杨思远：辨吐呕哕

马京雪

辨吐呕哕
学习笔记　２０１７０９０９　杨思远
张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中，多处涉及吐呕哕的论述。有时呕、吐、哕单用，有时呕吐、呕哕连用。历代注家对此解释不一，但呕、吐、哕是不同的病证，也有着不同的病机病理，如分辨不清，可能造成误判误治。
吐，是动词，意思是呕吐，有声音、有动作、有吐出物。即不自主地从嘴里吐出胃内容物，现一般称为呕吐。张仲景在书中讲到“吐”、“吐利”、“吐下”“吐逆”时，均与现在讲的呕吐意思相同，主要有两种含意。一是作为“汗、吐、下”的一种治疗方法，通过药物主动使患者吐，以清上焦之热。二是作为一种证候的描述，如“格则吐逆。”“水入则吐者，名曰水逆，”“朝食暮吐”以及吐涎沫，吐脓血、吐蛔等。虽然都有是吐，但其病机病理病位不同，治法自然也不同。六经及各脏腑病都可能引起呕吐，但吐证本身在阳明，也只有在阳明的吐证才可以吐法解。
一是胃中虚冷欲吐，当温之，宜四逆辈。二是胸中有寒，胸满腹胀，心中痞硬，气上冲者，当吐之，宜瓜蒂散。三是心中虚热，气逆欲吐者，当吐之，宜栀子豉汤。四是下焦寒，吐蛔者，宜乌梅丸。除此之外，还有用橘皮竹茹汤治妇人乳中虚而欲吐，以干姜人参半夏丸治妊娠呕吐不止的方法。由此可见，吐法虽为汗吐下法中的一种重要方法，但在使用中张仲景十分谨慎，不仅亡血家不可吐，许多欲吐或己吐的也不用吐法，而只有在上焦有热，且有气逆上冲时，才因势利导，使用吐法。即使如此，也一再强调，得吐则止，不可复吐。其重要原因就在于，胃气主降，上则为逆。因此，在使用吐法时，应把握三点，一是热在上焦，二是气逆上冲，三是脉浮，在不得不吐时方可吐之。
呕，动词，意指恶心欲吐，而未吐。只有声音动作，未见吐出物。呕虽然是一个重要的病证，但并没有一个单独的方剂是用于治呕的。原因在于，呕作为一种证状，从来都不是独立存在的，一般也不是主证，出现呕证的同时，必然伴随其他病证，所以对于呕的治疗，只是在于各种方剂中，以特定的药物即生姜、半夏、醋浆水、小麦汁止呕。且有呕家有脓血不可治呕，呕而有水不可治呕，脓血尽水饮去，其呕自止。
哕（yuě,huì），动词，意为（1）打呃、打嗝。引申为欲言又止貌。（2）呕吐。亦指呕吐物。（3）唾，用力吐唾沫。从张仲景原文看，主要使用前两种含义，但以打嗝之意为主。
如：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。[98]
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。[194]
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。[226]
伤寒，大吐大下之，极虚。复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。[380]
这里都是指的打嗝，其病机在于胃膈虚寒导致膈肌痉挛，而出现打嗝即哕的证状。其治法应以温胃理气为主，主方为橘皮生姜汤。而病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。之类的表述，其哕字则与呕吐意义相近，其治法亦与治呕吐相类。