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以人体阴阳本体结构为主线，辅以八纲辨证与标本两端，从《伤寒论》六经病“欲解时”入手，对六经的时相变化以及六经病提纲证与代表方做出诠释，从而使六经的实质得以阐明—— 从人体阴阳本体结构看《伤寒论》六经实质 《伤寒论》六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言，弄清六经之实质关系到对六经辨证论治体系的准确理解与熟练运用。历代关于六经实质见解颇多，或从经络学说论，或从脏腑功能论，或从病变阶段论，或从症候群论，或从气化学说论等。诸多见解中，似以气化学说诠解六经分量较重，如著名伤寒学家刘渡舟以“标本中气”论之便是。本文拟从人体阴阳本体结构出发，结合《伤寒论》自身的相关条文，试图简明地给出《伤寒论》六经实质一个自恰性的认定。 人体阴阳的本体结构 人体阴阳本体结构指人体生命活动最基本的阴阳关系，该结构又有着两条基本遵循，即人体阴阳运动的一致性和交感性，此二条亦是中医理论的基本原理。 人体阴阳运动的一致性 《素问·阴阳离合论》曰：“阴阳者，数之可百，推之可千，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”此处“其要一也”，乃指天地万物存在着无穷尽的层次和形式，用阴阳来体现和推演是数不胜数的，最终的总趋势却是可以用一对阴阳来体现的，即包括人之生命在内的天地万物的运动终是一阴一阳的运动，此为天地阴阳运动的一致性。由于阴阳运动存在一致性，中医学对人之生命状态从整体上以一阴一阳进行描述与判断便成为可能。 人体阴阳运动的交感性与本体结构 人体阴阳运动的交感性，指阴阳在运动中能够实现相交相感，这是人之生命存在的基本前提。与这种阴阳的相交相感所相应的阴阳关系又是如何的呢？ 人体的阴阳关系指阴阳在升降开合运动中的相对位置关系。目前中医界对这种阴阳在运动中相对位置的定位有较大的模糊性，一般看法是阳在外，阴在内。这种看法带有习惯性，而其模糊性与不能客观认识阴阳关系的“体”和“用”有关，也与不能正确理解《素问·阴阳应象大论》所谓“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”有关。按照阳向上向外、阴向下向内的阴阳自身的趋动本性，如果人体一阴一阳运动时的相对关系是阳在外，阴在内，则阴阳运动后就会分离，将有悖于生命生存的先决条件。正常情况下，阴阳的用是有一定范围的，所谓常态。阴阳用的常态因“时”的不同而有相应的变动，如人体阳气因春夏秋冬四时的不同而有生长收藏的不同。但不管阴阳如何用，内阳外阴乃是阴阳关系的基本结构，如这个基本结构扩大到最高点，即为人体阳气处于“长”的状态，属五行之“火”，但这个火不管怎么热，火的外面都有相应的阴与之相持衡；如这个基本结构缩小到最低点，即为人体阳气处于“藏”的状态，属五行之“水”，但这个水不管怎么寒，其内仍有相应的阳与之相持衡。即曰，常态下的阴阳运动不过是在内阳外阴的本体结构范围内的盈缩消长而已。《素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘，精神乃治”，也正是这种情况的概括。 人体阴阳本体结构定义正邪 《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪。”在人体阴阳的相对关系中，以阳在内在下为本位，以阴在外在上为本位。如果阴阳在运动中偏离了各自正常的本位范围，不同程度地出现了内阴外阳的异常状态，阴阳就会由“正”转“邪”，导致疾病。在治疗上，《素问・至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”这个“所在”，即指阴阳是否在本位上。辨证论治的过程实即通过判断人体表里阴阳的具体情况，设法使不同程度的脱离本位的属于邪气的阴或阳调回到各自的本位上，即回到正气状态，实现阴阳自和，机体自然痊愈。 《伤寒论》六经实质的探求 《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”此相参相应自然是以天地阴阳的相参相应。