临证实录选38:黄疸验案

杏林童子

李X，男，15岁。中学生，本县江口镇人。2014年11月12日由其父亲陪同来诊。

患者因黄疸逐步加深半月，去外地某大医院检查，彩超:肝脏大小、形态正常，回声均质，门静脉0.8cm；胆囊壁增厚；胰、脾未见异常。肝功检验仅见:总胆红素、直接胆红素、间接胆红素显著升高(分别为42.3、18.2、24.1umol/L)，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶升高(分别为214、110、420U/L)，查甲、乙、丙肝病毒抗原抗体均阴性，未能确定是何种肝炎，医院要求住院观察，家长未同意，遂回家就治。

现症:上腹胀闷，右胁时见隐痛，饮食尚可，略厌油，口苦口干但不欲饮，大便干，小便深黄。面黄、目黄，全身皮肤黄。精神尚可。舌苔白较厚、中根部黄、舌质红降。脉滑数。

诊断:黄疸。

辨证:阳黄；肝胆湿热，瘀热互结。

治法:清热化瘀，利湿退黄。

方药:茵栀赤虎汤加味:茵陈30g、栀子15g、赤芍50g、大黄10g、虎杖10g、五味子15g、柴胡10g、藿香15g、山楂20g、茯苓30g、苡仁30g、板蓝根20g、佛手15g、大枣20g。每剂水煎3次，共煎取药汁500ml,每次温服100ml,每日3次。完全休息，避免受凉，忌食油腻辛辣物品。

嘱先取3剂服，服后若无不适，则继续服用此方，每次取药前先回复一下病情有何变化，以便及时调整处方。其家长后来分别取了4次药，有两次只在处方上略作了调整，共服了15剂。

12月7日复诊:黄疸完全消退，自觉身体已无不适，舌质红润，舌苔薄白，脉象平和。彩超复查肝胆胰脾未见异常。肝功复检，仅谷丙转氨酶42U/L，高出2U/L，其它各项都正常。改用六君子汤加柴胡10g、白芍15g、山楂15g、五味子10g、绞股蓝20g，茵陈10g，5剂善后。随访半年未见复发。

按:本例黄疸临床表现似为病毒性传染性黄疸型肝炎，但经大医院生化及免疫检验没有找到具体的致病病毒，无法确定是何种肝炎。中医辨证属于阳黄里实热证之肝胆湿热，瘀热互结病机，故用《伤寒论》主治＂瘀热在里，身必发黄＂的茵陈蒿汤为基础，重加凉血化瘀顿挫黄疸和加速黄疸消退的赤芍(注1)和利湿退黄的虎杖组成茵栀赤虎汤为主，加五味子、山楂味酸养肝降酶(注2)；藿香、茯苓、苡仁芳化利湿运脾，藿香配茵陈芳化清利，既防茵陈苦寒伤中，又能增强疗效；板蓝根助茵、栀、虎杖清热解毒，佛手、柴胡行气疏肝引经，大枣和中实脾。全方共凑清热化瘀，利湿退黄，又护肝降酶实脾之功效，既祛除了临床症状，又消除了肝功损害、胆壁增厚的病理改变，显现了中医药治疗该病种的优势。

注1:参考文献:

（1）凉血活血重用赤芍治疗重度黄疸型肝炎有效 厉保良 《人民日报》1991.11.7

    (2）重用赤芍组方治疗重度黄疸型肝炎24例疗效观察马新亚《甘肃中医学院学报》  1993(3)23~24

    (3)重用赤芍治疗肝病重度黄疸任秀兰《山西中医》1994(6)50~50

注2:上海科学技术出版社普通高等教育中医药类规划教材《中药学》五味子条备述2＂能利胆，降低血清转氨酶，对肝细胞有保护作用＂。

2016.2.21  

附:参考文献(1)全文:
凉血活血重用赤芍治疗重度黄疸型肝炎有效
新华社北京(1991)11月4日电:国家六五、七五攻关项目"凉血活血重用赤芍治疗重度黄疸型肝炎的临床及实验研究"今天通过国家鉴定。
著名中西医结合肝病专家、解放军302医院主任医师汪承柏和他的攻关小组首创"凉血活血重用赤芍"治则和辨证用药方法，在该院临证195例，达到退黄总有效率85.1%高水平，另在11家医院的350例临床验证，也取得了72%的总有效率。(厉保良)
原载于1991年11月7日人民日报                                 

杨金峰

谢谢分享。

杏林童子

杨金峰 发表于 2018-12-26 12:33
谢谢分享。

谢谢杨先生回复！

杨金峰

杏林童子 发表于 2018-12-26 20:37
谢谢杨先生回复！

先生不必客气。您的帖，和那些唐吉坷德大战风车的帖比较起来，那是太有价值和意义了。

杏林童子

杨金峰 发表于 2018-12-26 12:39
先生不必客气。您的帖，和那些唐吉坷德大战风车的帖比较起来，那是太有价值和意义了。

杨先生过赞了，谢谢！

千秋雪

各种引起肝炎的病因都可因同时出现黄疸而被诊断为黄疸型肝炎。

常见的病因包括以下几种：肝炎病毒（如甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒）的感染，其他嗜肝病毒（如EB病毒、巨细胞病毒等）的感染、化学毒物（如四氯化碳）的损伤、酒精损伤、药物（如雷米封、利福平、降血脂药物等）损伤、自身免疫损伤、遗传代谢性疾病影响、血脂代谢异常（脂肪肝）等，这些原因都可导致肝细胞发生弥漫损害产生肝炎，同时出现黄疸，在临床上被诊断为黄疸型肝炎。

此例患者虽然排除了肝炎病毒（如甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒）的感染，但是因肝脏受到毒害是肯定的。中医可以不必纠缠引起肝炎的具体原因，仅仅依靠四诊资料，辨证施治，就取得了很好的效果，这正好说明了中医整体论治的优点。

杏林先生辩证仔细，认证准确，故而治疗起来，应如桴鼓。学习了，谢谢分享。

杏林童子

千秋雪 发表于 2018-12-26 20:19
各种引起肝炎的病因都可因同时出现黄疸而被诊断为黄疸型肝炎。

常见的病因包括以下几种：肝炎病毒（如甲 ...

谢谢千总版主评分、点评并补充分析！

杏林童子

谢陈总版主评分支持！