“方证对应”并非辨证论治的最高层次

逸农

“方证对应”并非辨证论治的最高层次

文/傅瑞年

辨证论治作为中医学的一大特点，已成为大多数中医人的共识。尽管如此，由于受教层次的高下不同，临床阅验深浅不一，同时面对同一种疾病的不同医者，会得出不同的辨证结果。据此，不容忽视的一个问题就摆在了我们所有医者的面前，那就是辩证方法的理解和运用。近年来无论是中医书籍还是中医报刊，“方证”或“方证对应”出现的频率较高，从胡希恕老先生“方证是辨证的尖端”，再到其高足“方证是辨证的终极”，仿佛“方证对应”就是中医的最高不二法门。笔者认为，“方证对应”确实不失为辨证论治的一种好方法，但它有一定的局限性，不能做为辨证论治的最高境界来看待！

今考方证对应，首先要感谢的应是唐代大医孙思邈。《伤寒论》原始结构，条文与方剂是分置的，即条列于前，方汇于后，这样很不便于临床查检。是孙思邈将条文与方剂对号编排在一起的，也就是《千金翼方》所说的：“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓促易知。” 再有就是，首次以方名证，以证名篇的清代医学大家柯韵伯。李培生教授曾说：“自宋迄清，历数百年，注伤寒者，不下数百余家，惟柯氏《伤寒来苏集》一书，以辨证为主，较多创建。”诚哉斯言，是柯氏最先提出：“合是证便用是方，方各有经，而用可不拘，是仲景法也。”千万注意，柯氏虽然倡导“合是证便用是方”，但他并不以此为最高法门！他在《伤寒论翼.制方大法第七》中说：“因名立方者，粗工也；据证定方者，中工也;于证中审病机察病情者，良工也。”可见柯氏把“方证对应”定位为中工层次，这是毫无疑问的！

那么，既说“据证定方”是中工层次，那为什么还要提倡呢？举例来回答：

《名医类案卷一  伤寒》载：孙兆治东华门窦太郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：“伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾投不明之医乎？”召孙至，曰：“明日即已，不可下，今日正当下。”遂投小承气汤。大便通，得睡，明日平复。众人皆曰：“此证因何下之而愈？”孙曰：“读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证耶？少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。仲景之书明有是说也。” 孙兆的底气来自于熟读仲景之书。《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”本例患者所表现的主证与病机相当贴近，明眼人一看，这就是后人所说的“热结旁流”，所以在治疗时，孙兆就直接用方证对应法，抓住了第321条主证，以急下存阴法通腑泄热，救治阴液大伤，取得了治疗的成功。

这就是方证对应的临床意义  。当所患主证与病机很贴近时，用方证对应才不会偾事。

然而，疾病是复杂多变的，再加之患者地域、禀赋、劳逸、生活、嗜好以及七情六欲等的差异，更需要透过“证”的表象“审病机察病情。”举例说明：

许叔微《普济本事方》治案：顷年在毗陵，有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”予用此药（即《千金方》桃仁煎：桃仁、大黄、川朴硝、虻虫），五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。

近代名医何廉臣对许叔微曾倍加推崇。何氏认为：“知可（许叔微字）之书为最能得仲景之精义，”他极赞许氏：“足以继往开来，大有功于仲景者，当以《伤寒百证歌》为第一。”   因知在宋代，对仲景学说贡献最大者当首推许氏。凭这样一位大家，不可能对《伤寒论》第124条、125条和126条熟视无睹。“少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”此案的主证是小便不通，小便不通，是没有瘀血蓄结的明证，可许氏诊为“血瘕，”是“瘀热在里”的重症。如仍限于方证对应，只能是重蹈前医之覆辙！瘀热壅滞，结于下焦，要不是抓住了这一病机，谁敢用如此猛药！

