从临床角度看中药新药研发（转帖健康报）

一江春水

当前，国家对药物研发的重视程度颇高，这不仅加快了新药审评审批的速度，还从制度、政策上刺激着相关部门和人员进行研发。近年来，中药新药研发的临床问题较多，影响着企业、院校和研发人员的积极性。在此结合个人临床研究的工作经验，谈谈中药新药研发存在的一些问题与对策。

  应重视中医理论指导

  中药新药研发必须在中医理论指导下进行，但实际情况是往往忽视或无视中医理论的指导作用。例如某个治疗慢性盆腔炎的中药新药，基本上都是选用清热解毒苦寒之品，动物实验也是证明该处方具有抗炎、镇痛之效，实为谬误啊。慢性盆腔炎病位在下焦，多为阴浊之邪积聚而致，治应以温煦之药，岂可用苦寒之品？这类新药在临床研究阶段往往观察到疗效不好，因苦寒碍胃导致的胃肠反应亦不少，这样的品种当然无法成功。认真反思其组方指导思想，实际上就是围绕“炎症”二字，按照现代药理研究思路进行组方，完全脱离了中医理论。

  又以某个治疗慢性头痛的中药新药为例，处方中基本都选用理气止痛之品，动物实验也证明该处方具有镇痛的效果。这类中药新药在临床研究阶段的疗效也不好，为什么呢？中医认为“头为诸阳之会”，慢性头痛者往往有阳虚之证，应以温阳止痛为主，佐加理气止痛之品，体现中药标本兼治之功效。如果只是单独的理气止痛，与众多止痛西药有何区别？如何体现出中药标本兼治的优势？所以在中药新药研发的初始阶段，就应该重视中医理论的指导，加强药学人员、临床医生和中医基础理论研究专家的交流讨论，因为唯有立论清晰方可取得良效。

  立项从临床需求出发

  中药新药研发应是基于临床需求，在中医治疗有优势的领域立项。遗憾的是，目前企业立项考虑其他因素太多，诸如市场、销售渠道、处方者名声等，导致立项出现偏差。例如治疗感冒、急性咽炎之类的中成药，市场上已经很多，但是新立项企业还是不少，处方、主治、功效基本雷同，“新”在何处？这类品种创新如何体现？实在是为难临床研究方案的设计者。

  以冠心病心绞痛为例，市场上已有诸多著名产品，但是新立项治疗冠心病心绞痛的中药新药还是不少，而且往往都是针对血瘀证。其实，申办者应该认真思考，冠心病除心绞痛之外，现在临床有哪些需求？例如目前冠心病合并焦虑抑郁患者众多，也没有比较理想的治疗手段。中医认为“心主血脉”“心主神明”，此类情况应是中医治疗的优势所在，可以成为立项的依据。同时，在中药新药立项方面，应该多了解临床需求，明确临床品种的优势和定位，做到有的放矢，不要为研发而研发。

  把基础研究做扎实

  中药新药研发问题集中在临床研究阶段爆发，这点值得反思。回头看动物实验研究，有的药理不清，例如某个治疗高脂血症的中药新药，动物实验没有明确是降低胆固醇为主还是甘油三酯为主。如果是降低胆固醇，可能途径是什么又讲不清楚，难以为临床研究设计提供支持。有的药效面面俱到，例如某个治疗慢性支气管炎的新药，动物实验发现有抗炎、抗病毒、止咳、化痰等众多药效，美其名曰“多靶点”，实则没目标。

  动物不会说话，但到了临床试验阶段发现疗效不好，问题就爆发了。这类问题无论是中药复方新药还是现代中药都存在，反应的是基础研究不扎实，创新支撑不够。有的医生根据中医理论认为处方有效，为什么还要强调动物实验呢？须知道传统中药是水剂煎煮，而中成药是现代设备提取生产而成，中医理论认为有效的处方，通过现代工艺生产就未必有效了，所以必须开展动物实验，为中药新药研发提供证据支撑。

  优化临床方案设计

  临床定位不准确是中成药的老问题，但是一直存在，这与临床研究方案设计有很大关系。目前医学进展很快，疾病谱和诊疗模式发生了很大改变，如果临床定位还是不精准，研究结果往往难以评价，无法为批准上市提供依据。例如针对某个治疗慢性心力衰竭的中药新药，选择人群是什么？是左室射血分数低的患者还是左室射血分数保留的患者？主要疗效指标是改善心功能还是控制心室率？是改善临床症状体征还是减少主要心血管事件发生率？是提高生活质量还是理化指标如BNP的改善？这些目标不清晰，定位不精准，到临床研究实施阶段各类问题就出现了，入组的病人和基础治疗药物五花八门，疗效评价无从下手。所以，在中药新药的研发中，一定要强调临床精准定位，做好临床方案的设计。

