沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之三气管炎哮喘6、7

杏林童子

第六案 气管炎

病史：王生，男，40岁。初诊节气：立秋。
素性急躁，嗜烟近20年。一周前生气咸食，咳嗽振作痰白粘难咯，咳甚两胁作痛，脘胀纳差，时有便干，在某医院拍片，诊为“急性支气管炎”，西药加中成药均末见效，遂来门诊。苔厚黄腻，脉弦滑数。
互动与讲解：
这个病你怎么分析？
学生：“应该用温胆汤加减，温胆汤合黛蛤散。”
你先别用温胆汤。先辨什么病，先把病搞明白了，再说。
学生：“这处方里面主要用茯苓。”
先搞清是什么病。
学生：“这属于肝气犯肺，属于木火刑金。”
说几个关键：
第一他素性急躁，两胁作痛，脉又弦，说明他有什么问题呀？肝气有问题。痰是白粘的，很难咯，苔是黄腻的，脉是滑的，加上纳呆，脘胀。这是什么问题呀？
学生：“有痰浊。”
这不能叫痰湿叫痰浊，他没有湿，这用词你一定要注意，现在都给它规范了。痰浊这是一个病；湿、饮是一个病。这里没有湿，他没有浮肿，脉是滑数的，不是濡脉，所以这完全湿痰浊。痰浊不是“化”是“祛”；瘀血不是“祛瘀”是“化瘀”。中医吃亏在各种叫法，不规范。现在我就想了尽量规范。
这个病例肯定有肝气郁结，而且肝气犯到哪里了？
学生：“犯肺。”
这个中医叫木火刑金。肝郁化热，木火刑金。这个辩证就出来了：痰浊、木火。然后你考虑方子。记住木火刑金一个药：黛蛤散。
痰怎么办？我反复讲了：“辨痰不在颜色在质量，白痰它粘的也是热，可不是寒。”
用一个什么代表方？呼吸系统肺系病，咳、喘、痰、炎、热五大主症，关键是痰。这病例有痰，要祛痰。祛痰的主方是什么方子？
学生：“三子养亲汤。”
哎！三子养亲汤，
怎么辨？它不是寒痰是热痰。怎么辨？
里面动一个药。把白芥子去掉换成什么药？
学生：“葶苈子。”
这样你看辨证很准了，方子也出来了。对不对？然后再考虑里面的别的因素：肝火，大便干，胁痛。再考虑进去，这个方子很快就出来了。辨证准了，方子活了，保证疗效。对不对？当然这个药不要刻板，我是用这些药，你们在不违反治则完全可以发挥开，一样会有效。关键是辩证，关键用药一定要对症，别受病理、药理的影响，别老想到病毒，把这个圈出来了，对症来论治；另外巧治，间接治疗，这样疗效肯定会提高。
脉案：
王生性躁嗜烟，一周前生气不郁，过进咸食。咳嗽频作，难以咯出，咳甚引及两胁作痛，纳呆脘胀，二日未便，苔厚黄腻，脉弦滑数。木火刑金，痰热壅肺，急宜祛痰柔肝，清肺通腑。宗《韩氏医通》“三子养亲汤”化裁。
你用温胆汤也不矛盾，但是一定要用三子养亲汤，这是有形的痰，也就是狭义的痰。
处方：