《灵枢·顺气一日分为四时》亦曰：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”如上描述，加上《伤寒论》提供的“六经病欲解时”的具体条文，对《伤寒论》六经实质的探讨就有了一个很好的下手处。 从六经病“欲解时”条文看《伤寒论》六经之内涵 中国古计时系统将一日分为十二时辰，以十二地支表示，即子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉，戌、亥。此十二地支不是抽象计时符号，其代表的时辰寓示着天地阴阳的生长收藏的常态变化，这种变化与诸时辰所属方位生长收藏的阴阳变化是相应的。 《伤寒论》在讨论三阴三阳病时均相应给出一条“欲解时”，即：第9条“太阳病欲解时，从巳至未上”；第193条“阳明病欲解时，从申至戌上”；第272条 “少阳病欲解时，从寅至辰上”第275条“太阴病欲解时，从亥至丑上”；第291条“少阴病欲解时，从子至寅上”；第328条“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。此六经病欲解时是什么意思呢？直接的意思是，三阴三阳病一般的变化规律是在其条文所示的相应时辰内，病有可能减轻或自解。 《伤寒论》六经病欲解时，即六经病欲解时所示的相应时区的阴阳活动，正是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴各自的阴阳活动时区，此三阴三阳某一经发生疾病即是其所对应的时区内的阴阳活动发生了异常，如太阳经所对应时区的阴阳活动发生异常就叫太阳病，阳明经所对应时区的阴阳活动发生异常就叫阳明病，余者类推。需要特别指出的是，《伤寒论》中六个时区内的三阴三阳相应的阴阳活动，并不是只在各自所属时区内才开展其阴阳活动，在别的时区不开展。三阴三阳与相应时区的配属，实质性的意义在于将六个不同时区的天地阴阳的气化特征赋予与之配属的三阴三阳，使三阴三阳六经具备了各自的气化分工，表现出升、降、开、合的不同的阴阳运行状态。三阴三阳这六种气化状态，无时无刻不共存于人的生命活动中，只不过在不同的方位、不同的时辰其主次强弱不同而已，它们的工作始终是有序配合而连贯的。如《素问·阴阳离合论》所曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，抟而勿浮，命曰一阳……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，抟而勿沉，名曰一阴。”此“三经者，不得相失也”，强调的正是人体阴阳运行过程的有序配合与连贯，体现出三阳本是“一阳”，三阴本是“一阴”，这与前述的人体阴阳运动一致性原理是相符的；而文中“抟而勿浮”“抟而勿沉”，乃指该一阳一阴交感运动时不能超过本位。由此可知《伤寒论》三阴三阳系统本身就是人体一阴一阳在生命活动过程中六种不同的气化交感形式或曰气化单元而已，它们有着不同的阴阳升降开合特征，完成着生长收藏的不同分工。这与人体五脏系统代表着人体生命活动的不同功能系统是相似的。《伤寒论》原序曰：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉？”因此，张仲景建立《伤寒论》三阴三阳六经系统是有着五行思维的背景的。只不过六经三阴三阳以“气”论，而五脏系统以“形”论。由于五脏之形乃是阴阳二气所化，故从六经之一阴一阳之气讨论人之生命现象更带有根本性、精准性与统一性。清末郑钦安曰“人身立命，全赖这一团真气流行于六步耳”（《医理真传·卷二》），实精辟之言，此“一团真气”即人之一阴一阳也。如此，《伤寒论》六经的实质就非常明朗了。 关于《伤寒论》六经实质的定义 六经之实质乃是人体一阴一阳在六个不同时区内的六种不同的气化形式或气化状态，称之“六经阴阳时相态”，简称“六经时相”。六经时相分工不同但相贯相通，构成了人体阴阳气化运动完整的全时相态。近人李阳波结合现代物理学的相变理论，曰：“气的一种状态过渡到另外一种状态，这种状态的改变，其本身就是一个‘相变’过程。……春夏秋冬的变化过程，也是一个‘相变’过程”，故其认为中医学其实就是一门时相医学。 