当所患主证掩盖了病机的真实性时，方证对应就不灵了！

从孙思邈开始就提倡“方虽是旧，弘之惟新”。中医要发展，学术要创新，从这方面来看，方证对应这一辨治方法起到了滞后作用。以事实说话：

叶天士《临症指南医案 咳嗽》载：徐四七，疟属外邪，疟止声音不扬，必是留邪干于肺系，故咳嗽不已，纳食起居如常，中、下无病，但以搜逐上焦，勿令邪结，可望病已。麻黄、杏仁、生甘草、射干、苡仁。

本案之声音不扬，咳嗽不已，又不见中、下焦病，发于疟后，叶氏断为风湿热邪郁闭肺系，方用麻杏苡甘汤加射干，宣利风湿，开达肺气，解毒开结利咽。中医界都知道，在温病学的发展史上，叶桂所起的作用是无人能替代的，但张文选博士通过深入研究叶氏医案，得出了新的结论：“叶桂是经方传人，仲景之功臣，是名副其实的伤寒学家（见《叶天士用经方》）。”通观叶氏医案，运用经方，确实是驾轻就熟，信手拈来，皆成妙造。叶氏拓展了麻杏苡甘汤的治疗范围，用其治疗咳嗽、喘胀、暑瘵等。而《金匮要略 痉湿暍病脉证治》中，麻杏苡甘汤方证是：风湿周身关节痛，发热身重或肿者。如果一味固守原有的方证，不问病机，是不可能做到拓展创新的。也有人曾怀疑过叶氏的治效，因叶案记录十分简捷，很少反馈之落墨。这不要紧，请读者打开腾讯视频，搜索：姚梅龄中医根治哮喘的几个问题，姚教授治疗哮喘病，使用麻杏苡甘汤的频率是很高的，而且是根治！

方证对应这一辨治方法，很可能自觉或不自觉地要伴随每一个中医临床工作者的一生，对证下药上手快，是捷径。但是，像胡希恕、冯世纶这样学验俱丰的临床大家，想必早已突破了方证的窠臼，临床治效也是有口皆碑的。以例为证：                                 

韩某，女，66岁，于2015年12月15日初诊。患者自诉全身疼痛近2年，2015年9月查血沉增快（40mm/h），血糖、血压高，双髋疼，腰痛，两腿沉如灌铅，出汗不多，用电热毯则出汗，口干能饮，纳差，矢气多，手足热，下半身怕凉，心慌气短，大便1~2日一次，小便正常。P：150次/分，舌暗苔白，脉弦数右大。

方药：《金匮要略 痉湿暍病脉证治》木防己汤加苓术苡仁。防己10克，茯苓12克，桂枝10克，生薏苡仁30克，党参10克，苍术15克，生石膏45克。7剂，水煎服，日1剂。

本案载于2016.02.19《中国中医药报》邓锐“方证对应≠

条文对应”一文。作者指出：本案并无喘满、面色黧黑、心下痞坚等膈间支饮之症状，然用之亦见显效者，只因其病机符合本方“太阳阳明太阴合病，水饮上冲并胃虚夹热”之病机。这里重点强调的是病机，不是方证。

综上述可知，柯氏“于证中审病机察病情”是准确无误的。在实际应用当中，也没有一个临床大家只停留在方证对应的层次！

    2018.07.05

南京陈斌

这个议题很有挑战性。先留个印关注之～

另请问，是原创贴吗？

一吐了之

“方证对应”并非辨证论治的最高层次
---------------------------------------方证对应是临床之术的概念，不属医学。中医理论是人体和生命的理论，何为方？何为证？方自何来？证从何起？方是中医的理论。

一吐了之

从胡希恕老先生“方证是辨证的尖端”，再到其高足“方证是辨证的终极”，仿佛“方证对应”就是中医的最高不二法门。笔者认为，“方证对应”确实不失为辨证论治的一种好方法，但它有一定的局限性，不能做为辨证论治的最高境界来看待！
-------------------------胡先生不读内经，不懂理论，只知死背方与证，不知何为方与证，郎中水平，不值一论。