苏子10g 莱菔子10g 葶苈子10g 云苓10g 陈皮10g 全瓜蒌30g 白芍10g 白菊花10g 当归10g 炙杷叶10g 黛蛤散（包）30g 川楝子10g 紫苑10g 大腹皮10g 川贝粉3g（冲）
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂粘痰明显减少，咳嗽缓解，胁痛已止，腑行已畅，唯感脘胀纳差。上方加木香10g、砂仁10g、焦三仙30g，再服10剂，纳谷已香，脘胀消失，嘱少烟少咸，稳定情绪，服通宣理肺片，巩固药效。
按语：
1、肺系疾病，祛痰为先，主方“三子养亲汤”，白粘痰仍属肺热，以葶苈子易白芥子，加强清肺泻肺之力。伍云苓、陈皮以截生痰之原且开胃纳。
2、肝火宜柔，当归、白芍之用（这两个是最好的柔肝药），白菊花清肝，当归润肠通便，川楝子引入肝经，配白芍可止胀痛，大腹皮通腑消胀，黛蛤散即清肝又祛痰。
3、紫苑、川贝系止咳祛痰有效药对。咳痰得止，肝火得清，肺金得润。何有“木火刑金”之虑哉！
紫苑和川贝这是有痰的；假如无痰的，川贝和紫苑同样有效。有痰无痰的咳嗽，尤其是久咳不止的，用川贝和紫苑这组药对，止咳。紫苑我这里用10g，你可以用到15g；川贝可用到4g。
上个礼拜天，我在广州治了一个领导，久咳不止。我去的时候，广州特别潮湿，因地制宜很重要，我就用这两个主要的药，紫苑用到15g，川贝很贵呀，但领导他的心态就是要贵的，用便宜的他认为不治病，所以我没有用川贝粉，就是给他用川贝，用川贝15g。你算算多少钱？他特别舒服。加上广州太潮太潮，我就用了两个办法：一个就是用利湿的药；二一个用健脾的药。用了白扁豆、生薏苡仁、车前草，当然还有别的药，对肾的药。这个人是个男士，当领导的男士肾亏的很明显，再加上几个药。前天给我打来了电话，神了！三个月的咳嗽，三付药好了。另外起来了，肾不亏。广州那么热，整个墙上都滴水，你不给他利湿，不给他健脾行吗？最好健脾利湿的药就是白扁豆。又补气，补而不滞，这都是好药。所以这里讲呼吸系统的病，咳嗽甭管有痰没痰，久咳不止的紫苑和川贝是一个非常有效的药对。西药不行的，西药治咳嗽不行的。有些孩子，那太多了，小孩子咳嗽久咳不愈，甭管你有没有痰，你就把紫苑和川贝加上。另外小儿你别忘了用保和丸打基础，分利二便，你不光是小孩的病，都很快就会有效。
4、二诊脾运不健，以木香、砂仁健脾，焦三仙和胃而收全功。
砂仁含挥发油，都主张要后下，实际上凭我的体会，用不着后下，不影响疗效。砂仁10g就是贵一点，别后下，同样行。因为病人煎药，你尽量的少给他增加麻烦，必须后下的必须下。比如钩藤降血压，茵陈利湿你不后下不起作用，含挥发油。好多东西不要先煎。像牡蛎、龙骨、蛤窍粉都打碎了，你何必先煎呀。石膏就要先煎，还没打碎，还有块。尽量帮病人煎药方便。尤其代煎，他能给你后下吗？早就倒在一起，都给你煎了。砂仁没问题，用不着后下。
第七案 哮喘

