善用麻黄治疗经验文章

王勇123

王余民主任善用麻黄治疗咳喘

□ 戴敏琦
【关键词】  咳喘
　　〔关键词〕  咳喘;麻黄;王余民
     
　　王余民主任乃上海市中医支气管特色专科学科带头人，上海市中医呼吸专业委员会委员。曾师承全国名老中医黄吉庚教授，对治疗中医“咳喘病”颇有体会和疗验，尤其善于配伍应用峻剂麻黄。王主任常言:“生麻黄辛温，善于宣通肺气、发散表邪，适用于寒实肺闭之证;炙麻黄又长于降逆平喘，为宣肺平喘降逆的要药及首选用药。”根据中医辨证施治法，合理配伍，可以应用于多种证型，如热证、虚实夹杂之证等。寒哮以射干麻黄汤、小青龙汤;热哮有定喘汤、越脾加半夏汤;寒饮化热有小青龙汤加石膏汤;寒包火有麻杏石甘汤等，总以实证为宜。麻黄辛、温、微苦。归肺、膀胱经。功能:发汗解表，宣肺平喘，利水。麻黄首载《神农本草经》:“味苦，温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热破坚积聚”。《本草备要》:“治痰哮气喘”。现将其常用配伍报道如下。
   
　　1  常用配伍
    1.1  麻黄配石膏
　　辛凉宣泄，外散风寒，内清肺热，适用于表寒里热之“寒包火”证。
    1.2 麻黄配杏仁
　　宣肺平喘，适用于风寒外束，肺气壅闭之证。
　　1.3 麻黄配黄芩
　　清宣肺气，清肺化痰，适用于痰热郁肺，肺失宣降之证。
    1.4 麻黄配葶苈子
　　宣通肺气，泻肺逐饮，适用于痰热壅盛，水气停滞之证。
    1.5 麻黄配大黄
　　宣上通下，适用于痰热互结，腑气不通，肺气上逆之证。
    1.6 麻黄配桂枝（细辛、干姜）
　　温肺化饮，适用于外寒内饮，风寒束表，水饮内停之证。
    1.7 麻黄配白术
　　利尿消肿，适用于水肿兼表证者。
     
　　1.8 麻黄配五味子
　　散敛相配，宣肺祛邪，敛肺平喘，适用于肺失宣降之证。
    1.9 麻黄配麻黄根
　　宣肃同司，宣肺祛邪，平喘降逆，适用于肺失宣降之证。
    1.10 麻黄配黄芪
　　宣肺平喘，益气固表，适用于肺气虚弱，寒邪阻肺之证。
    1.11 麻黄配附子
　　宣肺平喘，温通心阳，适用于心阳不足，寒饮内闭之证。
    1.12 麻黄与白芍或甘草配伍
　　可以减少其不良反应。
　　2  典型病例
     
　　例1:女，38岁，2004年11月24日初诊。素有过敏性鼻炎病史，产后调养不当，发生哮喘10 + a。初则春秋等气候变化之际哮喘易发，近年因工作劳累，四季迁延，反复发作，来诊时喉中哮鸣，伴咳嗽、咳白薄痰、量多，尚易咳出。伴胸闷，纳呆，苔腻微黄，舌质暗，脉细数。诊断:外寒内饮，子病及母。治法:温肺化饮，降逆平喘，兼顾和胃。方用:射干麻黄汤合二陈汤加减，射干10g、炙麻黄5g、杏仁10g、紫苑12g、款冬花12g、紫苏子10g、细辛3g、干姜3g、五味子9g、陈皮9g、姜半夏12g、白茯苓15g、丹参30g、广郁金12g、炒谷芽15g、生甘草9g。服7剂后咳喘明显缓解。二诊:再予六君子汤调理，正值冬季，予膏方调治，至今哮喘未见发作。 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)

王勇123

活用麻黄汤三大家，刘渡舟巧用麻黄治心悸，麻黄重剂应用探讨，误用麻黄医案(转载)