人体阴阳本体结构对《伤寒论》六经时相及其发病的诠释 基于人体阴阳本体结构的六经时相的阴阳交感运动 人体阴阳本体结构一个核心思想，是常态下人体阴阳的交感运动不过是在内阳外阴的本体结构范围内阴阳的升降开合变化而已。六经时相中阴阳交感运动的过程又是如何体现这种内阳外阴的关系呢？如上所述，少阳时相的时区在寅至辰上，表现为人体阳气克服阴气的约束由里出表的过程，约合于五行中木主生的状态；太阳时相的时区在巳至未上，表现为人体阳气升表达到隆盛开泄的阶段，是时阳虽隆盛，但仍有正常的阴在外约束，约合于五行中火主长的状态；阳明时相的时区在申至戌上，表现为人体阳气由表入里的过程，是时在外的阴的收敛协助着阳气的肃降，约合于五行中金主收的状态。这是三阳时相的变化。三阴时相中，太阴时相的时区在亥至丑上，意味着人体阳气已经收藏入里，其气化活动从活跃于外而进入默运于里的阶段，是时虽然至阴闭封，但在内的阳气仍可正常抗衡，约合于五行中水主藏的状态。少阴时相的时区在子至寅上，厥阴时相的时区在丑至卯上，表现为人体阳气逐渐来复，默运加强，以克服在外的至阴束缚，由里出外而接少阳时相，少阳时相续之再因循出表。如此，六经往复，如环无端。又六经时相中，三阳时相从寅到戌，共覆九时辰，且三个时相各占三时辰不重叠；而三阴时相从亥到卯，覆五时辰，且三个时相所占时辰有所重叠，什么道理呢？宋代成无己认为：“阳三经解时，从寅至戍，以阳道常饶也；阴三经解时，从亥至卯，以阴道常乏也。”（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治》）明代方有执认为：“阳行健，其道长，故不相及；阴行纯，其道促，故皆相蹑也。”（《伤寒论条辨·辨厥阴病脉证并治》）其实，二人之说不外“阳动而阴静”之阴阳属性的引申，即动静不唯反映了事物运动的激烈与平静的不同，也反映出事物运动的延伸性或时间性的长短不同。阳运动其广而长，阴运动则促而短，如此而已。 关于《伤寒论》六经病诠释的着眼点 对《伤寒论》六经病，可以人体阴阳本体结构为主线，辅以“八纲辨证”的思路以及《内经》的“标本”概念三个方面，给出一个简明、协调、统一的诠释。人体阴阳本体结构已作上述，其亦可视为八纲中阴阳两个总纲的系统与精致的描述。八纲辨证，即从阴阳、表里、寒热、虚实八个方面进行辨证的方法，其源自《伤寒论》相关条文并从之提取而总结出来。近人刘渡舟通过对《伤寒论》具体条文的分析，认为“于每一经中，皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化，用以反映六经为病的证候规律，所以说八纲有辨证的纲领意义”。此外，基于六经病存在并病及寒热错杂等复杂情况，尚需使用《内经》先病后病的标本概念。《素问·标本病传论》曰：“病有标本，刺有逆从。”王冰注：“本，先病；标，后病。”张景岳谓：“病之先受者为本，病之后受者为标。生于本者，言受病之原根；生于标者，言目前之多变也。”大意先病为本，后病为标；原病为本，继病为标；病因为本，症状为标。如果我们以上述三方面为着眼点，对六经病做出诠释，亦庶可思过半矣。 人体阴阳本体结构对六经病提纲证及用方的诠释 以人体阴阳本体结构讨论《伤寒论》六经病，不外从阴阳的升降开合入手。就降与合而言，如果阴气的收敛超过了它的本位，或曰侵犯了阳的本位，就会成为阴寒之邪导致发病，如太阳病或三阴病；就升与开而言，如果阳气的升发超过了在外的阴的正常约束，或曰侵犯了阴的本位，就会成为阳热之邪导致发病，如阳明病。下面我们就六经病的提纲证及代表方作一阐述。 太阳病 寒邪侵袭在表，即太阳时相中阴超过自身本位而侵犯到阳的本位上，发为太阳病。《伤寒论》第1条为其提纲证，曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”寒邪束表，阳气郁于内向外挣扎，故有脉浮，头项强痛、恶寒。是时若见脉浮紧，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆者，为太阳伤寒证，或曰伤寒表实证，方选麻黄汤宣散表寒即可。是时若见发热，汗出，恶风，脉浮缓者，为太阳中风证，或曰中风表虚证，方选桂枝汤即可。一般认为，太阳中风的病机为“卫强营弱”，如何理解呢？若将其放入阴阳本体结构的框架内理解，就会变得很简明。“其实，三阴三阳六经中每经各有一阴阳。清代郑钦安在其《医法圆通》亦曰：‘上中下各有阴阳，十二经各有阴阳，合而观之，一阴一阳而已。