仁海中西医

重点强调的是病机，不是方证。

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　　先生说得好！一篇精品文章！

　　其实，谨察病机进行处理才是最高境界。
　　有是病机，但无是病机的症状，照样可以用是药。柴胡汤，但见一证便是，不必悉具，就是这个道理，只要见到柴胡汤的病机就可以用柴胡汤。

中西医融合观

           方证对应，是指诊断与治疗是一致的。辨证正确了，正确诊断出“证”，按照方证对应，就能够找到相应的方剂，这是辨证论治的最低层次。为什么还要“论治”？就是因为书本上的“证”与临床实际病人之间还有差距，因此在相应的方剂中还要加减，才能取得更加好的疗效。
        方证对应的另外一个作用就是，验证辨证是不是正确。如果用了方剂，病情没有好转甚至于恶化了，证明辨证可能错误了。要重新辨证论治。
       方证对应，给医生一个相当大的便利，但是不能教条。

仁海中西医

中西医融合观 发表于 2018-7-6 14:32
方证对应，是指诊断与治疗是一致的。辨证正确了，正确诊断出“证”，按照方证对应，就能够找到 ...

  方证对应是适合你这种水平用的。

王锡民

      过去一直有许多人纠结于方证对应与病机，辨来辨去，现在又有人旧事重提。实际上是一回事。没有方证对应，病机是哪来的。病机就是证的病机，此外再无他物。
     例如，“心气虚证”，其病机就是“心气虚”，就是一回事，能分得开吗？其所对应之方，既是辨证而治，又是针对病机而治。这还用争论吗？
      由此可知，胡希恕大师说的没错：方证就是辨证的尖端，辨方证就是辨病机。

南京陈斌

辨证论治作为中医学的一大特点，已成为大多数中医人的共识。尽管如此，由于受教层次的高下不同，临床阅验深浅不一，同时面对同一种疾病的不同医者，会得出不同的辨证结果。据此，不容忽视的一个问题就摆在了我们所有医者的面前，那就是辩证方法的理解和运用。

一一同一病患，在不同的西医院，不同的西医医生处就诊，也会出现不一样的诊断，不一样的处方。这是由于疾病的客观性与医生诊断上的主观性存在程度不同的误差所致。西医的诊治对象是病，中医的诊治对象是证。对于同一个病人，同一种疾病，由于体质的不同，疾病可以出现不同的病理类型；由于疾病的发展阶段的不同，疾病可以表现为不同的病理过程或状态。中医辨证论治，是以病理过程或状态为核心、为纲领而展开。故同一个病人，同一种疾病，会出现不同的证的诊断（同病异证）。治疗上，也会出现同病异治。但对于某一具体的证（病理过程或状态）而言，其治法与基本的方或草药，是对应的，基本固定的。

南京陈斌

近年来无论是中医书籍还是中医报刊，“方证”或“方证对应”出现的频率较高，从胡希恕老先生“方证是辨证的尖端”，再到其高足“方证是辨证的终极”，仿佛“方证对应”就是中医的最高不二法门。笔者认为，“方证对应”确实不失为辨证论治的一种好方法，但它有一定的局限性，不能做为辨证论治的最高境界来看待！

一一方证，用方的名称命名其适应症(证)，如小柴胡汤证，大柴胡汤证，主要的诊断与应用指征，是症状表现，及一定的体征改变(舌脉象，腹诊等)。至于证的内涵是什么，用黄煌先生自己的话来说，方证只求是什么，不求为什么。从这个角度言，方证学派，方证对应，更多的是一种经验层面的诊治(知其然不知其所以然)。

至于方证辨证是否是辨证的尖端，辨证的终极，诊病治病的最高境界，清喻嘉言《寓意草》中有段话可供参考：治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。识病，则千百药中任举一、二种用之且通神；不识病，则歧多而用眩。