《名老中医孟澍江临床经验》论清法别有心得

万里朝阳 · 发表于 2017-5-6 21:37:54

《名老中医孟澍江临床经验》论清法别有心得

一、论清法别有心得

   热象显著是温病的主要临床特点，所以清法是一个极为重要、也是最为常用的治法。然而在目前临床上对清法的运用有一些误区，孟氏对此提出自己的见解，现择要作一介绍：
   （一）清法异于退热法对外感热病的治疗，清法是祛除邪热的主要手段，但这不是说一见发热便要投用清法。孟氏强调指出，对邪热的治疗，首先应区分其发生原因及其性质。如邪热有无形与有形之不同，其治法有很大的区别。若邪热已与有形之邪，如燥屎、痰湿、食滞、瘀血等相结，其治疗就非得投用攻下、祛痰化湿、消食化滞、活血化瘀等法，如徒用清法，则为扬汤止沸，邪热必不能去。有的发热并不是邪热所引起的，此时就不可滥用清热之法，如寒邪客表使腠理郁闭，亦可发热，如用寒凉清热之法，必致寒邪内闭难解。此外，邪热还有因阴虚或虚阳外浮所致者，此时当分别投用养阴或温阳之法，更非清热法所宜。孟氏进而指出，对于外感热病发热的治疗，除了清法之外，汗、吐、下、和、消，甚至温补、滋养等法对某些病证都有清热的作用。由此可见，把清法等同于退热法是不恰当的，不能一见温热病发热就首先想到用清法，而是应仔细分析其发热的原因，针对原因治疗才能收到较好的效果。
   清法的作用也并不仅限于清热。现代报道，清法的方药除了可有解热作用外，还有抗病原微生物、对抗毒素、调整体内免疫功能、消炎、改善微循环和血液流变、血凝机制等多方面的作用。孟氏及其研究生所作的研究还表明，许多清热方药对于阻止ＤＩＣ的发生、减轻热毒血瘀的形成有明显的作用。所以不能把清法的作用简单地归结为退热，而清法的退热作用也是上述多种作用综合发挥的结果。
   （二）运用清法宜辨卫气营血清法包括的内容十分丰富，要想取得理想的疗效，就必须针对各种不同的病证选用恰当的清法。而治疗温病用清法首在辨明邪热所在部位，除了要分辨脏腑外，最重要的是按邪热在卫气营血的不同而用不同的清法。
   如邪热在卫分时，以清表热为主，多为辛凉解表，其用药多为疏散表邪之品及具有清热作用者，亦可适当配合辛温疏散之品。对此前已论及。
   如邪热在气分，则应以清气法为主，但要注意区别热势的外浮与内郁、邪热的有形与无形。
   如属热势浮盛于外，患者多表现为壮热，面目红赤，汗多，渴欲饮水，脉洪数。其治疗以辛寒清气为主，若滥用苦寒之剂，容易化燥伤阴，遏抑邪毒。白虎汤是辛寒清气法的代表方，其作用是以辛寒之性因势利导，使浮盛之邪热透达肌表而外解。历代医家都强调用白虎汤的适应证是“四大”（大热、大渴、大汗、脉洪大），吴鞠通在《温病条辨》中更明确提出：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”对此，孟氏认为：前人提出白虎汤的“四大”见证，是为了强调该病证属于邪热浮盛于内外而有向外泄越之势者。
   但在临床上，投用白虎汤时就不必拘于“四大”见证俱备。孟氏在临床上对肌肤壮热、大渴引饮、脉洪大而数者，虽肌表干燥无汗，亦诊断为阳明无形邪热亢盛，并认为其无汗是由表气郁闭所致，仍投以白虎汤。而患者在服用白虎汤后，每见汗大出，热势随之大减，这正是白虎汤“达热出表”的作用所致。孟氏还提出，如这类病人身无汗又伴有凛凛恶寒，可仿俞根初新加白虎汤之法，加入薄荷３克、荷叶１０克以助开腠达表之力。如病人兼见腹满、便秘、舌苔焦黄而燥，则可加入大黄、芒硝，即是白虎承气汤之意。
   邪热在气分除了白虎汤证外，还有热势内郁而化火者。此类病证热毒较甚，患者每有口苦心烦、尿黄赤、舌红赤、脉滑数等表现。其治疗以苦寒之法为主，此时如投用辛寒之剂，不仅无力清除热毒，而且容易造成邪势张扬而难以扑灭。但孟氏用苦寒之品一般不主张盲目重投，特别是黄连，一般只用３～５克。这不但因为黄连的药源较为紧张，更主要的是这类苦寒药如用量偏大，每可造成败胃或化燥伤阴等不良后果。有人认为，苦寒清气的作用比辛寒清气的作用强，或认为苦寒清热解毒药物可直接杀灭病原微生物，类似西药的抗生素。孟氏指出，这是一个误区。孟氏所指导的实验结果表明，不论是苦寒清热药还是辛寒清气药，其中绝大多数的药效作用都不在于直接抑杀病原微生物，而是在于调动人体内抗御病邪的内在力量、减轻致病因素对人体的损伤等。所以不能把苦寒清热解毒药作为中药的抗生素来使用。苦寒清热与辛寒清热各有其适应证，不能认为苦寒药的清热作用就一定比辛寒者强。