更以阴阳凝聚而观之，一团元气而已。’故太阳经中营卫之关系即是一个阴阳的本体结构。卫气虽运行脉外，但却是由内往外发的，如果卫气由内往外发而于太阳经上偏离本位，即会成为郁于表之风邪。风为阳邪其性开泄，故发热自汗多，然汗多必泄脉内之阳，故又见脉缓而恶风。脉外之风愈强，脉内之阳则愈泄，而脉内之阳愈泄，脉外之风则愈浮，形成太阳经营卫层面上的‘里寒外热’。故桂枝汤以白芍大枣收敛脉外之风，用桂枝生姜温散脉中之寒，炙甘草斡旋营卫，籍以恢复太阳经‘内阳外阴’的格局，这就是桂枝汤的设计”。 阳明病 阳气的升发超过了在外的阴的正常约束，阳热之气无法正常收降导致。《伤寒论》第180条提出其提纲证，曰：“阳明之为病，胃家实是也。”这里的胃家是病位，一般指胃与大肠；实是病性，指里实热证。胃家实主要有两方面表现，一是阳明经证，为邪热亢盛，充斥于内，弥漫全身，见有大热、大汗、大渴、脉洪大的证候，代表方为白虎汤；二是阳明腑证，为邪热内盛，损耗津液，燥屎内结，见有潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥，脉沉实的证候，代表方为大承气汤。两方分别通过清热生津或峻下热结使阳热消退，阴阳各复本位。 少阳病 阴寒之邪侵犯半表半里，即少阳时相中阴超过了它的本位，使阳气郁滞，发为本病。《伤寒论》第263条提出其提纲证，曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”作为主要脉证，尚有往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。代表方为小柴胡汤。阴邪与阳气交争于半表半里，阴邪胜阳，阳气被郁，故见恶寒；阳胜阴邪，外达肌肤故见发热；邪正相争，郁通交替，形成寒热往来。阳气郁滞，影响了胃失和降，则时时欲呕，不欲饮食；阳郁化火伤津，故口苦，咽干；阴邪束缚少阳，阳气上争，故脉弦。小柴胡汤中重用柴胡，即是助阳气一臂之力以挣脱阴邪束缚；又用黄芩清解郁热，用人参生津，用半夏、生姜和顺胃气，以恢复少阳时相的内阳外阴本体结构的格局。 太阴病 太阴时相中阴侵犯了阳的本位，形成了内阴外阳的气逆格局。《伤寒论》第273条提出其提纲证，曰：“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”《伤寒论》第227条则曰：“自利，不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”这里“以其藏有寒故”一句，正是指太阴病所形成的较为严重的内阴外阳的气逆格局的原因。由于内藏有寒，格拒阳气不能正常藏纳，致内阳不足，默运乏力，故腹满、食不下；阳气收降不利，逆扰胃肠，则见上吐下泻；自利后阳气更虚，藏寒更甚，故诸症益重。沉寒收引，阳气内争，故时腹自痛；如误用泻下，愈损内阳，则寒凝愈重，气不收降而愈发逆于胸下，则必成结硬。故治疗以四逆辈或理中汤为代表方，温化“藏寒”，恢复阳之本位，则逆气自降，诸症消弭。 少阴病 少阴时相中内阳虚衰，阴犯阳位，导致人体阳气降极复升、至静复动过程发生障碍。《伤寒论》第281条提出其提纲证，曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”代表方为四逆汤。脉微细者，缘内阳虚衰、无力鼓动气脉所致；但欲寐呢？指人想睡觉，但又似睡非睡，难以沉睡。何故呢？缘少阴时相时区为子至寅上，是阳气收藏入极后重新复动之关键环节。内阳虚衰，复动乏力，影响阳气的升发，自然精神不足，嗜作瞌睡。人之气机，升降同在，或曰左升右降。少阴此病其阴占阳位，寒邪凝滞，内阳不升，自可导致阳气不降或被迫离位上扰，故又见似睡非睡，不能沉睡。因此，审察少阴病提纲证，可推知仲景治疗少阴病意在解决人体阳气降极复升障碍所导致的内阴外阳的逆反问题。这种问题屡见于少阴病条文中，如《伤寒论》第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”由于阴犯阳位，寒胜不运，故里寒、肢厥、脉微欲绝，或腹痛，或利止脉不出；由于浮阳不降，化为虚火，故外热、下利清谷、身反不恶寒、面赤色，或干呕，或咽痛。所主之通脉四逆汤者，四逆汤之重用附子、干姜也。