如何做一个医生：什么叫有病？（转帖）

南京陈斌

笔者前言：

不敢说自己是一个好医生，但我对做一个好医生的向往是炽热的。在今天，高度发达的信息网络、搜索引擎等等，让我们可以很轻易的获取海量的医学知识。但如何运用这些知识？却并没有很多医生去思考。

我很幸运。我幸运有师长不断教给我合理的医学逻辑思维，有同学、同事不断跟我发生医学逻辑的碰撞。不敢说自己就是一个很懂逻辑、懂医学思维的好医生。但我愿意跟大家分享关于医学逻辑的系列思考文章，也希望能得到大家的批评、碰撞。

医生的职责是解除疾病痛苦、维护健康。但很显然，我们必须回答一个问题：什么叫有病？

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笔者初中时的老师曾经因为发热求诊，检验发现抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）呈现阳性。最初当做是原发性血管炎来诊疗，用了激素等等药物，但发热就是不退。

很有意思的是，同时也注意除发热外无明显的脏器损伤证据，遂怀疑药物热。停激素、停所有药物后，热退。但检验仍显示：ANCA 阳性。追踪随访 1 年多，抗体阳性但却无脏器损伤。

在日常接诊、网络咨询时，我会经常看到这样的提问：抽血化验发现类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗体（antinuclear antibodies, ANA），是否有类风湿关节炎、红斑狼疮？

类似的还有：

心电图检查：窦性心律，心率 50 次/分，心动过缓。这是有病吗？

血常规检查：血小板 48×10^9/L（参考值：100-300）。这有病吗？

85 岁老人血糖：空腹 7 mmol/L，餐后血糖 12 mmol/L。这有糖尿病吗？

有病，或者没病，这是一个大问题。

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从古代医者开始，没有痛苦即没有病。虽然也有朴素的经验发现下肢浮肿、眼睑浮肿等体征也提示存在疾病。而这些都至少是从症状、从外观角度发现「不同寻常」的迹象而断定有疾病。

真正无症状的疾病要说到「血压」。

1733 年英国皇家学会 Stephen Hales（1677-1761）首次测量了动物的血压。他用尾端接有小金属管的长 9 英尺（274 厘米）直径六分之一英寸的玻璃管插入一匹马的颈动维持 270 厘米的柱高。此时血液立即涌入玻璃管内，高达 8.3 英尺（270 厘米）。

此后，法国医生 Jean Louis Marie Poiseuille（1797-1869）采用内装水银的玻璃管来测量血压，这不仅使血压测量方法前进一小步，并开始对血压之于人体生理的意义进行了一些初步探索。

1896 年，意大利医生 Scipione Riva-Rocci（1863-1937）终于改制成了一种真正意义上的袖带血压计，但是它只能测量动脉的收缩压，而且测量出的数值也只是一个推测性的约数，欠准确性。

俄国外科医生 Korotkoff（1874-1920）对其进行了改进，在测血压时，加上了听诊器。这一点改进使血压测量飞跃到一个全新的水平，由此大家开始测量到动脉舒张压。从这到现在仍然是血压测量的基本方法。

人类认识到血压，但血压跟健康的关系呢？当时医学界认为，人的动脉会随着年龄老化而硬化，因此需要更高的血压让血液通过狭窄的血管。所以高血压是人的重要代偿，不应该干预。

20 世纪初，一些保险公司发现人的血压越高，则未来 20 年的死亡风险越高。例如，「血压值 140/90 mmHg 」的人在 20 年后比「血压值 120/80 mmHg」的人死亡率高 1 倍，而「血压值 160/95 mmHg 」的人比「血压值 120/80 mmHg 」的人死亡率高 2.5 倍。他们据此把血压评估列入「人寿保险」的评估系统，从而实现「人寿保险」利益最大化。

证明血压跟寿命的紧密联系，打开了人类医学的新时代：我们不再仅仅是根据症状、外观的异常来诊断疾病。我们可以通过各种手段探查人体生理状况，并根据此而来分类疾病。

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那么，我们是否可以单纯根据化验单、CT 或超声检查等等就断定存在疾病呢？

回到血压跟寿命的关系来说。如果化验单的异常能预告未来的趋势，那么用化验单、CT 检查来诊断疾病是有益的。但现实比我们要想象的复杂。

比如，风湿病学界有一个著名箴言：绝大多数类风湿因子（RF）阳性的不是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）；绝大多数抗核抗体（ANA）阳性者不是红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）。

因为研究证实：多达 4% 的年轻健康个体中存在 RF。如果换为无风湿病迹象的健康老年人呢？最高达到 25%！而让健康人测 ANA 呢？不同稀释倍数的结果不一样。

一项以 20-60 岁健康志愿者为研究对象的大型多中心研究中，以 1:40 的稀释度检测有 32% 的血清为阳性，以 1:160 的稀释度则有 5% 的血清为阳性。但哪怕患病率偏高的中国人群也只是 10 万之 70，即 0.07%。

相比较，抗瓜氨酸化肽抗体（anti-citrullinated peptide antibodies, ACPA）更能预告类风湿关节炎（RA）的出现。目前针对无症状人群血清的检验——比如献血者血库、军队学清库的研究证实，很多自身免疫病患者在出现症状前已经有抗体。在出现症状前，RA 患者 RF 的比率约是 20% 到 60%，而 ACPA 是 30% 到 60%。

针对血清里有两个抗体的研究证实：「ACPA 阳性者」转变为 RA 的可能性是「RF 阳性」的 2 倍！实际上，对于无症状人群的「ACPA 阳性者」 者，未来 5 年进展为 RA 的可能性可达 60%；如果已有未明确诊断的关节炎，但 ACPA 阳性，那么 3 年内他被诊断为 RA 的可能性高达 90%！

也就是说，有 RF 阳性的人未必会成为 RA，但 ACPA 阳性的人有很大可能成为 RA。

那是不是说，如果有人存在 ACPA 阳性，我们就可以预见性的诊断他 RA？

不能，且不说无症状人群的 5 年风险也仅仅是约 60%；哪怕他真的在未来转变为 RA，你有证据支持你的治疗可以避免他进展为 RA 吗？更进一步说，又有什么证据支持你提前性治疗能改善他的整体预后吗？如果不能，你提前诊断的意义又何在呢？

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有足够多研究证实：随着血尿酸水平的提高，人出现痛风、慢性肾脏疾病、冠心病、糖尿病等等的风险越大，甚至也可以看到慢性心衰患者的死亡率跟血尿酸水平呈相关性。但这并不意味着他们都必须降血尿酸治疗——除痛风病人。

为什么痛风病人必须降尿酸？因为降尿酸可以减少痛风发作风险。这可以让痛风病人免除疼痛困扰。而慢性肾脏疾病、冠心病、糖尿病患者的高血尿酸则被称之为「无症状高血尿酸」。目前主流的观点仍不推荐普遍性的药物降尿酸治疗。

也就是说，仍是「没有病」！除非我们有更确凿证据证明：在权衡过药物治疗的副反应后，药物降尿酸的收益远大于治疗副反应，那么我们才会针对性治疗。到那时，那些慢性肾病、冠心病、糖尿病病人才会把「无症状高血尿酸」 当做疾病。

对于无任何基础状况者的「无症状高血尿酸」 是否为疾病？那还需要更多的研究。

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每一个医生都必须谨慎思考一个问题：我的病人，他有病吗？我们是诊治检验单，还是在诊治疾病？

中西医融合观

谢谢分享。深刻。应该与什么是疾病共同考虑。