对于温病气分热盛阶段用清法，还要注意与祛痰化湿药的配合使用。对湿热性疾病在气分热盛当清热与化湿并用，这一点一般不容易忽视，但对温病兼夹痰热湿浊的治疗却较易忽略。在临床上，因患者素体痰浊较甚，或因邪热炽盛，炼液为痰，所以每易兼夹痰热，如不及时注意祛除，极易引起动风、闭窍之变。孟氏提出，对此类病证的治疗可参考王孟英的经验，即“四竹”（竹叶、竹沥、竹茹、天竺黄）并用，此为治疗温病痰热之首选。所以，对此类病证的治疗，清法的运用又当灵活配伍。
   如邪热已深入营血分，当以清营凉血为主，其治疗与清气分证的方药相比，主要是投用犀角、生地等清营血邪热和丹参、赤芍等凉血化瘀的药物。孟氏提出，由于目前临床上已不能用犀角，虽可用水牛角代替，但后者的清热凉血作用毕竟不够理想，可以用大剂生地（鲜生地尤佳）配伍水牛角，其凉血作用可以增强。对于营血分的邪热，孟氏强调注意两个方面：一是治疗营分之热，应注意“透”。有人提出，叶天士对营分证治疗所说的透热转气原则是针对邪热初入营分者而设的。孟氏认为，只要病邪在营分，这一治则都是适用的。如邪热初入营分而气分邪热尚未尽彻，甚至表现为气营两燔时，清气药物固然当用，而其清气之品多为透热外达者，此时当然寓有“透”意。在邪热已全部传入营分后，要清营分之热，仍当在清营之中加入银花、连翘、竹叶等轻宣透热外达的药物。对营分证的治疗不可一味投用滋腻凉血养阴之品，此即叶天士所说：“慎勿用血药，以滋腻难散”。二是对营血分的邪热应注意阴液的耗损与血液的凝滞，特别是要配伍滋养阴液的甘寒之品。具体内容可参见本文“精析温病热瘀证治”。
   （三）清气与通利小便温病在气分热盛之时常有小便不利或小便短赤的见证。一般来说，这是热盛伤阴所致，不可用淡渗利小便的方法，以免进一步加重伤阴。正如吴鞠通所说：“温病小便不利者，淡渗不可予也，忌五苓、八正辈”。但孟氏指出，气分热盛小便不利的原因很多，其中有因热结膀胱者，有湿热蕴结下焦者，有暑热内盛者等。对这些病证的治疗不可一概认为忌用通利小便之法。如对于热结膀胱而致小便不利者，当加用芦根、滑石、晚蚕砂等以清利小便；对于湿热蕴结下焦而影响水道通利者，则可用五苓、八正之类；如暑热内盛而见小便短涩红赤者，须用六一散、竹叶等以导暑热下行。由此可见，在温病气分热盛时所出现的小便不利，不能笼统地说忌用通利之法。对某些气分证，通利小便是使邪热外出的一个重要通道。但在具体运用通利小便之法时，应注意不可通利过度。因在气分证阶段，都有不同程度的阴液耗伤。如过分通利，会加重阴液的损伤。
   （四）清法之变通运用孟氏用清法一般法度鲜明，但对于某些特殊的病例有时也会采用一些变法。一是清法中的各法配合运用，如对热毒充斥内外之证，每以辛寒清气与苦寒泻火合并使用；对气营（血）两燔之证，则把清气与凉营（血）法配合而用，并每投用大剂；如同时有邪热郁闭于内脏者，当配合清泄脏热之品；如伴有内结之实邪者，当与攻下之法相伍。二是对传统认为非清法的治法，在对某些温病病证的治疗时，也可作清法使用。以下举两个病例：
   秦某某，女，２４岁。１９８４年７月１３日初诊。家属代诉：二天前见形似感冒，恶寒发热，当时未引起注意，自取“感冒药”服用未解。第二日热势转高，继而神昏。血检：白细胞１３０００／ｍｍ３。注射青霉素等西药，高热、神昏不退。诊见热势壮盛，面色红赤，气粗，头痛，口秽喷人，浑身有热臭气，令人难近。昏愦不识人，异常烦躁，转侧不安。舌干红有裂纹、苔黄燥，脉滑数有力。辨证：热毒蔓延内外，气营同病，邪热内闭心包。治法：用大剂清解之品，辛寒与苦寒并用、清气与凉营配合、清热和开窍同施。处方：生石膏９０克、知母１５克、黄柏１２克、黄连５克、黄芩１５克、水牛角３０克、甘草５克。灌服安宫牛黄丸１粒。１剂。二诊：服上药后壮热少减，神识稍清，但病情仍危笃。诊其腹部胀满、灼热，按之皱眉，已有几天未解大便，苔黄燥有裂纹，已有腑实之象，乃投用十全苦寒救补汤。处方：前方加大黄９克（后下）、芒硝１２克（化服）。１剂。三诊：服前方后大便得解，粪色如酱，秽臭难闻，身热大减，神志亦渐清醒。后又以增液承气汤撤余邪，再用清养阴液之剂以善其后，逐渐平复而愈。
   本例西医诊断为败血症，其来势凶猛，传变极快，邪热鸱张，已成燎原之势，邪热遍及气营内外，又闭于心包，结于肠腑。其治应当机立断，投以重剂，集白虎、黄连解毒、承气等方于一体。并配用凉营之水牛角、开窍之牛黄丸。孟氏用药素以轻清见长，但对于这类重证，所用之药迥然有异。孟氏总结此案时强调，对重证之治，决不可迟疑不定，或以小剂应付，否则杯水车薪，无济于事，反致偾事。
   袁某某，女，１６岁。１９９０年５月初诊。主诉：一年前曾有几次不定期发热。每次发作，体温达４０℃左右。血查未见疟原虫，血白分无异常。或一月一发，或数月一发。这次发热已３日。诊见面色无华，精神委靡，每至下午辄发热，发热前先微恶寒，体温４０２℃。伴有口干且渴，心中烦闷，月经先期，性格内向，多愁善感。热势虽高，仍能自持行动。舌苔微黄腻，脉弦数。辨证：营卫欠和，邪在少阳而波及阳明。方用柴桂各半汤合白虎汤加减。处方：柴胡６克、川桂枝５克、法半夏９克、黄芩６克、赤芍１０克、甘草４克、生石膏２４克、知母１０克。３剂。二诊：药后未见效验，身热依然。表热发作虽无定时，但仍有一定规律，时发时止，故疑为久病入络，邪留阴分，乃仿吴又可三甲散以图之（处方略），２剂。三诊：身热仍持续不退，精神较差，进食甚少，月经提前而至，色泽不鲜。患者祖父谓：该女平素寡言，思维待人一如成人。孟氏反复考虑后认为本病表现与温病虽类似，但与其性格有关，因肝失条达而邪热内郁，故以逍遥散加减治之。处方：柴胡８克、法半夏９克、黄芩８克、甘草４克、当归１２克、赤白芍各１０克、薄荷６克。３剂。四诊：服药后，身热明显减退现已正常，精神亦见振作，饮食恢复如常。观察多年未有复发。
   本例诊断为温病未尝不可，其病变似在卫气之间，少阳与阳明同调，用和营卫、清阳明之法本在规矩之内，且热势之盛不用白虎似不足挫其势，但用药之后未见有效。后又用三甲散入阴搜邪，似也在情理之中，可是药后不应。最后，孟氏根据患者祖父所提供的线索，诊为肝失疏泄，营卫不和而致寒热数作，主以调达肝木后，其效如桴鼓。逍遥散虽非清法之方，但对此高热之证却能取效，提示在运用清法时当注意变通。

