临证实录选42:鼻出血验案

杏林童子

方定X，男，６３岁，本县元石乡长垭社区白马村农民。２０１６年１月２２日初诊。
患者鼻出血１天多,加重半天，用卫生纸塞住鼻孔，血就从口中流出，村医治疗无效，让其转县医院治疗，患者怕输液不愿住医院就来了我处就治。鼻孔中塞的卫生纸已被血液浸透欲滴，口中也有血液溢出。肤热肢温但体温正常（３７℃），口渴引饮。舌质红，苔薄白。脉数。血压120／80mmhg。
诊断:鼻衄。
辨证:血分热甚，迫血妄行。
治法:凉血止血。
方药：牛角地黄汤加味
旱莲草30g、仙鹤草30g、水牛角15g、生地15g、赤芍15g、牡丹皮15g（炒焦）、栀子15g（炒焦）、麦冬15g、黄芩15g、降香15g、血余炭20g、白茅根３0g、三七粉5g（冲服）。３剂。每剂煎取药汁500ml，每次温服100ml，每天３次。
１月２８日复诊：述服一剂出血逐步减少，二剂血止，三剂已未再出血。口微渴。舌红苔白，脉数。仍用牛角地黄汤加味３剂巩固：
水牛角10g、生地10g、赤芍15g、牡丹皮15g、白茅根30g、旱莲草30g、仙鹤草30g、沙参15g、麦冬15g。
随访至今未见复发。
按：本例鼻衄，病因病机为热入血分，热伤脉络，迫血妄行，故用凉血止血的牛角地黄汤加味两剂血止。因患者自感病势较重，有些担心害怕，故用药较多，既能顿挫病势，又能心理安慰。

                                                                         原作于2016.4.25

中西医融合观

        谢谢分享。
         水牛角，用的是粉，还是片？

         辨证:血分热甚，迫血妄行。这个诊断似乎过了，根据不足。
          营分证的诊断依据：斑疹隐隐，舌绛，神昏；血分证需见到营分证的基础上出现斑疹或者鼻出血。舌红，不是血分证的证据，舌绛，舌下有瘀斑才对。

         仅供参考。

         

中西医融合观

       鼻衄是临床常见的症状之一，俗称鼻出血。可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。是耳鼻喉科最常见的急诊之一。
   鼻中隔偏曲  多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。此处血管网来自颌面部5只小动脉，血液供应丰富。
    根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块，应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。同时冷敷前额、颈部。

      没有条件的地方，用卫生纸填塞的时候，卫生纸要卷紧，尽量向后放，保证压迫到鼻中隔前区。

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-3-13 22:41
谢谢分享。
         水牛角，用的是粉，还是片？

本地水牛角没有粉，用的是片。谢谢李先生提出的不同意见！此属已病防变的治未病之法，患者已有口渴引饮，舌质红，脉数等属于气分热甚的临床表现，治疗就可药先于变而用清营凉血的治法与方药。若等到出现斑疹隐隐，舌绛，神昏才那么诊治，豈不晚矣！

中西医融合观

     水牛角片，极难溶于水。犀角地黄汤我们用水牛角粉，而且用量大，30克。用在营血分证。

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-3-14 00:53
水牛角片，极难溶于水。犀角地黄汤我们用水牛角粉，而且用量大，30克。用在营血分证。

围绕主题的讨论我都欢迎，不会介意的，这样才有利于互相学习提高！我这个医案也有不完备的缺陷，就是说理过于简单，言不尽理。谢谢李先生！

千秋雪

杏林童子 发表于 2019-3-14 04:05
围绕主题的讨论我都欢迎，不会介意的，这样才有利于互相学习提高！谢谢李先生！

辨卫气营血证

　　（一）卫分证

　　指温热病邪侵袭肤表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。

　　【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。

　　【证候分析】卫分证是温热病的初起阶段。温热之邪侵及卫表，卫气阻遏不能布达于外，故发热，微恶风寒；卫阳与温热邪气郁蒸，故多为发热重而恶寒轻。医学教育网整理温邪上犯，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛；邪在肺卫之表，津伤不重，故口干微渴；舌边尖红，脉浮数，为邪热在卫表的征象。

