浅谈伤寒与温病

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浅谈伤寒与温病

——学习《温热论》的体会

叶天士的《温热论》是张仲景的《伤寒论》之后又一光辉的医学著作，对祖国医学特别是温病学和发展影响极大。关于温病学的研究自然可以追溯到很久以前，但作为温病学派自成体系，是从叶天士开始的。后来伤寒学派与温病学派对立，我们觉得一方面是由于叶天士在理论和实践上对温病学的贡献太大，以至于人们没有注意到他在伤寒学上的贡献；另一方面是出于对叶天士学术思想的误解。正确地说叶天士是把伤寒和温病统一起来，在胜地胜仗学说的基础上用卫气营血辨证论治的一位首创者。在这方面他具有杰出的贡献。

《温热论》说：“肺主气属卫，心主血属营，辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”在这里叶天士提出了一个很重要的学术观点，就是伤寒和温病，辨证上都是辨卫气营血的。辨卫气营血是只是温病的辨证方法，也是伤寒的辨证方法。把卫气营血的辨证方法只理解为对温病适用，是偏面的。

卫气营血是人体脏腑的物质质基础，六淫之邪伤人总要引起正常人体脏腑卫气营血的逆乱。伤寒与温病只是由于“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速”的不同，而在传化和治疗上各有其特殊性罢了，无论寒邪还是温邪伤人者要引起人体脏腑气血的病理变化，因此脏腑卫气营血的病理变化是辨让论治的基础。

仲景的六经辨证，被视为中医辨证论治的楷模，但由于历史条件的限制，确实存在有很多讲不明白的地方。如太阳病中的正治诸法，其反映的病理变化为何主要为手太阴肺经证，太阴病为何不包括手太阴肺经证……等，导致历代医家的分岐颇多。对六经有以经络解释的，有以脏腑解释的，有以气化解释的。有云伤寒传足不传手的等等。清代伤寒名家徐灵胎也不得不说：“不知此书（指《伤寒论》）非仲景依法立方之书，乃救误之书也。”盖误治之后，变症复杂，必无循经现症之理。当时著书也不过随症立方，并无一定之次序也。”清代伤寒名家柯韻柏在其所著《伤寒来苏集·凡例》中也只得说：“《伤寒论》一书，自叔和编次后，仲景原篇不可复见……琴有志重编，因无所据。窃思促经有太阳证、桂枝证、柴胡证等辞，乃宗其义，以证名篇，而以论次第之，虽非仲景编次，可不失仲景凡法耳。”连六经也不要了。为何有这些分岐呢？主要是对六经的实质缺乏认识。叶天士提出了其实质是脏腑的卫气营血的病理变化，用这一思想来分析伤寒与温病的症状，邪气的浅深和传化规律，就能把伤寒与温病的辨证方法有机地统一起来。

《伤寒论》中太阳病正治诸法，如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、麻杏甘石汤等证，其病理变化主要为手太阴肺经证。这一点明代李时珍就曾指出过。他在《本草纲目》麻黄条下说：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之……风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证者，非肺病乎？盖皮毛外闭而邪热内攻，而肺气膹郁，……是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实则发散肺经火郁之药也。”以卫气营血分证应属于卫分。由于寒邪与温邪不同，温邪伤人在表恶寒甚短，或开始即高热；伤寒在表，恶寒重而发热轻，在表留恋时间较温病为长，表气闭郁的症状较湿病为甚。在治疗上前者用辛凉疏解，后者须辛温发散。事实上张仲景在太阳病中并不是没有看到肺经的症状，麻黄汤主证条中“太阳病头痛发热，身痛腰痛，骨弛疼痛，恶性循环寒无汗而喘者，麻黄汤主之。”其它条中还有“喘而胸满”，其喘不就是由于寒邪束表，肺气闭郁，肺宣肃失常而引起的吗？而伤寒一旦化热入里和温病在辨证治疗上就没有什么差别了。

六淫之邪伤人，各有其各自的特点。然而邪气的从化（即从寒化热，从热化寒）与传达室化（即由表入里、自上而下、由浅入深的传变）除了邪气的特点之外，和人体的体质条件有着非常驻密切的关系。风寒暑湿燥火六淫之邪皆可火化，这在偏阴虚体质的人，或邪气盛而正气不虚者多如此；六淫之邪皆可寒化，这在偏阳虚体质的人，或久病体虚正气不足者多如此。因此同一邪气致病在不同的人身上可以产生完全不同的证候表现；不同邪气侵犯人体，也可以出现相同或相近的证候。这当中和人的体质条件有者极大关系，有时其甚至有决定的影响。在辨证时，固然邪气的特点，如寒为阴邪，易伤阳气，多从皮毛而入；热为阳邪，易伤阴液，多从口鼻而入，是要注意的。更重要的还是要看在正邪相争之下，邪气的从化和传化动向。和身体原来的体质倾向。到子一定的阶段，原来的邪气就不一定是辨证时要考虑的主要问题了。伤寒六经的阳明证与温病的气分证，在治疗上并没有什么区别。我们并不顼要再考虑它原来是风寒外束还是风热上受。正如叶氏在《温热论》中说：“亦要验之于舌，或黄甚、或如沉香色、或如灰黄色、或老黄色、或中有断纹，皆当之，如小承气，槟榔，青皮，枳实，无明粉，生首乌等。”“若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或白或黄者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热。”温邪伤人已成气分实热之证，即用承气汤，凉膈散。这些辨证要点和治疗原则，同《伤寒论》是无区别的。仲景在《伤寒论》的阳明病中曾谈到神昏谵语的症状，阳明实热上蒸影响神明也可以出现，但在营血证及邪陷心包中最为多见。叶氏在《温热论》中还谈到了营血证和气血两燔证，这是《伤寒论》中所欠缺的。在邪热入里之后要时时顾及阴液，更是一大发展。