万里朝阳 · 发表于 2017-5-6 21:38:23

《名老中医孟澍江临床经验》★临证特色
二、用下法得其真谛

   通下法是祛除体内有形实邪内结的主要方法，在温热病的治疗中有特殊的作用。早在《素问·热论》中就已提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。柳宝诒又进一步指出：“胃为水谷之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”孟氏认为汗、清、下是治疗温病的三大法，而其中的下法在目前临床上用得较少，其原因或是医者畏其用后变化在反掌之间而不敢用，或是护理者怨用后大便增多而添了麻烦，或是过分依赖西药等，这是十分可惜的。孟氏在下法的作用和临床运用方面有不少精辟的见解和丰富的经验，现择要介绍如下。
   （一）通下非为祛燥屎通下法的直接作用是通下大便，加之从《伤寒论》开始，历代医家都较强调攻下法的运用应针对肠道已有燥屎之证，不可滥用、早用，所以有“伤寒下不厌迟”之说。孟氏指出，对下法之运用固不能滥用，但也不能延误时机，在具体运用中应注意以下几个方面：
   一是燥屎的存在不是用下法的主要依据。通下法在温病急症的治疗中，如运用得法，每可收到立竿见影的效果。但有些人拘于通下法必须待燥屎形成，甚至要“痞满燥实坚”俱全才可使用的说法，往往不能把握用通下法的时机，或心存疑虑而不敢用。孟氏认为，对通下法作用阐述之透彻者，莫过于吴又可。吴氏所提出的“逐邪勿拘结粪”、“勿拘于下不厌迟”之说确为至理名言。吴氏所说的“邪为本，热为标，结粪又其标也”，及“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”等，都正确地分析了燥屎与邪热、祛邪与通大便之间的关系。如当肠道湿热积滞，或为便下脓血、里急后重之痢疾，或为大便溏而不爽、其状如酱之伏暑、湿温病，虽无燥屎，但都属于可下之证。而对于实热内结之证，欲通过通下以泄其热者，更不必拘于内有燥屎之说。在现代临床上，治疗肺热证时，可根据肺与大肠相表里之理论，在清热解毒、清宣肺热之同时，配合通下之品。孟氏的研究生在动物实验中发现，这一治法确实可以加强清热解毒药的退热、改善血液运行状态、提高免疫功能等作用。另有临床报道，治疗小儿暑温（流行性乙型脑炎），早用通下药，对提高疗效有显著的作用。因而孟氏认为，使用下法不能以有无燥屎作为主要指征，而应决定于是否有实热内结，通下之后是否有利于实热外泄。
   二是等燥屎形成会贻误时机。孟氏认为，当患者出现燥屎内结的阳明腑实证时，一般体内的阴液已有较明显的损伤，应使用下法使邪热燥屎得以祛除。因此时正气的耗伤已较严重，所以应争取在实热内结之初期即投用下法，这是对人体正气保护的最好措施。正如吴又可所说：
   “乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”另外，还有一些病证即使内有结热也很难形成肠道燥屎，即吴氏所谓：“溏粪失下，但作极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者”。此时虽仅见腹胀满，大便不畅，或只是二三日不解，腹部灼热，都提示肠腑热结，可以及早投用通下之法。
   三是亦不可盲目强调“温病下不厌早”。在清代之后，也有医家在分析伤寒与温病之不同时提出“温病下不厌早”。对此，孟氏认为，这是相对于伤寒而言的，并不是意味着对温病的治疗可以任意用下法。凡用下法，必须有可下之证。即使古今不少医家提出了未见阳明腑实证而用承气汤攻下之病例，但也不是所有的温病病证都可用下法。孟氏认为，要及早而正确地投用下法，主要掌握好三点：首先要对阳明证见微而知著，在阳明腑证的表现尚不典型时，即能判断其为实热结于阳明之证，从而及早地投用通下之剂；其次，对病证的发展趋势要心中有数，有些病证发展较易出现实热或湿热积滞结于肠腑，对这类病，证就要注意及时投用下法，有些病证不太可能出现这类病证，就没有必要早用下法；再次，要熟悉病证的病理机制，对病变脏腑间的关系有深刻的了解。如泄肠热与清肺热间的关系，通下腑实与凉肝、清心的关系，攻下热瘀与恢复下焦气化功能的关系等，这样才能有目的地投用下法。
