干姜黄芩黄连人参汤加镇逆止呕之剂治肝气郁结头眩作呕案

万里朝阳

吕某，女，39岁。平素脾阳虚弱，大便经常溏泄。后因情志抑郁，肝气郁结，发现头眩作呕，连续二日，不以为事，后病势加剧，饮食入口即吐，心中烦闷，食物减少，口苦不渴，舌苔滑润中见薄黄，脉沉细无力。按饮食入口即吐，仲景谓为胃热；而大便溏泄，为脾阳不足。如系胃有实热，则舌苔不应出现滑润；如果为胃寒，而舌苔不应薄黄，并且平素有脾阳不足证。据脉断证，此系脾肾虚寒，阻隔胸阳不得下行，郁热壅滞胃中，而出现此下寒上热之症状。故治宜温下清上，调理阴阳。因拟干姜黄芩黄连人参汤加镇逆止呕之剂。处方：干姜10g，黄芩10g，黄连6g，吉林参6g，姜半夏10g，生赭石10g，陈皮10g，甘草6g。服药一剂后，呕吐大减，可以进食，心烦解而能安。服三剂后，呕吐不作，知饥能食，后以健脾和胃之剂调理而愈

    按：吕某，平素脾阳虚而常腹泻，仲景言饮食入口即吐者为有胃热，此患有脾虚基础，后肝郁化热，热势加重而传入胃造成胃热。胃实热者当消谷善饥，大便干甚或秘结。今饮食入口即吐，大便溏泄，舌苔滑润中见薄黄，脉沉细无力，是为脾肾虚寒胃热之寒格证。若仅是胃有实热，则舌苔不应该滑润，若是胃寒，则舌苔不应该薄黄。此舌苔虽为滑润中见薄黄，但非为有湿热，而是因为脾肾阳虚，水饮不运，蓄积而形成滑润苔，脾肾寒于下，胃不得以通降，热在上而形成薄黄苔。治当清上温下，以干姜芩连参汤合二陈汤加赭石治疗。干姜温在下之寒，芩连清在上之热，赭石重逆止呕，半夏性降可止呕，燥可祛湿饮，陈皮行气。下之寒得温，上之热得清，其格拒之势则可打开，上下得以通则不呕。后虽症状消除，但夙有脾阳虚，仍须以健脾之法再调理数周。
伤寒论临床实验录

