等，患者见畏光、视力模糊（眩）、头晕、步履不稳、头痛、头晕、浮肿、口渴者，可用本方。


● 7


体腔内积液，如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、盆腔积液、肾积水、鞘膜积液、羊水过多等。我对慢性肝炎肝硬化见浮肿、腹泻者，常用本方加芍药、牛膝等治疗。

南京陈斌

● 8


肝病多见五苓散方证。慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、药物性肝损等见腹泻、口渴、多汗、面黄舌淡者，可用本方。浮肿、血清白蛋白低下者，重用白术；轻度黄疸，加茵陈蒿；轻度贫血，合当归芍药散；腹水，合真武汤、怀牛膝等。

● 9


代谢障碍类疾病，如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、痛风等。糖尿病病人伴有的口渴、黏腻感，以及呕吐清水和间歇性腹泻也不少，大约在20%以上，与五苓散证的口渴、吐水、水泻相重合。五苓散证的“小便不利”，与糖尿病的多尿相一致。如口黏腻，舌苔厚者，五苓散中用苍术为好。高脂血症患者多有肥胖、多汗、口渴、腹泻腹胀等，其人舌体胖大有齿痕，经常脂肪泻者，适用五苓散，方中泽泻当重用；加茵陈蒿，可以减肥。痛风者大多饮食肥美，其人多怕热多汗，腹泻，口渴，可以常服五苓散。足肿痛，加怀牛膝；关节红肿，加黄柏；疼痛剧烈，不可触碰，加附子；汗多、浮肿，加麻黄、石膏、甘草（越婢汤）。

● 10


皮肤渗出明显或有水疱者可用五苓散。日本医家多用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。

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服用本方后“多饮暖水，汗出愈”，为张仲景经验。若药后饮冷可能导致药物失效或加重腹泻。应嘱咐患者平时忌食冰冷食物，并调整饮食结构，戒酒肉厚味。

中西医融合观

      2007年出版《中西医融合观》333页~335页


（一）膀胱蓄水-渗透压调定点异常证态

【中医别名】蓄水证，水逆证，太阳蓄水证，水吐证，足太阴寒湿证，五苓散证。

【临床表现】口渴，小便短少、不利。口渴不欲多饮，甚则水入则吐。

【证态概念】

    《伤寒论》中以下8条为五苓散证。

71  太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

猪苓去皮，十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝去皮，半两、右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

72  发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

73  伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓二两、桂枝去皮，二两、甘草炙，一两、生姜切，三两、右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

74  中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

156  本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

385  霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

244  太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

141  病在阳，应以汗解之，反以冷水（巽）之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；

解说：中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。

西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化纳为0、25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：

（1）轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2～4%。

（2）中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4～6%。

（3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。

高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。

高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0、45%氯化钠溶液（低渗盐水）。

中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与“轻度缺水：除有口渴外，无其它症状”基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈；西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水，中、西医的治疗原则一致。中度缺水高钠血症与五苓散证是一个证态，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法。

当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠时水向脑细胞内流动，可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状及呕吐，称为急性水中毒；中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，所以病人出现口渴感；但是低血钠、脑水肿时，有效渗透压低，所以出现厌食、厌水的症状，拒绝饮水，即“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。

    五苓散

    【处方】茯苓180克、泽泻300克、猪苓180克、肉桂120克、白术（炒）180克

　　【性状】本品为淡黄色的粉末；气微香，味微辛。

　　【功能与主治】温阳化气，利湿行水。用于小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。

　　【用法与用量】口服，一次6～9克，一日2次

实验研究证明：

（1）五苓散对水电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用（实用经方集成99）；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的（熊曼琪：伤寒论，189）。

（2）五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”（白饮是指米汤或白开水）、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。当机体处于低血容量、低血钠状态时，五苓散可以通过利尿作用，把第三腔隙的水分排出体外，达到治疗水肿的目的。所以本方是一种即不破坏水、电解质平衡，而又具有利尿作用的方剂。