   （二）通下之用当辨证通下法在温病的治疗中运用较为广泛，但要真正用得恰当却不是容易的，特别是下法的具体内容极为丰富，对某一种具体下法的运用还必须掌握各种实热内结证的应用指征。
   一是当辨邪之性质与部位。下法大体可分为通腑泄热、导滞通便、通瘀破积，分别针对肠道热结、湿热积滞、下焦瘀热而设。通腑泄热法即一般所说的苦寒攻下法，以承气汤为代表方。
   其临床加减变化极多，但论其作用尤以大黄最为重要，故吴又可说：“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”。其说虽不无偏激，但亦有一定道理。在临床上，肠道热结以阳明腑实证最为常见，且常兼神昏、惊厥。对这类病证的治疗不可一见神昏、惊厥辄用开窍、熄风之剂，而应首当攻下，“釜底抽薪”。根据情况也可与开窍、熄风剂并用。如吴鞠通治疗邪闭心包而兼腑实证见有神昏舌短者，以牛黄承气汤攻下与开窍合用就是一例。如属湿热积滞交结于胃肠者，当用导滞通便法。该法的攻下作用较缓，但由于湿性粘滞，所以每须多次连续攻下方能奏效。在临床运用时，除了用导滞通便的枳实、大黄、槟榔、神曲之类外，还要适当配伍一些清热化湿药，如连翘、黄连、黄芩等。又因湿热结于肠胃，阻碍气机，所以要配合疏理气机的药物如厚朴、陈皮之类。通瘀破结法主要用于下焦蓄血证，该法实为攻下与活血化瘀两法的配合，使下焦的蓄血藉攻下而外出。通常用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、水蛭、地鳖虫等。大黄为必用之品，不仅有通下逐邪的作用，而且也是活血化瘀的良药。如邹润安指出：“考本经，首推大黄通血”。有人提出，下焦蓄血的部位在肠道，孟氏认为，其瘀血可蓄于肠，也可蓄于膀胱或子宫，但均可投用通瘀通结之法。另外，一般认为下焦蓄血证见小便不利，此自不可以小便利否来区别蓄水、蓄血。孟氏在临床上治疗温热病小便短少之证时，如属热积于下而血瘀不畅者，每投用通下破结之法，能收到大便畅而小便通之效果。除了上述几种常用的攻下法外，在临床上还有许多病证可用攻下之法，应注意辨证运用。
   二是如何辨有否可下之邪。前已述及，对下法的运用关键在于辨其适应证，也就是应有可下之邪。对此，孟氏提出，过去强调用下法是针对有形实邪，如肠道燥屎、或湿热积滞，或瘀血等，这还是比较容易理解的，但不限于此类病证。某些不属于有形之邪的病证，在中医学理论的指导下，也可用下法。现举一病例如下：
   马某某，女，４２岁。初诊：１９８７年９月２４日。主诉：初起头痛、恶寒身热、咽痒、咳嗽、有痰咯出不爽。在某区医院诊断为上呼吸道感染，用解热药后症情稍有好转。但因饮食不节，旋又热起，咳逆气促，又去医院，拟用青霉素，但对该药过敏，故来我院求诊。诊查见面部发红，体温４０℃，自觉潮热、口渴，咳逆气喘，痰涎壅盛，胸闷腹胀，大便二日未行，舌红苔黄而燥，脉右寸实大。查血象：白细胞１３６００／ｍｍ３，中性粒细胞８６％。辨证：手太阴肺与手阳明大肠同病，即肺热肠结之证。痰热阻肺，肺失宣肃则痰壅喘促；腹胀，大便不畅，为肠腑热结气阻之象。肺气不降，则腑气难行；肠腑不通，则肺气不能下降，邪热无外泄之机。治用宣肺化痰、泄热下行之法，宣白承气汤加味。处方：生石膏２０克、生大黄６克、杏仁９克、瓜蒌皮８克、桑叶１０克、葶苈子６克、桑白皮６克。１剂。二诊：服药后得大便一次，有热腥味。微有汗，身热见减，体温３８８℃。腹部胀满亦减，喘咳略平。邪热已有外达之象，仍守原法。前方加黄芩６克、甘草３克。１剂。三诊时喘咳已平，但觉口干欲饮，舌红。显系阴液已伤，前方化裁以进。处方：北沙参１５克、瓜蒌皮６克、杏仁９克、甘草５克、大麦冬１０克、生石膏１５克。２剂。服药后热势已退，诸症悉平，稍事调理而愈。
   上例患者虽无明显的燥屎和阳明腑实见证，但有腹胀和大便二日未行，结合其肺热炽盛之象甚著，而肺与大肠相表里，肺热与肠热内结有着内在关系，所以仍投以清肺通下之剂。在大便得通后病情迅速好转，可见邪热随大便而外泄，肺热亦能得减。故本例的可下之证虽不显著，但所用下法仍为有目的而投。