  加强研发模式创新

  目前，中药新药研发模式固化，很多临床研究方案基本雷同，可以互相套用，犹如八股文，可称“药八股”。虽然药品临床试验管理规范（GCP）对临床研究方案有规范性要求，但是具体研究方案内容应该强调创新，要有针对性的设计。中药新药临床研究模式可以是“主治疾病”“主治证候”和“病证结合”，强调实事求是。例如有些疾病无须辨证是可以接受的，曾有个治疗高脂血症中药新药为辨证而辨证，方案设计硬套了个痰浊证。其实关键是能把胆固醇或甘油三酯降下来就可以了，实在没有必要辨证，要杜绝临床研究中“假辨证”和“辨假证”。

  安全性指标也应该有针对性、个性化设计，而不是照搬指导原则，例如一些简单皮肤科外用药，有必要查大便常规吗？几滴眼药水有必要查心电图吗？查这些指标依据是什么要清楚，目的是什么要清楚，不要为查而查。应该鼓励临床设计和技术审评人员大胆创新，唯有创新，才有活力。

南京陈斌

例如某个治疗慢性盆腔炎的中药新药，基本上都是选用清热解毒苦寒之品，动物实验也是证明该处方具有抗炎、镇痛之效，实为谬误啊。慢性盆腔炎病位在下焦，多为阴浊之邪积聚而致，治应以温煦之药，岂可用苦寒之品？这类新药在临床研究阶段往往观察到疗效不好，因苦寒碍胃导致的胃肠反应亦不少，这样的品种当然无法成功。认真反思其组方指导思想，实际上就是围绕“炎症”二字，按照现代药理研究思路进行组方，完全脱离了中医理论。

——这是将复杂问题简单化了，未正确的进行中西医结合理论研究与实践的结果。错误的是中西医结合过程中某些具体的研究与应用，不是中西医结合的战略方向。

炎症是一个非常复杂的病理学概念，从病因上看，有细菌病毒等生物性病原体，有物理化学机械性损伤等因素；从病理性质上，有急性慢性，有变质性、渗出性（浆液性、纤维素性、化脓性、出血性）、增生性（非特异增生性、特异增生性），从诊断与治疗上，也应当具体分析具体处理治疗。

南京陈斌

图

南京陈斌

以冠心病心绞痛为例，市场上已有诸多著名产品，但是新立项治疗冠心病心绞痛的中药新药还是不少，而且往往都是针对血瘀证。其实，申办者应该认真思考，冠心病除心绞痛之外，现在临床有哪些需求？例如目前冠心病合并焦虑抑郁患者众多，也没有比较理想的治疗手段。

——冠心病心绞痛的病理基础通常有两大类，一类是冠状动脉发生粥样斑块硬化，影响到心肌供血，还有一类是支配冠状动脉的自主植物神经处以病理性兴奋状态，冠状动脉处于一种易痉挛的状态，引起血管狭窄，心肌供血不足。对于前者，多是冠心病心绞痛血瘀证型的病理学基础，对于后者，则多是冠心病心绞痛肝气郁结型的病理学基础；治疗上，前者以活血治疗为主，后者当以舒肝理气药为主。

另，对于冠心病心绞痛患者言，多有程度不同的气虚证表现。其内在的病理学基础，当是心肌缺血，影响到心肌细胞的正常物质与能量代谢。故对于冠心病心绞痛患者言，适当的用些补气药，是比较吻合医理的。临床上实际的效果也较好。

南京陈斌

有的药效面面俱到，例如某个治疗慢性支气管炎的新药，动物实验发现有抗炎、抗病毒、止咳、化痰等众多药效，美其名曰“多靶点”，实则没目标。

——许多慢性病，在病理改变上牵涉到多层次，多环节的病理过程与状态，治疗上也应当是多层次多环节多靶点予以调节改善干预。这恰恰是中医药辨证论治的优势所在，而不是缺点。

南京陈斌

加强研发模式创新

  目前，中药新药研发模式固化，很多临床研究方案基本雷同，可以互相套用，犹如八股文，可称“药八股”。虽然药品临床试验管理规范（GCP）对临床研究方案有规范性要求，但是具体研究方案内容应该强调创新，要有针对性的设计。中药新药临床研究模式可以是“主治疾病”“主治证候”和“病证结合”，强调实事求是。例如有些疾病无须辨证是可以接受的，曾有个治疗高脂血症中药新药为辨证而辨证，方案设计硬套了个痰浊证。其实关键是能把胆固醇或甘油三酯降下来就可以了，实在没有必要辨证，要杜绝临床研究中“假辨证”和“辨假证”。

——作为高脂血症本身，与中医痰浊证型二者之间研究有着较多的关联。但高脂血症的病因有多种多样（有些是内在的病因，也可以看做是一种病理性改变），其继发性的病理改变（如心脑血管并发症）有多种及程度的不同，这就需要具体情况具体分析处理，个性化诊断，个性化治疗用药了（类似于辨证论治）。

中西医融合观

      应重视中医理论指导