一       活用麻黄汤三大家  选自《半日临证半日读书》）
    麻黄汤是《伤寒论》中著名方剂，后世运用麻黄汤之资料虽不能说少，但与此方之知名度比起来，却真不能说多。就我见闻而言，后世医家对麻黄汤的运用，多不离外感风寒的范围，但具体运用上已有所发展。其中对仲景原文最有突破的，应属许叔微、张锡纯、李凤林这三位医家。
许叔微
    许叔微《伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案，大抵谨遵仲景法度。但治邱忠臣一案，虽遵仲景“尺中迟者，不可发汗”的遗训，却先用补法，再以汗法而愈，足见许氏是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。其案如下：
    乡人邱忠臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热头疼烦渴，脉象浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣，五日愈。
     按：患者具麻黄汤证的禁忌证，本不可发汗。但医者的能事正在于创造条件，打破禁忌，使不可能实现的事变为可实现之事。许叔微先生做到了这一点，其巧思值得揣摩。唯医患之间的沟通诚非易事。
张锡纯
    与许叔微相比，张锡纯先生之善用麻黄汤，尤表现在他对仲景汗法禁忌证的突破和麻黄汤的灵活运用上。
    他说：“愚弱冠后，初为人治病时，用麻黄汤原方以治伤寒，有效有不效。其不效者，服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明，后乃悟今人禀赋多阴亏，后再用麻黄汤时，遂于方中加知母（近时知母多伪，宜以天花粉代之）数钱以滋阴退热，则用之皆效。”
    “间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。”这是对《伤寒论》第49、89条的突破。
按：《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
    89条云：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”
    这两条经文示里虚证，或者说是虚寒证，譬如尺中脉微者，不宜发汗。
    下面是张锡纯先生的两则医案。
案例一：
    一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。
案例二：
    又一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈。即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗病遂愈。
    此外，属于麻黄汤证，兼咽喉疼者，“宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿”。“然如此加减，凉药重而表药轻”，若服药后并不出汗，须加用西药阿司匹林，以汗出为目的。这是对《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”的补充。若属于麻黄汤证，患者素有肺劳，宜加生怀山药、天门冬各八钱。若患者素有吐血病，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（因吐血之证，最忌桂枝），再加生杭芍三钱。
    张先生认为，麻黄汤中麻黄一般用三钱，然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗；严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉”。
    按：若无运用麻黄汤的丰富经验，是断断提不出这么多麻黄汤加减变化方法的。或加知母，或加黄芪，遇咽喉疼痛之处理经验，都是临床很实在的处理方法。至于麻黄用量的斟酌，体现了三因制宜的思想。唯以为出生于大江以南之人，麻黄用至一钱即可出汗等说法，或出于想象。这只要一读曹颖甫先生之《经方实验录》便知。其实三因制宜，关键是要落实到具体的患者，而不是虚无缥缈的某一类人，否则就会走向它的反面，成为一种束缚，而不是一种灵活变化的要求。（未完待续）
活用麻黄汤三大家（续）
——选自《半日临证半日读书》