万里朝阳 · 发表于 2017-5-6 21:39:10

《名老中医孟澍江临床经验》★临证特色
三、温病用补重在胃肾

   温病邪热伤阴，正气受损，所以治疗温病常用补法。一般来说，温病正虚以阴伤为主，阴液的耗伤是一个常见而重要的病理变化。但对某些人及某些温病来说，也有阳气虚衰的病理变化。孟氏认为温病的正气受伤，不论是阴液耗伤还是阳气虚衰都是以胃和肾为两大纲，抓住了这两个纲，就可以做到辨证明、用药准。
   （一）胃肾阴伤有别温病的阴伤有其自身的规律，这就是叶天士所说的：“热邪不燥胃津必耗肾液”。孟氏在此基础上进而论述了胃阴伤与肾阴伤在病理上的关系、胃阴伤与肾阴伤的诊断与治疗。
   １发生原因有别孟氏指出：温热病在卫气分阶段，多以胃阴伤为主，邪热深入营血，就可以进一步耗灼肾阴。这一病理变化是病情由轻到重的发展，也是中医学中所说的“穷必及肾”在温病上的表现。
   在卫气分阶段阴伤的程度相对较轻浅，而在营血分阶段的阴伤除了胃阴外，还有肾阴的耗伤，相比之下其阴伤的程度就要重一些。孟氏还结合具体的疾病提出：如热邪仅犯于卫气分，没有明显的营血分证表现者，其阴伤多为胃阴耗伤；如热邪深入营血后，则容易出现肾阴耗伤。究其原因，温邪一般首先犯肺或脾胃，表现在气分的病证多为肺胃热盛，所以易伤肺胃之阴。而当邪热深入营血分证后，必然会耗灼营血，严重的营血耗伤就会使肾阴受伤，从而表现为肾阴伤。这就揭示了热性病中阴伤的规律及阴伤与卫气营血病变之间的内在联系。
   ２临床表现各异温热病胃阴伤与肾阴伤的临床表现在叶天士《温热论》中已有较具体的描述。孟氏在此基础上进一步归纳，使两者的诊断更为明确。从两者发生的时间来看：胃阴伤者，多发生在温病的极期，即邪热，特别是无形邪热或有形热结盛极之时，而在肺胃邪热渐退时往往可以表现出胃阴耗伤；而肾阴伤者，多发生在温病气分证深入营血分阶段，多为胃阴伤的继续发展，病情加重之时。到温病后期，在历经了营血分证之后，肾阴伤的表现更可典型。从两者的临床表现来看：胃阴伤者，舌质多光红少津，但舌体未见枯萎，并可见口干渴、齿光燥如石而有光泽；肾阴伤者多见五心烦热，舌质光红无苔而色晦暗不泽，或有舌体枯萎，并可见齿色如枯骨而无光泽，或有齿龈流血而无肿痛，或见肢体拘急、震颤。
   肾阴耗伤往往是胃阴耗伤的进一步发展，所以在肾阴耗伤时，多伴有胃阴耗伤之证。只是不太明显或被掩盖。
   ３治疗方法不同治疗温病阴伤主要分为补胃阴（包括补肺胃之阴与补肠胃之阴）与补肾阴（包括补肝肾之阴）两大法。由于胃阴伤在肺胃热盛之时即有发生，所以在治疗时，就应在清泄肺胃邪热的同时配合滋养胃阴之品，常用的如沙参、麦冬、玉竹、石斛等。如发生于温病的后期，邪热已退，则用沙参麦冬汤之类。而对温病在营血分证阶段所发生的阴伤，往往是肾阴伤的前奏，应配合养阴生津的甘寒之品。温病后期，邪热已退而肾阴伤，则需主以滋补肾阴，以加减复脉汤为主，如见阴虚风动，则当加入三甲之类。
   （二）滋补胃肾知异同孟氏指出，在温病过程中，虽然胃阴伤与肾阴伤是温病阴伤的两大纲，但两者之间又有着密切的联系，即既要知两者之异，也要知两者之同。这对于指导治疗温病的阴伤同样有重要的意义。
   １胃肾之阴相关首先，胃肾之阴在生理上有密切的关系。肾阴属先天，胃阴属后天，先天为后天之本，后天则养先天。从层次上来说，在人体阴液中肾阴要更深一些，所以又称为肾精，但肾阴必须要有胃阴的不断滋养和补充。在温病过程中，胃阴耗伤过甚，就能进一步耗伤肾阴。正如吴鞠通所说：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者。”在温病中如见肾阴耗伤，其胃阴一般也已大伤，但胃阴伤者，不一定也有肾阴伤。
   ２补肾必先滋胃治胃阴伤与肾阴伤与肾阴虚虽有甘寒与咸寒之别，但在具体应用上两者是密切相关的。
   温病胃阴伤时，用药主以甘寒养阴生津之品。如此时患者属肾阴素虚或邪在营血，有发生肾阴虚之可能，也可按叶天士所说：在甘寒之中加入咸寒。对肾阴虚之治疗，并非只用咸寒，而实际上仍是以甘寒为主。所以吴鞠通把治疗肾阴耗伤的代表方加减复脉汤称为甘润存阴法。孟氏指出，在温病的养阴法中甘寒养阴是基础，对胃阴耗伤者固然应主以甘寒，即使是营阴、血液、肾阴耗伤者仍是以甘寒养阴生津为主。其原因是胃阴为全身阴液的来源，不论所伤何种阴液，都是从胃阴耗伤开始的，而其补充也必须首先滋养胃阴。营阴、血液、肾阴等都属于不能速生之物，而胃阴来自水谷，甘寒之品可以迅速补充胃阴。在这一思想的指导下，孟氏带领研究生对甘寒养阴生津法及其方药的作用机理进行了大量的实验和临床研究。研究结果表明，甘寒养阴方药不仅有助于纠正体内的水、电解质平衡紊乱，而且具有中和毒素、抑制发热效应、减轻病原体对机体的损害，阻止ＤＩＣ的发生、改善血液流变和血凝性质等重要的作用。这些研究成果不仅证实了孟氏关于温病养阴法观点的正确性，而且对指导临床有重要的价值。
   （三）补阴亦当重阳气阴伤固然是温病正气不足的重要表现，但温病也有阳气虚衰者，所以在重视阴液的同时也不可忽视阳气的盛衰。温病阳气不足也是以胃肾为两大类别。凡素体中气不足，或感受湿热病邪而发病者，在病变过程中每易导致脾胃阳气不足，在疾病后期还有可能形成寒湿之证。而素体肾阳不足者，除了在发病之初可能出现内伏之邪不能外达，即柳宝诒所说：肾阳内馁，邪不外达之证，在病变过程中每易出现心肾阳虚或阳气外脱等危急之证。也有因脾胃阳虚进一步发展而导致肾阳虚衰，在病变后期表现为寒湿之证者。因而在温病的治疗中不可只顾及阴液而忽视阳气，特别对素体阳虚者，或属湿热性温病者，在病变过程中每易出现阳气虚衰的病理变化更应注意。孟氏治疗这类病证常果断地投用温补之品。如治疗温病正气外脱，除用滋敛阴液之药外，常与温补元气的参、附、芪之类并用。而在治疗湿温等湿热性温病后期湿胜阳微之证时，分清脾胃阳虚还是脾肾阳虚，投用温补脾胃或脾肾之方药。