　　本证以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等为辨证要点。

　　（二）气分证

　　指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而兼有不同的表现。

　　【临床表现】发热不恶寒，口渴，汗出，心烦，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。或兼咳喘胸痛，咯痰黄稠；或兼心烦懊憹，坐卧不安；或兼潮热，腹胀痛拒按，或时有谵语、狂乱，大便秘结或下秽臭稀水，苔黄燥，甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦，胁痛，心烦，干呕，脉弦数等。

　　【证候分析】气分证多由卫分证不解，邪传入里所致，亦有初感温热邪气即直入气分者。邪正剧争，里热炽盛，故身热盛，不恶寒；邪热蒸腾，迫津外泄，则汗出；热扰心神，则心烦；热灼津伤，则口渴，尿赤，苔黄；热盛血涌，则舌红，脉数有力。

　　若邪热恋肺，肺失肃降，肺气不利，则见咳喘，胸痛，咯痰黄稠。

　　若热扰胸膈，心神不宁，则心烦懊憹，坐卧不安。

　　若热结肠道，腑气不通，则见日晡潮热，腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽，上扰心神，则时有谵语、狂乱；燥屎结于肠中，邪热迫津从旁而下，则下利稀水，秽臭不堪，此即“热结旁流”；医学教育网整理实热内结，故苔黄而干燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。

　　若热郁胆经，胆气上逆，则口苦；经气不利，故胁痛；扰心则烦；胆热犯胃，胃失和降，故干呕；脉弦数为胆经有热之象。

　　气分证以发热不恶寒、舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。

　　（三）营分证

　　指温热病邪内陷，营阴受损，心神被扰，以身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐、舌绛等为主要表现的证候。

　　【临床表现】身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

　　【证候分析】营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。可由气分证不解，邪热传入营分，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热邪盛，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。

　　邪热入营，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚；医学教育网整理邪热蒸腾营阴上朝于口，故口不甚渴，或不渴；邪热深入营分，侵扰心神，故见心烦不寐，神昏谵语；热伤血络，则见斑疹隐隐；舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。

　　本证以身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数等为辨证要点。

　　（四）血分证

　　指温热病邪深入血分，耗血、伤阴，动血、动风，以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。

　　【临床表现】身热夜甚，躁扰不宁，甚或谵语神昏，斑疹显露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数；或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，脉弦数；医学教育网整理或见手足蠕动、瘛疭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细。

千秋雪

卫气营血辨证将外感温热病发展过程中的临床表现成份为卫分证、气分证、营分证、血分证、心包证等多种证候，反映了外感温热病不同阶段的不同证型，以及邪正斗争的形势，揭示了外感温热病由表入里、由浅入深的一般规律，从而为治疗提供依据。卫气营血辨证弥补了六经辨证的不足，丰富了外感热病学辨证论治的方法。

杏林童子

千秋雪 发表于 2019-3-14 04:33
卫气营血辨证将外感温热病发展过程中的临床表现成份为卫分证、气分证、营分证、血分证、心包证等多种证候， ...

谢谢千总版主评分支持并补充卫气营血辨证的两个资料！我这个病案也有不完备之处，就是说理过于简单，医理上没有阐述清楚。

千秋雪

杏林童子 发表于 2019-3-14 05:43
谢谢千总版主评分支持并补充卫气营血辨证的两个资料！我这个病案也有不完备之处，就是说理过于简单，医理 ...

谢谢先生回复
先生谦虚了，温病的传变确实有卫、气、营、血几个层次和规律，但临床上也有不是温病，而有其他原因导致血分热毒，而引起出血的情况。我们看问题应该具体问题，具体分析，不能执一而论。