王勇123

李凤林
李凤林先生是内蒙古儿科名医，知者或许不多。他的贡献与前述医家不同，在于大大拓展了麻黄汤的应用范围，或者说比许叔微、张锡纯走得更远。
李氏认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”的束缚，根据临床症候分为四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例，结果痊愈294例，治愈率96.5％，好转6例，好转率1.8％，无效5例，无效率1.7％，总有效率达98.3％。
发热恶寒型：症见发热恶寒、无汗、口不渴等。曾以麻黄汤治疗这一类型患儿138例，其中135例患儿在两日内痊愈。
发热恶热型：症见发热恶热，无汗，口不渴等。《伤寒论》云：“阳明病外证云何？答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。”李先生认为有些医家只看到“不恶寒反恶热”之处，忽略了“身热汗自出”之句，把发热恶热无汗口渴等症认成阳明经病，而不敢应用发汗解表之麻黄汤。而李氏认为本型虽然有发热恶热，与阳明经之“不恶寒，反恶热”相似，但恶寒恶热不是关键所在，无汗才是辨证之关键。无汗发热为寒邪闭郁所致，故属于太阳伤寒表实证，而不属于阳明经病。《素问·举痛论》云：“寒则腠理闭，炅则腠理开”，《灵枢·刺节真邪》篇中云：“寒则……皮肤致、腠理闭，汗不出”，先贤所论，昭昭明也。发热恶热者，乃患儿阳盛之体，或素有内热，逢外感发热，更增其热，故不恶寒反恶热也，发热与恶寒是寒邪客于机体寒热相争的表现，若表邪寒盛则恶寒，里热炽盛则恶热。这在古代医典中早有论述。《灵枢·口问》指出：“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗”；《灵枢·刺节真邪》云：“阳气有余而阴气不足，阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏，热于怀炭，外畏绵帛近，不可近身，又不可近席，腠理闭塞，则汗不出”。据此，以麻黄汤主之，治疗发热恶热型138例，疗效甚佳，治愈率达96.5％。
案例一：
杨某，女，6岁。
1986年8月15日上午初诊。
主诉：发热3天，体温39.4℃。
现病史：3天前开始流涕头疼，后则发热恶热，无汗，口不渴，身痛，恶心不吐，咽痛微嗽，大便干，小便黄赤，口服退烧药无效，平素易患扁桃体炎。
检查：脉浮数，舌赤苔绛黄，咽红、扁桃体Ⅱ°红肿，心肺（—），肌肤干热，体温39.5℃，化验血，白细胞总数16×109／L，中性粒细胞63％，淋巴细胞37%。
诊断：太阳伤寒恶热型，乳蛾证。
治法：发汗解表、清咽利膈。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，2剂，水煎服。
8月15日下午，服药二次发汗不出，热稍减，体温38.2℃，重查白细胞总数13.2×109／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞30％。嘱其再次发汗，继续服药观察。8月18日再诊，家长诉说，经盖被出汗，汗出热减，夜里服药后继续出汗，汗出透彻，热降身凉，两剂服尽，诸证悉平。脉浮缓、舌（—），扁桃体虽大，红已不显，余（—），继服牛黄清肺散、月石散、清解散。
原书按：本证无恶寒而反恶热，恶热为温病之候，禁用发汗解表之药，但仍以太阳伤寒辨证用药，方用麻黄汤者，其辨证眼目在于无汗。《素问》云：“寒则腠理闭”。寒邪闭郁肌表，卫气不得泄越故而无汗，用麻黄汤发汗解表，“体若燔炭，汗出而散”矣。
发热不恶寒热型：症见发热不恶寒热，无汗、口不渴等。根据上述恶寒或恶热两条理论，表寒里热，邪不相争，故无恶寒恶热矣，而发热无汗，表实证在，对此仍以发汗解表，麻黄汤主之，总结16例，效佳。
发热恶寒或恶热口渴型：症见发热恶寒或恶热，无汗，口渴欲饮等。此型之口渴需与太阳温病和阳明经病相鉴别。《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病”。《医宗金鉴》云：“如论中身热烦渴，目痛鼻干，不得眠不恶寒反恶热者，此阳明经病也”。上述二条引文，均言及发热不恶寒口渴等症，却未明确指出有汗无汗。参考前贤对该二病的有关论述，李氏认为口渴的鉴别点仍在于有汗无汗。无汗乃寒邪闭郁所致，因寒邪闭郁，经气不利，气不化津上承则口渴，这与温病、阳明经病邪热津伤口渴而伴有汗出不同。临证曾选发热恶热或恶寒，无汗、口渴欲饮等症之5岁以上患儿13例，以麻黄汤治疗，均获痊愈，症状消失，化验血白细胞完全恢复正常。
案例二：
宁某某，男，7岁。
1990年11月2日初诊。
病史：发热6天，体温38℃，无汗恶寒，口渴欲饮，无咳痰。
检查：脉浮数，舌咽红，扁桃体Ⅱ°红肿，腹软，肌肤干热，心肺（—），化验血，白细胞总数15×109／L，中性粒细胞84％，淋巴细胞50％。（按：中性粒细胞与淋巴细胞，原书如此，恐为手民误植。）
诊断：太阳伤寒恶寒口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草10克，水煎服。
11月5日复诊：服药3剂烧退，出汗不多，咽干，食欲好转。脉浮缓，舌（—）、陈旧性扁桃体肥大Ⅱ°，心肺肝脾均（—）。复查：白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞28％，淋巴细胞71%。投以散剂，巩固治疗。
泻肺散（早服）、平胃散（午服）、月石散（晚服）各20包，每服2包。
案例三：
徐某某，女，14岁。
1990年11月30日就诊。
病史：发热5天，体温38~39.5℃，无汗恶热，口渴欲饮，口干不苦，咳嗽无痰，咽痛，干哕，腹不适，大便正常，尿色黄，曾服复方新诺明5天，注射洁霉素3天，烧不退。每天下午至夜间发烧39.7℃，今晨39.3℃，化验血，白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞45％，淋巴细胞47％。
检查：脉浮弦数，舌苔少黄，咽红、扁桃体I°红肿，肌肤干热，腹软，身无皮疹，体温38.4℃。
诊断：太阳伤寒恶热口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁5克，甘草6克，每剂水煎3次，日服3次。
12月1日复诊：服药2次，后盖被发汗，汗未出。晚上9时烧退，体温37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。
（以上引文及医案见《李凤林儿科医萃》）
按：医者一般以恶寒、无汗、脉浮紧为风寒表实证的辨证要点，若见明显的恶热、口渴、咽痛、舌红，多半会排除风寒表证的诊断；或者，至少也会认为是兼有里热证，或寒包火，或风寒入里化热。而李凤林先生将风寒表实证分为四型，其辨证关键在于无汗，而不论有无恶寒，有无恶热，有无口渴，有无咽痛，也不论舌脉；并进行了大量的临床实践，至少证明他的观点不谬。我以为有必要进行进一步的临床观察，并且比较纯用麻黄汤治疗与按表寒里热治疗，看看哪一种辨治方法疗效更好。