万里朝阳 · 发表于 2017-5-6 21:39:49

《名老中医孟澍江临床经验》★临证特色
四、精析温病热瘀证治

   在温病的发展过程中，热毒是起主导作用的病理因素，同时，也往往有不同程度的血液瘀滞，甚至存在着瘀血。其与热毒相结，形成了热毒血瘀，也就是热瘀。热瘀的存在对温病的病理变化和预后有重要的影响，孟氏对热瘀的成因、辨治有许多独到见解，其主要观点如下。
   （一）成因有虚实之异历代医家对温热病热瘀成因有大量论述，认为热瘀的成因是多方面的。从邪实方面来考虑，有因邪热煎熬，炼血为瘀的；有邪热伤络，血溢成瘀的；有素有瘀血，复感温邪的；有邪热壅滞，血阻成瘀的；从虚的方面来考虑，则是因阴血耗损，脉涩成瘀。这些无疑是外感温热病热瘀的原因，在临床上所采取的相应治疗措施如清热、凉血、化瘀、养阴等法也是必要的。孟氏认为，前人对热瘀的论述是精辟的。不过，从临床和理论上来说，还有一些因素不能忽视。如脏气虚衰、血行失司也是造成温热病热瘀的一个重要因素。特别是在温热病后期，因邪热对脏腑功能的严重影响和所造成的实质性损害，甚至导致脏腑功能的衰竭。这样，心主血脉、脾主统血、肝主藏血、肺朝百脉等保证血行正常的各种功能严重失常，势必造成血液运行无力，血行缓慢，留而为瘀。所以在临床上对温热病处于厥脱状态者，往往可以用参、附等温阳益气的药物配合桃仁、红花等活血化瘀药治疗。而这种因虚所致的热瘀与温病后期阴液耗伤血液不足所引起的血行不畅也是密切相关、相互作用的。因而孟氏指导研究生对益气生津的代表方生脉散治疗因大肠杆菌内毒素引起的ＤＩＣ进行了研究。实验结果表明，该方能加强解除红细胞聚集作用，有效地减轻ＤＩＣ的形成，说明补益脏气有利于血液的运行而减少热瘀的形成。
   孟氏还指出，邪热导致的气机壅阻亦与热瘀形成有关。对此，古人有一些用药经验。如《松峰说疫》治疗下焦蓄血证时，在生地黄汤中加入枳实。《医林改错》治疗瘟毒气血凝结而致吐泻的解毒活血汤中也在清热活血药物中加入了柴胡、枳实。孟氏认为，邪热导致气机壅滞，会加重对脏腑功能的影响，致邪热更难透解，要予以重视。他所指导的研究生在实验研究中发现，在清热解毒、活血化瘀、滋养阴液等药物中配合枳实等疏理气机药物，对于改善热毒血瘀状态下动物的多项病理变化指标有促进作用。由此也可反证，气机壅滞是温热病中热瘀形成的因素之一。
   上述，孟氏从虚实两个方面对温热病热瘀形成的原因进行了补充，这不但丰富了温病病因学理论，而且对临床治疗有重要的指导意义。
   （二）程度有轻重之分在近年的中西医结合研究中，瘀血及活血化瘀法是一个热门，除了在这一方面中医理论和治疗方药有许多值得研究的内容之外，对瘀血的检测指标较易做到客观化也是一个重要的原因。现代研究表明，在温热病过程中，往往会出现血液流变学指标、血凝学指标、微循环等方面的异常，这些与瘀血都有密切的关系。据此，有的研究者提出，在温热病的各个阶段都不同程度地存在着瘀血，也就是有着热瘀的病理。对这一点，孟氏指出有几个问题应予以注意：
   一是实验室检测指标与中医瘀血诊断标准的关系。实验室检测从微观角度发现血行之异常，这无疑是可取的。但如把这些检测指标作为诊断瘀血的惟一标准，那也是不全面的。因为中医对瘀血的诊断有其独特的标准，按照中医学理法方药一致的要求，诊断为瘀血就要投用活血化瘀的药物。显然，在卫、气分阶段，即使在血液流变学、血凝学、微循环等方面有所异常，但多数情况下按中医辨证，尚不能诊断为瘀血或热瘀证，也没有必要用活血化瘀药物。相反，在某些情况下，虽然实验室检测不支持瘀血的诊断，但按中医辨证仍可诊断为瘀血，并当投用活血化瘀药物。如近年有许多报道，温热病在卫气分阶段已有血液粘度增加及微循环异常，这虽然提示血液运行出现了某些障碍，但尚不能据此而认为已有瘀血存在，当然也不须用活血化瘀药。而在温病后期，特别在发生了血管内弥漫性凝血后，处于低凝期或纤溶期之时，实验室检查可发现血液粘度和血液凝固度下降，即处于出血倾向，但此时按中医辨证仍属瘀血，仍须投以活血化瘀之品。所以不能把实验室的一些凝血倾向指标都称之为瘀血，这样才能有效地指导临床治疗。