（3）对乙醇代谢的影响：五苓散对乙醇代谢有明显的促进作用，对乙醇所致体内物质代谢异常有预防效果，同时具有调节水电解质代谢至正常水平的作用。

（4）本方具有改善肝内脂肪代谢的作用，对酒精性和脂肪性肝损伤有保护作用。

（5）体内、体外实验证明，五苓散具有明显的抑制尿结石形成的作用。

日本学者对五苓散的研究：

日本有学者认为：五苓散证时，有血液中水分向血管外流动的倾向，组织和胃中有多余的水分，而血液内水分减少，给予五苓散，则胃中及血管外水分再度返回血液，结果是血液被稀释而渴止小便通利。日本伊藤嘉纪则认为五苓散的主要作用是改变渗透压感受器的渗透压特性，提高渗透压的调节点。日本学者有地滋发现，五苓散对水排泄障碍者有效，对健康人无效。高岛基史研究证明，五苓散能增加正常大鼠的心房肌细胞中的心房性钠利尿因子(ANF)颗粒数，机体在正常情况下，不往血液中释放ANF，当机体患浮肿或腹水时，血液中的ANF增加，能排出水分和钠。原中琉璃子的实验证明，五苓散组对大鼠生长、水代谢、肾功能都比西药效果好。佐野幸惠等研究发现，五苓散和西药利尿剂虽能明显从尿中排出电解质，但中药组对全身水份分布，细胞外液及各脏器中的电解质基本无影响，从而提示中药利尿作用，与对体液的利尿激素样的调节机制及肾的生理有密切关系。

其次，原中琉璃子等研究发现，五苓散具有预防乙醇中毒引起的蛋白质异常，营养障碍所致的体重剧减，并可改善乙醇中毒之体内电解质障碍，有抗脂肪肝作用。

五苓散证的鉴别证态

（1）五苓散证与茯苓桂枝白术甘草汤的鉴别：五苓散中的茯苓、桂枝、白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。

（2）五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别：《伤寒论》73条伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。

（3）五苓散证与真武汤证的鉴别：五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。细胞外液的渗透压主要由钠浓度决定，五苓散对渗透压的双向调节作用与调节细胞外液的纳浓度有关。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主，五苓散没有强心作用；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，真武汤特别适用于心力衰竭导致的水肿。二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。

中西医融合观

   在山西参加三部六病学术会议的时候，我赠送黄煌《中西医融合观》这本书，有一面之交。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2021-3-31 07:32
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黄煌教授重点解说五苓散的11条要点，也就是五苓散的11类适应证，值得临床借鉴！谢谢分享

杏林童子

       《伤寒论“71 条 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这是《伤寒论》中首出五苓散的条文，是对太阳伤寒水热互结下焦，膀胱气化不利，兼有表邪为蓄水证，治以化气行水，兼以解表的方剂，原方剂量总计96铢（每两24铢，共四两），桂枝半两（12铢）只占全方剂量的1/8，功能通阳化气行水并能解散肌表之邪，其余4药三两半（84铢），健脾燥湿利尿以清热，合为化气行水，表里同治之方，后世加大了桂枝的用量，使之成为一个温阳利水方剂了。
       治疗新冠肺炎的清肺排毒汤中用了五苓散全方，茯苓15g，其余4药均为9g，应是化气行水兼解表与温阳利水除湿的双重用法，主方麻杏石甘汤，佐有小柴胡汤、射干麻黄汤、二陈汤等方，对于疫毒病邪或属于寒湿之邪或为温热之邪，入里再化热酿湿，或蕴结于肺（肺炎型），或伤于脾胃（胃肠型），就都是可行的了。新冠肺炎又属于经鼻口而入的外感性疫病，中医治疗讲究分解其邪，给邪以出路：一是解表（方中桂枝与麻杏甘配合即麻黄汤，是解表之良方）祛邪从毛孔而出；二是宣肺透窍祛邪从呼吸而出（麻杏石甘汤与射干麻黄汤都有此功效）；三是导水下行，祛邪从小便而出（有府实的还须通下祛邪从大便而出）；同时顾护胃气，让病人有抗邪祛邪的本钱与底气。清肺排毒汤多方配伍成复方就较为完美地具有这些功效，其中五苓散在全方中就具有导水下行，使病毒之邪从小便而排的作用。方中用了山药、陈皮、兼有白术，就是顾护胃气之用。

杏林童子

五苓散加木防己还能治疗三叉神经痛，据中西医结合杂志1986；6（2）：111刊文：
马奎云报导：用阵痛片（猪苓、茯苓各15g、泽泻、桂枝各12g、白术、木防己各9g，共制成本品16片），口具，每次8~12片，每日2次，病情缓解后每日1次，疼痛消失后继具2周，治疗162例三叉神经痛。2周为1疗程，重症可具2~4个疗程。总量400~800片。结果：治愈63例，占38.9%；显效41例，占25.3%；好转45例，占27.8%；无效13例，占8.0%。总有效率92.0%。