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二    刘渡舟巧用麻黄治心悸
           王某，男，36岁。包工头，1995年8月16日来诊。自述心悸气短，胸闷憋胀3年，在某医院心电图检查：心率52次/每分钟，诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静点，症状暂缓，近日因工程紧迫，，操劳过度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸闷，气促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，时欲大便，眩晕欲倒，急送当地医院抢救，心电图检查：心率44次/每分钟，经吸氧、静滴（药名不详），住院数日后，心率始达55次/每分钟而出院。为求用中药彻底治疗，慕名请刘渡舟诊治。
刻下：心悸胸闷，气短乏力，口干不欲饮，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夹克），大便3日未行，舌淡苔少，脉沉迟时结，证属心阴阳两虚，以心阳虚为主之心悸证。治宜温阳通脉，气血阴阳并补，拟《伤寒论》炙甘草汤合麻黄附子细辛汤：炙甘草15克，红参10克（另炖），桂枝15克，生姜10克，麦冬30克，生地黄30克，阿胶15克（烊化），大枣15枚，麻子仁10克，熟地黄20克，蜜麻黄5克，炮附子8克，细辛5克。5剂，每日一剂，清酒合水各半煎，每日两次分服。
侍诊诸生私议：暑气蒸蒸，老师缘何置麻黄于方中，不虑汗出亡阳，犯“虚虚”之戒？有曰：老师用药不必多虑，只是吾等不晓个中玄奥耳！药尽，患者心悸胸闷、气短诸症明显减轻，大便日行一次，已着单衫，脉沉无力，结象消失，脉率可达60次/每分钟。上方减麻子仁，又投7剂。服后，患者又欣然来诊，自述神清气爽，料病已愈。诊其脉率，已达68次/每分钟。刘渡舟令再取7剂。隔日一剂，以巩固疗效。
老师曰：认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。总观是证，为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之心悸，其治必从阴阳两方面权衡，用《伤寒论》炙甘草汤，当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大，补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主，故合用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，以补偏救弊，并非取其温经解表，而用于鼓动心阳，以治心动过缓，故使数年顽疾得愈。又曰：合方中虽有麻黄一药，汝等勿虑其有发汗亡阳之弊，因“麻黄得熟地则通经络而不发表”（《中国医学大辞典》谢观论阳和汤），验诸临证，其言不欺。讲毕，学生啧啧称羡，用麻黄之疑亦随之冰释。