   二是区分瘀血形成和瘀血倾向而指导治疗。孟氏认为，温热病血液运行障碍可分为瘀血形成和瘀血倾向两类情况。如温热病伴有瘀血，因有邪热，可诊断为热瘀。如仅在实验室检测指标上发现了“高凝、高粘、高聚”等异常，而没有明显的瘀血征象，可称为瘀血倾向。对瘀血形成者，既要清热凉血解毒，又要活血化瘀。对于瘀血倾向者的治疗，是否要用活血化瘀药应根据具体情况而定。如属一般的卫、气分证，瘀血在病理变化中不起重要的作用，可以不用活血化瘀之品，通过清热解毒、攻下热毒等，其瘀血倾向也可得到纠正。某些气分热毒炽盛之证，或邪热有内传营血趋势者，在瘀血的明显临床征象尚未出现之时即配合使用一定的活血化瘀之药，可以提高疗效。这是对传统辨证用药的发展，实验和临床证明，用之得当是有效的。但这并不是说，一见有关血液的实验室指标的改变就可诊断为瘀血证而必须使用活血化瘀的药物。
   （三）治热瘀当开思路一是治疗热瘀应循“治病必求于本”的原则。温热病热瘀成因很多，在治疗时，必须首先祛除瘀血形成的因素。如因邪热亢盛，血液受煎熬，血络破损而血外溢，阴血耗伤，从而形成瘀血者，应首先着眼于清热解毒。热毒得去，就可有效地阻止热瘀的产生。否则，虽用大量活血化瘀药物，忽略清热解毒，邪热不去，热瘀是不可能清除的。对于因阴津血液大量耗伤而导致血脉枯涸，血行不畅而形成瘀血者，同样，也应从补充大量的阴液入手，才能有利于瘀血的消除。
   现代医学的输液疗法能快速地补充阴液，诚为一种热瘀的有效疗法。但补阴药物所具有的保护机体、抑制病原微生物、退热、抗炎、改善血液运行状态、调整体内的免疫功能等作用却是输液疗法所不能替代的，两者可以互补。
   二是其他治法也有活血化瘀之效。孟氏指导研究生开展了有关热瘀证治法如清热解毒、活血化瘀、疏理气机、养阴生津、补益元气等对热瘀动物模型的作用机理的研究。结果表明，这些治法中有许多方药对改善和治疗瘀血或瘀血倾向有很好的作用。从而说明，这些治法既有治本作用，又具有一定的活血化瘀作用。如对处于热瘀状态的动物模型分别用清热解毒方（银花、连翘、黄连、黄芩）、滋养阴液方（生地、玄参、麦冬）、活血化瘀方（赤芍、丹皮、桃仁）和通畅气机的枳实煎汤内服，发现都能抑制体外血栓的形成，而其中以滋养阴液方的作用最强。在对１２种中药进行体外抗血小板聚集作用的试验中也发现，其中血小板聚集抑制率最高的是生地、连翘等非活血化瘀药，其作用都强于赤芍、丹皮、丹参、郁金等传统活血化瘀药。这些实验结果提示，对瘀血的治疗不能只着眼于所谓的活血化瘀药。孟氏指出，对中药进行归类是为了便于学习，但切不可认为归于那一类就没有其他方面的作用。所以，研究治疗热瘀的方药，乃至于治疗各种瘀血证的方药，不应局限于中药书上归于活血化瘀类的药物。
   三是治疗热瘀应注意多种治法的配合。治疗热瘀证，除了用传统的清热解毒和活血化瘀法外，还应在辨证的基础上与多种治法配合。孟氏指导的研究生在实验中也发现，清热解毒、滋养阴液、活血化瘀、补益元气、通畅气机等法在配合后多有协同作用。如在凉血活血方中配合甘寒养阴之品后，其退热效应、减轻组织损伤、改善凝血机制等作用得到明显增强，而且对大肠杆菌内毒素所引起的血小板和白细胞减少能起到抑制的作用。又有实验表明，清热解毒或养阴生津方中配伍活血化瘀药后，能明显改善血液流变学和血小板聚集率等指标。因此，不应拘于单纯的一、两个治法，要在辨证的基础上，根据热瘀证病机，结合科研成果，注意配合养阴生津和调理气机药物，每能取得较好的疗效。
   综上所述，孟氏对热瘀本质及其治法的认识在前人的基础上有了进一步的发展。特别是他指导研究生进行的研究，对热瘀本质和治疗机理有了深入的阐发，对瘀血证和活血化瘀法的研究作出了重要的贡献。