四逆汤方义者何？实“附子干姜温内化阴，炙甘草禀土之性以收藏在上之浮阳，成‘土覆火’状，以此设法恢复三阴经内阳外阴的格局”。四逆汤药仅三味，却与少阴病病机丝丝相扣，实《伤寒论》一大看家方也。治太阴病《伤寒论》言用“四逆辈”，然古今医家多宗理中汤，自有深意。相对于少阴时相，太阴时相以藏为主，默运为功，故其发病以理中汤之人参、白术加干姜、炙甘草温煦守中为法，关键在“藏”；而少阴时相其以回阳复动为主，所重非藏，故其发病以四逆汤之附子加干姜、炙甘草祛寒通阳；而通阳之功，首推附子。通脉四逆汤关键在“通”。于此可窥见少阴病与太阴病发病和治疗上的微妙异同。另外，《伤寒论》四逆汤证条文中，尚有多处出现“里寒外热”一证，如第225条、第370条、第389条等。就标本而言，其里寒是本，外热是标，本寒出标热，均为阴占阳位，阳浮不降所致，甚或出现影响阳明收降的三阴与阳明之并病，这是需要非常明确的，而四逆汤正是此治本之方。 厥阴病 厥阴时相中阴邪深犯阳位，但阳气来复已可成势，形成邪正交争急迫、厥热来回胜复的格局。《伤寒论》第326条提出其提纲证，曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”代表方为乌梅丸。厥阴时相所属丑、寅、卯三时，而卯时正是“天地辟，阴阳分”之界域，意味着厥阴时相中阳气由下而上、由内而外已成气势。倘厥阴病发，阴邪深犯，闭郁气升，则阳气与阴邪交争必然急迫。阳气受阻，循内之经络上奔，则见气上撞心、心中疼热；内阳郁而化火，耗烁阴津，故见消渴；阴寒在胃，内郁风火，则饥不欲食，肠蛔窜动；若食，蛔即闻食而出。倘误为实热而下之，则阳愈损而阴邪愈深入，致阳气离位，浮扰肠腑，则利下不止。阴胜闭郁则厥，阳争欲出则热。《伤寒论》第341条曰：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。”《伤寒论》第342条曰：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进；寒多热少，阳气退，故为进也。”此二条乃判断病情进退之实据，更是我们治疗厥阴病的向导。乌梅丸者，以桂枝、细辛、川椒、当归、干姜、附子因势利导，助力阳气由下往上、由内往外通出，恢复阳之本位；黄连、黄柏清解郁火；人参生液；乌梅酸温聚集诸药合力鼓邪外出，归经药也。斯方证密契，神力出焉。 又厥阴之上，少阳继之，一里一表，分则为二，实则一也，阴阳出入其中矣。故此二经发病，证候颇多近似。如少阳之咽干与厥阴之消渴；少阳之心烦与厥阴之心中疼热；少阳之默默不欲饮食与厥阴之饥不欲食；少阳之喜呕与厥阴之吐蛔；少阳之往来寒热与厥阴之厥热胜复。证之相似，反映出二经阴阳变化之相类，只不过在不同的时区，厥阴之阳是由内出外，少阳之阳是由里出表。六经之相续相通，其止厥阴少阳乎？皆然也。 我们以人体阴阳本体结构为主线，辅以八纲辨证与标本两端，对《伤寒论》六经时相的变化以及六经病提纲证与代表方做出了诠释，从而使六经的实质内涵得以阐明，即六经者，实人体之一阴一阳在内阳外阴本体结构范围内的不同时区的六种不同气化形式或气化单元而已。六经之实质能如此直接了当地认定，而不需它求，根本在于该六经的提出与人体内阳外阴本体结构遵循着中医理论共同的基本原理，即阴阳运动的一致性与交感性。张仲景的“才高识妙”，还在于将六经一阴一阳的气化交感运动与阴阳四时的生长收藏变化直接对应起来；而人体阴阳本体结构正是作为如实反映一阴一阳的四时消息变化的一个定式而提出的，故能两两相契。《素问·四气调神大论》曰：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也；逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”故曰《伤寒论》之六经既可与五行协调，又可将阴阳“不可胜数”的、五行亦难以详尽的气化活动通过六个模式表达出来，并进而建立六经辨证论治体系，这不能不说是张仲景的一个伟大发明和贡献。（唐农广西中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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