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  三 麻黄重剂应用探讨
        作者：仝小林 中国中医科学院广安门医院
    ●麻黄辛、苦、温，非大热。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
　　●麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时须注意调整配伍。
　　谈“麻”色变之由来
　　麻黄为发汗解表之要药，然而有人视麻黄为虎狼之药，不用或少用，甚则谈“麻”色变，原因何在？
　　金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机，自制“双解”、“通圣”辛凉之剂，不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方。江西的万有生教授说：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退、或咽喉不利等后果，而医者、患者竟不知反省。”
　　有人以为麻黄辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科，有“徐麻黄”之称。他指出，药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。
　　应用广泛
　　麻黄辛、苦、温，非大热，首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热，治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子，温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草，宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等。
　　《神农本草经》谓麻黄还能“破症坚积聚”，五官科名家干祖望喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方），主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”、“扫地出门”，远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门，之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府，利毒邪外出”，笔者续貂一句：盖皮痹也，病位在皮表，汗而发之。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，因属中医“皮痹”范畴，笔者以发汗活络外洗方治之，基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克，外加葱白两根。
　　用药指征
　　麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。
　　著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。
　　临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。
　　麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。
　　麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。
　　使用剂量
　　麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”
　　何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。
　　注意事项及禁忌
　　《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”
　　麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
　　延伸阅读
　　医案精选
　　恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。
　　时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）
　　痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)   
　　徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。
　　麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。
　　次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。
　　麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。
         