《伤寒论》的六经辨证在邪从寒化的问题上讨论的比较多，特是在三阴病中和要是谈寒化的。这可能和当时的气候条件，如气候较冷，人的环境因素，如兵荒马乱，人们不得温饱，偏阳虚气虚体质的人较多有关。六经中的寒化证我们觉得应属于卫气营血辨证中的气分证，是机体功能低下表现为阳虚气虚的证候。叶氏提到的“到气才可清气”的气分证亦即六经的阳明证，是正邪相争，机体功能亢进而表现出来的实热证。应该都是气分为病，不过的一虚一实，一寒一热的不同，在治法上有一温一清，一补一泻的差异。仲景在《伤寒论》中也还是说到热化证的，如如少阴病中的阿胶鸡子黄汤证，厥阴病中的热厥白虎汤证及湿热下利的白头翁汤。但从总体来说，对热化证的论述较少，表现在治疗上，方剂也有限。

而在《温热论》，叶氏最热化证的论述就比较深刻和全面，在治疗上也有很大发展。如在阳明气分就不是局限在《伤寒论》的泄热以存阴，而是增液与泄热并用，这比单纯泄热是高明的。在三阴病即下焦营血证中，则从邪热伤阴耗液动风考虑。加减复脉汤、大小定珠等到有效方剂，虽出于吴氏之《温病条辨》但其方、其法皆出于叶氏医案，实从温热论中脱胎而来。曹炳章在评《温病条辨》时甚至指出了他抄于那一个医案，其功应主要归于叶氏。由于《温热论》主要是论述邪热深入营血，耗伤肝肾在的一面，对寒化证的论述相对较少。但也提出了：“若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病。若润者，甘温扶中”，“若舌黑而滑者，水来克火，为阴证当温之。”等原则治法，和仲景是一致的。

卫气营血依次传变是温热泪盈眶病的正常规律，而“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”则是温热病的特殊规律。逆传是对正常的传变规律而言的。温邪不经过气分而直接由卫分进入营分，很快出现舌神昏、谵语、绛等症状，就称做逆传。叶氏在《幼科要略》“中说：“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。”因病邪没有越过气分，故不言逆传。同时结合叶氏在《三时伏气外感篇》中所说：“盖足经顺传如太阳传阳明”一句来理解，可以明确温病顺传达室，当是指上焦肺卫病邪，下传中焦阳明气分而言。反之，肺卫病邪如不传于阳明气分，而竟越过气分，内陷于心包，由于病情传变急，病势比较凶险，故称逆传。仲景在《伤寒论》阳明病中提到的神昏、谵语，循衣摸床诸条，有用承气汤下之者有言不治者，其实这些病有的就是邪陷心包。只是仲景没有认识到罢了。下法治疗邪陷心包至今仍不失为一种有效的方法，如有报导以攻下法为主治疗乙脑之神昏谵语抽风者，确能收到良好的效果。（注1）在《温热论》中对邪陷心包的治疗有了很大的发展。《温热论》说：“再论其热传营，舌色必绛……纯绛鲜色者，包络有病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。“这些清营透热，开窍醒神的治法，使原来仲景所说的不治之证，有了较有效的方法。

《温热论》：“再论气分有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、扑、苓等类，或如温胆汤之走泄。因然乃在气分，犹可望战汗之门户，转疟之机括。”又说：“三焦不得外解，必致成里结。里结于何？在阳明与肠也，亦可用下法。”少阳病是由于寒邪入于里与正气相争于少阳之枢，半表半里之分邪气争则寒，正气争则热，故证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕诸证，法当和解。叶氏把其归于气分病，在讨论中引出了邪留三焦的概念。在中医学中胆与三焦同属少阳。胆寄少阳生发之气，三焦为气机升降，水津敷布的门户。在伤寒寒邪之所以未传达室阳明而入少阳，是由于寒邪进一步向里而没有完全化热的缘故。如果寒邪在太阳就已完全化热，就传阳明而不传少阳了。在温病则是由于温热挟湿，湿邪粘腻，最易阻塞气机，弥漫三焦，导致了邪留三焦的病机。由于邪正情况的不同，在佃寒则需要和解表里之半，在温病由于挟有湿邪，或由于湿热之邪为患，则需要分消上下之势。病在少阳其转达归则相同，一为汗解，一为向里而归阳明。故伤寒少阳病服柴胡汤而中病有汗出而解者，有微利而解者；而邪留三焦之出路也不外乎“望战汗之门户，转疟之机括。”或者，“三焦不得外解，必致成里结。里结于何？在阳明与肠也，亦可用下法。”