万里朝阳 · 发表于 2017-5-6 21:40:21

《名老中医孟澍江临床经验》★临证特色
五、用温病方广治杂病

   孟氏作为一位精通内、妇、儿等科的医学家，长年从事温病学教学和科研，运用温病方药达到炉火纯青的境界，除了用于温病，在内科疾病治疗中也广泛使用。孟氏认为，温病理法方药是临床各种辨证论治的重要基础，治疗杂病同样能取得很好的效果。近几十年来，我国疾病谱发生了很大的变化。各种热病的发生率大幅度下降，温病在临床上所占的比例也越来越小。
   在这种情况下，把温病理法方药运用于内科杂病和其它病种就具有重要意义。
   （一）养肺胃治胃炎《温病条辨》中立沙参麦冬汤作为治疗肺胃阴伤，或热或咳之代表方。孟氏用本方广泛治疗内科杂病中见有肺胃阴液不足的各种病证。特别是对萎缩性胃炎见胃阴虚者，投用本方常常取得满意的效果。举病例于下：
   周某某，女，４３岁。１９８５年４月１８日初诊。胃脘疼痛隐隐，时作胀满，嘈杂不适，已历５年。每于劳累时尤甚，口干唇燥，大便干结，倦怠无力，形体消瘦，脉弦细，苔薄舌红。证属胃阴匮乏，气机失畅，治以滋养胃阴，疏通气机。处方：北沙参１０克、大麦冬９克、玉竹９克、白芍９克、炒川楝子９克、天花粉１０克、炒延胡索８克、川朴花４克、生麦芽１５克、生甘草３克、姜汁少许。
   本例经胃镜检查确诊为萎缩性胃炎，曾治以补中益气、疏肝理气等法，服药后口干益甚，胃痛不减。服上方５剂后，胃痛即解，大便畅快，口干亦减。后以此法调理３个月，自觉症状消失。５月后作胃镜检查无异常发现。
   本例有胃脘胀满、倦怠乏力等表现，故易误诊为气滞、气虚之证。但按气滞、气虚用药后，病情不见好转，且用药多属温燥、香窜之品，更易耗伤其阴。孟氏辨证本例属胃阴不足，但亦有气机失畅之象，所以主以沙参麦冬汤，取其清养不滞之特长，但因伴有气机不畅，一味投用阴柔之品亦非所宜，故佐以通利气机药物，全方有养阴而不滞气、理气而不伤阴之妙。
   在用沙参麦冬汤治疗萎缩性胃炎时，如胃痛较甚者，伍以川楝子、玄胡、白芍等；如因胃阴不足而便秘者，伍以火麻仁、玄参等；胃阴不足而胃火上炎者，每有口舌糜烂，可加入盐水炒知母、盐水炒黄柏、桂枝木、人中黄等；胃阴不足而兼有气机不畅者，佐以橘白、生麦芽、川朴花等；胃阴不足而虚火上逆之眩晕者，伍以白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；对于胃阴耗伤较甚者，加入生地、白芍、乌梅、五味子等，酸甘化阴；如兼有胃气虚弱，每合太子参、茯苓等；如兼有中焦气机郁闭者，加生地汁和姜汁并用，以起到养阴而鼓动气机的作用。
   （二）化痰热治胃炎小陷胸加枳实汤是《温病条辨》中治疗阳明暑温，水结在胸之方。孟氏常用此方治疗各种中焦痰热蕴阻之病证。该方配伍严谨，有诸泻心汤辛开苦降之意，却无诸泻心汤用参、枣、甘草等壅塞之弊，为清化中焦痰热之首选方。常用于痰热中阻的急、慢性胃炎，现举例于下：
   杨某某，男，３１岁。１９８３年１１月９日初诊。胃脘疼痛胀满，呕吐频频，口苦而干，欲得饮水而得水即吐，脉弦滑，苔薄黄腻。证属痰热阻于中焦，西医诊为急性胃炎。治以清化痰热，清胆和胃，降逆止呕。处方：全瓜蒌１２克、姜半夏９克、川连３克、苏叶５克、陈皮５克、淡吴萸２克、枳实６克、姜竹茹１０克、姜汁少许。
   本例用１剂后即痛除吐止。所用之方系多方复合而成。孟氏据胃脘胀痛，得水即吐，苔薄黄腻，诊为痰热中阻证，投用小陷胸加枳实汤。其中川连与苏叶并用，乃取《湿热病篇》中“湿热证，呕恶不止，昼夜不差”之法。因其呕势较剧，又加竹茹、姜汁以清胆和胃止吐。
   在临床上，孟氏常用小陷胸加枳实汤治疗胃、肝、胆、心、肺之疾患，随证灵活加减。如中焦气机郁滞较甚者，常佐以川朴、苏梗、藿香、柴胡、木香、姜汁等；疼痛较甚者，加川楝子、炒玄胡；痛处势如锥刺者，加失笑散、丹参等；胸脘痰浊痹阻而疼痛涉及后背者，加薤白头、川桂枝等；痰热较甚而大便秘结或不爽者，加玄明粉；伴有呕吐者，加姜竹茹、淡吴萸等。
   （三）宣肺郁治咳逆《温病条辨》上焦篇宣痹汤是治疗“太阴湿温，气分痹郁而哕者”的方剂。孟氏常用该方治疗上焦气机郁阻而引起的咳嗽、胸闷、呕吐呃逆等病证，每能取得良好的效果，较之平常所用的理气、止咳、降逆之法更觉稳妥可靠，特别是用于急性支气管炎而肺气郁闭较甚者，尤为贴切病情。现举例于下：
   韩某某，男，３２岁。１９８４年２月１３日初诊。感冒３天，见有头痛、咳嗽等症，即到医务室就医，诊为上呼吸道感染，给予感冒冲剂及咳嗽糖浆等药。药后症状未见减轻。又听信别人介绍，用冰糖炖梨，服后咳嗽反见加重，乃来门诊。诊见：咳嗽频作，咳甚微喘，咳势如顿咳状，咳作则面色涨红，咯出一些粘痰后始能稍安，不久又咳。查血象不高，身微热而不恶寒，胸部痞满不舒，舌苔白无腻，脉浮弦。证属风邪袭表，理应辛散疏解，反用寒凉之品，致风邪郁闭，越发不能宣透。因邪在肺经，肺气痹郁，宜宣通肺气。处方：淡豆豉９克、射干６克、黄郁金６克、通草４克、川贝母６克、枇杷叶１５克（包）。３剂。二诊时，咳逆之势明显减轻，已无以前气胀面红之症，但咳犹未止，痰液不多，再以前方加杏仁９克。上方继用５剂，咳逆平定而愈。
   孟氏指出本方源于《临证指南医案·咳嗽门》，为治疗咳嗽之方。吴鞠通去方中的川贝，名为宣痹汤，以宣通上焦气痹。该方宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛。合淡豆豉、枇杷叶之升与通草之降，善调肺经出入之气。对于肺气郁闭所致咳嗽等病证甚为合用。在具体运用时，还可根据病情灵活加减。如上焦湿阻气痹较盛，可加入白豆蔻、瓜蒌皮等；如咳势较甚，可加入杏仁、川贝等；如上焦郁热较甚，可加入栀子、黄芩等；如小便不利可加入滑石、芦根、车前子等。

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