           四  误用麻黄医案
       麻黄剂指“以麻黄汤为主方，以麻黄为主药”的一类方剂。笔者数年来以之治疗包括银屑病在内的诸多皮肤疾病，验证了其卓越疗效。然而白璧微瑕，不容回避，为了让麻黄剂获得更广泛使用，现将一则误治案例及误后反思实录于此，提请同道注意，万勿重蹈覆辙。
患者牛会清，男，59岁，2009年5月14日初诊。主因全身皮肤大部肥厚，色暗，瘙痒剧烈5年余就诊。就诊前曾数经中西医治疗，曾于北京某三甲医院住院治疗3月无显效。针对其素饮食不节，多饮白酒（凉饮）的特性，及舌苔白厚腻，舌下瘀暗，“不喜上火”，胸前汗出而胸前皮损和瘙痒最轻，下肢皮损重的特征，判断为寒湿郁阻，制定了温通发散、开腠解郁的大法，冀其“汗出而解”。治疗开始前，进行了充分沟通。经过数年辗转，患者对治疗法则也做过很多思考，认识到中药清热利湿以及急功近利的激素治疗无法解决根本，对于笔者温散的方法，治病求本的理论，“汗出而解”的治疗目标，及服用中药同时配合吃“发”物、多饮温酒、多晒太阳、多运动、多穿的治疗措施表示认同，这为开展治疗和误治后救误提供了良好的基础。医患达成共识后，治疗开始。初诊治以麻桂各半汤原方各6克，7剂，水煎服。后麻黄用量逐渐由6克加至36克，其余药物参以麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤等方方义加减，病情逐步减轻。2009年6月22日，患者诉阴囊下坠、小便滴沥不通约一周。当时未予足够重视，麻黄保持36克不变，只于方中对症加入茯苓、滑石，处方：麻黄36克，肉桂15克，桂枝24克，细辛6克，干姜15克，甘草30克，三棱12克，莪术12克，桃仁12克，红花10克，茯苓12克，滑石15克，3剂，水煎服。之后阴囊与小便症状时轻时重。2009年7月2日，考虑到麻黄“拔肾根”，及舌苔变薄黄，停用麻黄剂，改用龙胆泻肝汤加减，4剂，水煎服。2009年7月6日，患者诉皮损加重，瘙痒加重明显，遂复用麻黄剂，麻黄用量为24克。服2剂后，以急性尿潴留急诊入院。2009年7月9日，患者诉外科行前列腺切除术。经笔者反复解说，患者明白 “急性尿潴留”是中药所误，并接受了再吃些中药看情况再决定是否手术的建议，处方：平胃散各6克，五苓散各15克， 4剂，水煎服。服用2剂后，小便通利而出院。继续中药治疗皮肤病，但麻黄无法再用，只要方中有麻黄，很快会出现“小便不利”，不知确是药物作用，还是心理原因？无论什么原因，对他来说，麻黄再无用武之地。
此例误治发生已近一年，其前其后均未发生类似情况。对于此例，始终无法释怀，思之再三，所得有四。
第一，治疗须依次第，不可急于求成。经云：“急则治其标，缓则治其本”。慢性皮肤病何急之有？当效古圣先贤按部就班。朱丹溪《格致余论》中载其师“治一病僧，黄瘦倦怠……每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余……察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之……”邪去是为了正安，“邪去”是手段，“正安”才是目的。若斤斤于驱邪，驱邪时没有顾及到是否有足够的正气做支撑，忽略了对于正气的保护，则迷失了治疗的方向。治疗须有次第，急于求成，只能欲速则不达。许叔微于此有经典论述：丘生有麻黄证，而尺部迟弱，以小建中加减服用五日后，尺部应，才与麻黄汤。案后评曰“医者……须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限……”可不慎哉？
第二，出现“报警”，要果断停用。如果患者最初出现小便滴沥时，笔者可以果断停用麻黄剂，及时反思，补充正气后，再行发散，则不会出现后面的结果。如果7月6日时针对患者症状加重的情况，首先考虑其正气，其“本”，而不以“症状的轻重”为导向，则后果将会改写。本案例给笔者最大的教训是“不要被胜利冲昏头脑”。当时如果不是“只视其利，无视其弊”，而是稳扎稳打，遵循 “攻击宜详审，正气须保护”，“候其正气来复”再针对症状治疗的话，后面的治疗会更顺利一些。麻黄为开腠解表、发越郁阳的不二选择，但是笔者用之过早，让患者对于麻黄留下了很深刻的印象，方中只要有麻黄，就会“小便不利”，使得麻黄再没有机会发挥其斩关夺隘的作用。非麻黄之过，乃我误麻黄也。
第三，中虚、下虚者，不可“发”之。李心机教授在《伤寒论通释》中，39条“大青龙汤发之”后，选择了一大青龙汤误治案警示“里虚”不可发汗。“患者发热恶寒，身疼痛，烦躁不安已三日……脉沉弱。此为风寒闭遏、郁热于内，当舍脉从证，方选大青龙汤治疗……一服汗出如洗，身痛虽减，然恶寒更甚，手足冰冷，脉较前更弱。此为发散太过、汗多亡阳之征兆……脉沉主里，弱主虚，如此里虚之证……应舍证从脉，先用小建中或黄芪建中汤之类以培补中气，待里虚得复，再相应投之大青龙，可一汗而解也。”关于此点许叔微为我们做了成功的榜样，前文提到的治疗丘生的案例，即是“虚人伤寒建其中”的典范。刘渡舟教授在其《伤寒论临证指要》中提到“下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根， 动冲气的种种后果……对年老体弱以及心肾虚衰患者， 切不可猛浪投用……”《伤寒论》40条小青龙汤后的4个“去麻黄”，如果从下虚来解释，会变得顺理成章。下虚不可用麻黄，仲景在其《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中已有表述：“麻黄发其阳故也”。
第四，客观看待麻黄的禁忌症和适应症。《伤寒名案选新注》中，百岁老中医熊寥笙有这样一段话“凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对，确能起到起死回生的作用，如果不加辨证，盲目乱投……就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。”关于“其利”和“其弊”的辩证关系，李心机教授说得很是精辟，“离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚”。我们不能犯“作茧自缚”的毛病。但同样不能“只知其利不知其弊”，“盲目”滥用。错不在方，而在用方之人。《伤寒杂谈》转引了一段吴鞠通的话，提示了禁忌症和适应症的客观性，“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者”，对于喜用、自诩善用麻黄剂者是个警示，对于畏用、视麻黄剂为蛇蝎者是个鞭策。错误不同，其原则一，要在不得其法耳！
道少斋医话（节选）——误用麻黄，阴阳耗散而亡
　　有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
　　半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
　　患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
　　患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。
　　我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。
　　自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。
　　又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。
　　“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
　　用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
　　问题二本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？
　　问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆？