《温热论》说：“不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之法，伤寒多有变证，温热虽久在一经不移，以此为辨。”温邪热变最速，何能在一经不移？“温热虽久”一句，前人多不能自圆其说。从前后文推敲，湿热当为湿热，唯湿热沾滞，弥漫于三焦，多弱缠绵难愈，其类于伤寒之留恋在表，而又不同于伤寒者在此也，故以为辨。在一经不移当然也只是相对而言。

对湿热的治疗，叶氏提出了在表“渗湿于热外，不与热相搏”的甘淡渗湿法以孤其邪；邪留三焦则“分消上下之势”；在中焦则要注意“面色白者需要顾其阳气”“面色苍者需要顾其津液”用苦泄、开泄诸法。需下者“湿热内搏，下之宜轻”。提出“伤寒大便溏为邪已去，不可再下，湿温病大便溏。为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以燥屎为无湿矣”。在营血证中提出“湿热蒸熏，浊痰蒙蔽心包”用牛黄丸以开其闭，“湿遏热伏，当泄湿热以防其干”，“温热气郁合谷气相搏，用省头草芳香辛散以逐之”“胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄”，凡此种种治法，真是煞费苦心矣。

卫气营血，虽然分之可四，但在临床上由于病邪的不同，体质的差异，不同的外感病邪，卫气营血的传变也还有各自的特殊性。如伤寒在卫分停留时间较长；而温热之邪在卫分的停留时间较短，有时很快进入营血分；而湿邪或湿温之邪，在气分停留的时间较长。有的邪气充斥表里，卫气营血均被累及。虽然这样，卫气营血的不同病机层次，不定期是反映了病变的深浅，病情的轻重。把据卫气营血的辨证，对于判断病情轻重，掌握疾病的转归趋势，从而主动的采取治疗措施还是很重要的。

对温病学与伤寒学的发展过程，南京中医学院编的《温病学》中有一段话是很有概括性的。它说：“温病学发展的不同历史时期，温病与伤寒的含义及其相互关系的所不同。晋唐以前温病学尚未形成独立体系，此时伤寒含义较广，是一切外感热病的总称。正如《内经》所说：”今夫热病者，皆伤寒之类也。“温病是属于伤寒的范围，两者是隶属关系。明清时代，温病学说兴起，温病便逐渐脱离伤寒也就由隶属关系而转变为并列关系，温病的范围也随之显著扩大，已成为多种热性病的总称；而伤寒范围则明显缩小，只限于感受风寒引起的一类外感疾病。综上所述，温病学说形成之前是伤寒义广而温病义狭。温病学说形成以后则是温病义广而伤寒义窄。这种概念的转化，正是深刻反映了医学发展过程中，人们对外感热泪盈眶病认识的不断深化和提高。”这个结论我们认为是正确的。而叶氏是这一转达变中最有功绩的。

总之，我们觉得现在是把伤寒与温病在脏腑卫气营血生理病理基础上统一起来进行研究的时候了。叶氏关于伤寒与温病都要辨卫气营血的学术观点应该全面来理解。卫气营血的辨证方法对伤寒同样适用。六经辨证是不完整的，片面的。

中西医融合观

    中医外感热病性与现代感染病学可相融性探讨。1999年发表于《医学与哲学》杂志。

一吐了之

卫气营血是人体脏腑的物质质基础，六淫之邪伤人总要引起正常人体脏腑卫气营血的逆乱。伤寒与温病只是由于“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速”的不同，而在传化和治疗上各有其特殊性罢了，无论寒邪还是温邪伤人者要引起人体脏腑气血的病理变化，因此脏腑卫气营血的病理变化是辨让论治的基础
--------------------------------先生此论不明不白，伤寒之邪如何入里？温邪如何热变最速》传化与治疗有什么不同？伤寒6条，太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。也就是说，伤寒包括温病。伤寒，温病都是六经传病。六经是精的生化之道，精化气是经气，是生命的动力营卫气血是经气生化的显示。

一吐了之

《温热论》说：“肺主气属卫，心主血属营，辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
------------------------肺主气，非主卫气，是主呼吸之天气，主六经之气，营行脉里。卫行脉外。营气不行，卫气不动。

一吐了之

仲景的六经辨证，被视为中医辨证论治的楷模，但由于历史条件的限制，确实存在有很多讲不明白的地方。如太阳病中的正治诸法，其反映的病理变化为何主要为手太阴肺经证，太阴病为何不包括手太阴肺经证……等，导致历代医家的分岐颇多。对六经有以经络解释的，有以脏腑解释的，有以气化解释的。有云伤寒传足不传手的等等。
-----------------------------少阴病有水火之别，太阴就不能有湿与燥的不同吗？经云：皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪，邪气以从其合也。太阳主皮毛之卫，肺太阴主皮毛之养。故太阳寒水之伤分为卫气之伤，营气之伤，营气伤从肺经。