病史：老叟何性，65岁，初诊节气，冬至。
每于立冬后频发哮喘已近20载，以着凉生气为诱因，作则喉鸣喘剧，难以平卧。唇紫肢冷，咳白粘痰，夜尿频频，发作时喷激素稍可缓解，平时气短形寒，腰酸腿软，纳便尚调。一周前着凉劳累，哮喘发作，至今未平，遂来门诊，面色苍白，手足不温，气短不息，呼多吸少，两肺满布哮鸣音，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。
互动与讲解：
你现在别管他什么主诉，你假如听课听的用心，就凭我告述你的舌苔脉博，你这个定位就会定好。什么病？怎么辨证？辨证定位在哪？
学生：“定在肾，肾不纳气。”
肾有阳虚阴虚呀，对不对？咳喘定哪？
学生：“定在肺。”
哎！这就很明显了，肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘，也就是我们中医讲的叫什么？叫肾不纳气。有没这个术语？
学生：“有。”
肾不纳气，这是一个很典型的案例。20年了，肾不纳气，用什么药？
学生：“用金匮肾气丸合三子养亲汤。”
金匮肾气丸你附子还能用吗？附子行吗？
学生：“把金匮肾气丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。”
肾不纳气有个名方，还记得吗？
学生：“右归饮。”
附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话，记得嘛？
学生：“健脾不如补肾，补肾不如调肾。”
调肾里面你要注意不用温燥药，要用温润药，还要阳中求阴。这你印象深了，以后治虚证，不说百发百中，明显提高疗效。
用点什么药？喘病还有一个药啊，有个动物药记得嘛？
学生：“蛤蚧。”
哎！蛤蚧。蛤蚧不用别的部位，用哪个部位？
学生：“蛤蚧尾。”
蛤蚧的尾巴，但它很贵。这样的病人20年，你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵，有很明显的止喘作用。
还有什么方子？
学生：“这个可不可以用点半夏、细辛？”
半夏燥啊！能温阳。半夏燥，不易于肾阴，你违反了调肾。你别以为半夏是好药，半夏并不是好药，好多药都能代替半夏，你不用温燥的药。假如半夏炮制不好，有毒性，别冒险。你化痰的药有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，莱菔子、葶苈子比你半夏强多了！哪怕你用苍术，你用苍术都比半夏安全，炒一下，让连翘牵制着，总比半夏好，你别考虑半夏。就是一个地方用半夏，就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但你一定要有温润的药来牵制，比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要，和为贵这很有道理。中医的治疗就是“和”和“调”，你别把这两个忘掉。一个“和”，一个“调”。所以你偏的药尽量不用。附子你绝对不用，温燥，太温燥。
这样治喘温润的药用什么药？既能温润又不影响肾阴，又能平喘。
学生：“补骨脂。”
哎！对了。
还有什么药？
学生：“蛇床子。”
哎！蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗？肉苁蓉平喘，但是很贵。
还有什么理论？想它什么理论？肾不纳气想到金匮肾气很对，不用附子用一个很管用的药就肉桂，肉桂不影响肾阴，少量的肉桂，引火归原，对这个喘病非常有效。差不多了吧！
脉按：
老叟何性，哮喘宿痰，已近20载，每因着冷生气诱发。平素气短形寒，腰腿酸软，纳便尚可。近旬劳累，哮喘发作，气短不息，呼多吸少，可见“三凹征“，喉鸣白痰，不得平卧。唇紫肢凉，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。命门火衰，肾不纳气，发为哮喘。急宜温肾纳气，敛肺平喘。宗《景岳全书》“右归饮”方义。
处方：
补骨脂10g 肉苁蓉10g 仙灵脾5g 生地10g 生杜仲10g 桑寄生10g 黄精10g 肉桂5g 川牛膝15g 五味子10g 枸杞子10g 桔梗5g 黄芩10g 紫苑15g 蛤蚧粉（冲）5g
你琢磨琢磨，里面川牛膝用了15g，桔梗用了5g，这是为什么？
学生：“根据升降理论。”
哎！对了。平喘必须用升降理论。治高血压你们看，升降血压下来了。这是中医的理论，很有效的理论。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，痰出唇转，哮喘显缓，已能平卧，形寒如故，苔脉如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g，再服30剂，哮喘已停，形寒改善，精神振作，嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固，如喘发作，仍服上方，半年余未来复诊。
因为舌苔脉博没有变，肾阳不足了，温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥，鹿角霜不温燥，温而通。另外脾是后天之本，肾是先天之本，脾肾同治，最好的药就是白扁豆，所以把这两个加上。
精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病不好治，20多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳，一个调肾阴的精乌胶囊；二一个调肾阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题，你还可以加上“右归丸”。所谓内不治喘就是喘病不好治，反复性大，主要就是你辨证不准。像这个肾阳虚，你用温燥药一味的温阳，温燥忘了阴，这个肯定疗效受影响。不好治，反复性大，怎么了？你没有巩固。你吃完了，不喘了，30几付药就不喘了，你还是给他加调肾阴阳，加成药巩固，这样喘病就不复发了。
按语：
1、喘病难治，老年更难，常反复发作。本案阳虚明显，右归饮对证，但免用温燥的附子加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。
肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰，除了肝以外，五脏里面四个脏都阳衰，所以右归饮是很对证，但要避免温燥的附子，而且要加从阳求阴的枸杞子、生地，调肾阴阳。杜仲和桑寄生更能调肾阴阳。
2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺，肉桂引火归原，黄芩清肺反佐，川牛膝10g下导，桔梗5g引药上行，升清降浊，有利于平喘。
3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药，还可加人参、核桃仁。
人参要注意尽量用白人参，少用红参，红参燥而热，更不能用高丽参，一般用白人参。核桃仁是个好的食品，它的形状像人的大脑，既能补肾又能健脑。

杏林童子

谢谢千总评分、点评！

杏林童子

两案中的互动与讲解值得认真阅读、领会！