溪流

我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我附近的诊所，有三十多岁自称中医硕士中医给其治，开方后病人拿着方来我诊所炫耀，你看，你不敢治，人家硕士敢治，我观其方，第一位竟是麻黄20克，我对老者说，此方不可服用，有性命之忧。老者说你不给治，人家给治你又不让吃，难道我等死不成？我只好说随你的便吧。过20余天，老者让儿子搀着又来我诊所，进门就说：悔不听你的话，险险丢了老命。细问其情，原来到家后煎药服下，不到5分钟，大汗淋漓而出，只有上来的气，没有下去的气，心狂跳不止。辛亏老人住的地方离市人民医院不远，叫急救车拉医院抢救，住院16天，花费3万多。回来老人与硕士辩理要赔偿，硕士振振有词拒不认错，老人将其告到区卫生局。

llyyjj

我用麻黄，有几次零星的记录。一个是支气管哮喘病人，用常用的一个处方，一般效果不错的。里面有炙麻黄6克，病人吃了一剂以后，当天哮喘就又发作了，而且比平时还厉害，发作停止后，第二天病人来，说了情况，又说，她每次药里一有麻黄，就发作哮喘，这次看见我处方上写的是炙麻黄，以外没事，没想到吃了还是发作。以后我再没敢给她用麻黄。这位还有个情况。西医大夫一看就要开氨茶碱，她是一吃就发作。
西医平喘的氨茶碱，中医平喘的麻黄，这位一吃都引起哮喘发作。




心脏病，不管是器质性的，还是一般心律失常，服用麻黄以后，心律失常加重的情况遇到好几次。
还有，一位窦性心动过缓的病人，按一位名医经验，用麻黄附子细辛汤见到效果，心率提高到58、60次左右。

溪流

服用麻黄大汗出，喘息欲绝者，地塞米松可以解危。

溪流

人参20克，山萸肉40克，五味子20克，估计也能解危。只不过熬药需要时间，病人病情恐怕不容时间啊。

王锡民

溪流 发表于 2017-11-21 19:19
我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我 ...

我遇病人佟xx,82岁，有支气管哮喘及心衰，找我治疗哮喘，因其年高体弱，危险较多，辞为不治。其人到了离我附近的诊所，有三十多岁自称中医硕士中医给其治，开方后病人拿着方来我诊所炫耀，你看，你不敢治，人家硕士敢治，我观其方，第一位竟是麻黄20克，我对老者说，此方不可服用，有性命之忧。老者说你不给治，人家给治你又不让吃，难道我等死不成？我只好说随你的便吧。过20余天，老者让儿子搀着又来我诊所，进门就说：悔不听你的话，险险丢了老命。细问其情，原来到家后煎药服下，不到5分钟，大汗淋漓而出，只有上来的气，没有下去的气，心狂跳不止。辛亏老人住的地方离市人民医院不远，叫急救车拉医院抢救，住院16天，花费3万多。回来老人与硕士辩理要赔偿，硕士振振有词拒不认错，老人将其告到区卫生局。
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        这个药对于心脏病人而言，真不是随便用的。这个硕士应该学过药理学，但是没有学好。从性味归经上难明其理，不知其危险所在。从药理上就容易明白。
      麻黄平喘作用，主要是因为能扩张气管。但对于心衰患者就不行了。心衰时，心输出量很少，麻黄具有兴奋中枢神经的作用，使交感神经兴奋性增高，心率加快，使每搏心输出量减少，越快就越减少，导致总输出量减少。心脏狂跳不止，使心输出量减少到一定程度，就会有生命危险。
      所以，心脏病人不要用。看起来，纯中医用中药，稀里糊涂，有时危险来临还毫无知觉，对行医非常不利。