千秋雪

干姜黄芩黄连人参汤

       【方药】干姜黄芩黄连人参各三两（各9克）
       【煎服】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服（现代用法：水煎两次温服）。
       【原文】伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（358）
       【解说】本证为脾胃虚弱，寒热格拒之上热下寒证。上热则胃气不降，而呕吐或食入即吐；下寒则脾气不升，而下利。但其辨证着眼点在于“食入即吐”。用本方辛开苦降，寒温并调，睥升胃降，则吐利自止。征之临床，中虚胃热之呕吐，用本方确有良效。
       【运用】
       一、呕利痞
       俞长荣医案：白叶乡林某，五十岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，_二日两三次，脉虚数。我与干姜黄芩黄连人参汤。
       处方：横纹潞15克，北干姜9克，黄芩6克，黄连．4．5克，水煎；煎后待稍凉时分四次服。
       服1剂后，呕恶泄泻均愈。因病者中寒为本，上热为标；现标已愈，应扶其本。乃仿照《内经》“寒淫于内，治以甘热’’之旨，嘱病者生姜、红枣各一斤，切碎和捣，于每日三餐蒸饭时，量取一酒盏置米上蒸熟，饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气，大枣甘温健脾补中，置米上蒸熟，是取得谷气而养中土。服一疗程（即尽两斤姜枣）后，胃病几瘥大半，食欲大振。后病又照法服用一疗程，胃病因而获愈。
       按语：本证属上热下寒，如单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热'必致口燥、呕吐增剧。因此只宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳。又因素来胃虚，且脉虚弱，故以潞党参甘温为君，扶其中气。药液不冷不热分作四次服，是含“少少以和之’’之意。因胸间痞闷热格，如果顿服，虑药被拒不入。
       二、吐血
       黄德厚医案：曾某某，男，37岁，1982年4月诊。患者素有胃痛病史，曾经钡餐检查：胃小弯有蚕豆大小之溃疡面。近半年来疼痛较频繁，两天前因陪客畅饮白酒及食香燥物较多，2时许疼痛剧烈'旋即吐血，家人急延西医治疗，药用葡萄糖、止血剂等无效，即转诊于余。证见吐血量较多，色鲜红，伴少量血块，面色苍白，自汗，四肢欠温，呼吸微弱，舌红，脉沉细数，询之大便4日未解，脉证参合'此乃酒毒辛热之物损伤胃络，致阳明冲气上逆，出血不止，气随血脱之危候，亟宜止血救脱，攻下降冲法，即嘱用童便一盅顿服，方投干姜黄芩黄连人参汤加味。处方：红力参（另浓煎服）20克，黄芩、黄连各9克，干姜炭4克，大黄（后下）12克。
       水煎服2次，大便得通（黑色结便量多），血渐止，肢温汗收，仍守前方去大黄1剂，服后血止脉静气和而安。继拟调中护创之剂以资巩固，调理半载，经复查溃疡面愈合。
       按语：（原按）本例胃阴素伤，现由饮食不当损伤胃络，大肠传导受阻，下不通势必冲气上逆，出血不止，导致气随血脱之危象，急取方中之人参补气生血以固脱，芩连伍大黄釜底抽薪降冲以止血，干姜炮黑，仍属温性，理应不用但与诸味相伍，用之不仅无碍，而且利于调中止血，并速用童便一盅顿服，其功用《珍珠囊》谓“童便降火最速，由于出血大多与气火有关，降火即是止血”，与病机颇合，故用之取效。
       麻黄升麻汤
       【方药】麻黄二两半（去节）（16克）升麻一两一分（3克）当归一两一分（5克）知母十八铢（6克）黄芩18铢（6克）葳蕤十八铢
       （6克）芍药六铢（3克）天门冬十八铢（去心）（6克）桂枝六铢（去皮）（3克）茯苓六铢（3克）甘草六铢（炙）（3克）石膏六铢（碎，绵裹）（6克）白朮六铢（3克）干姜六铢（3克）
       【煎服】上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈（现代用法；水煎服）。
       【原文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
       【解说】本方所主是伤寒误下之后，阴阳两伤而又上热下寒。阳气并于上，则有咽喉不利，吐脓血的热证；脾气因虚而下夺，则有泄利不止的虚寒证；寸脉沉而迟、手足厥逆、下部脉不至，乃阴阳错乱，阳郁不伸之候。治用麻黄升麻汤发越郁阳以清上热，温中健脾以治下寒。方中药味虽多，但其药物之选择、用量之大小，仍较严谨，值得进一步研究之。
       【运用】
       一、肺热脾寒（肺结核、慢性肠炎）
       张玉明医案：高某，男，38岁。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年10月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核。今感冒十日。初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷，咳嗽，痰多色黄。目下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：
       麻黄、桂枝、白朮、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克，水煎服。
       1剂后，全身染染汗出，2剂后表证尽解，共服3剂后，诸证悉平，再以金水六君子汤善其后。．
       按语：胸闷咳喘，痰黄带血，咽痛口渴，肺有热也；腹痛肠鸣，大便溏薄，脾有寒也；发热恶寒，头痛无汗，表有邪也。肺脾同病，上热
       下寒，外兼表邪，故用麻黄升麻汤外解太阳寒邪，上清肺中之热，下温脾土之寒，表里同治，寒热并调，面面俱到，庶病可愈。
       二、经断前后诸症（更年期综合征）
       李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数12，800／立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。
       炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白朮、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2剂。
       药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。
       按语：上热下寒，挟有外感，正为本方所切。据李氏经验，凡具有清阳被郁、虚火妄动、上热下寒诸证者，随证加减，常有奇效。

千秋雪

干姜黄芩黄连人参汤证其一

郑某，女，45岁。素体弱多病，或失眠，或腰痛，口不离药。今年盛夏之际，突然呕吐，自以为暑湿为患，服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入，入则即吐。观其面色萎黄少华，形体瘦削，神气疲惫不堪，舌红少津，苔薄而微黄。切其脉，滑数无力。诊其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，心下、脐周俱无压痛。

《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，皆属于热。”本案脉症相参，显非暑湿所致。

询知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌红苔黄，脉象滑数，一派胃火炽盛症状跃然眼前，此中虚而胃热也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐势如此之盛，须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策，若衣伪装混入敌营者，为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤：

干姜4.5g 黄芩6g 黄连6g 党参10g

嘱令频频饮之，仅进一剂，呕吐便止。

按：王冰云：“食入即吐，是有火也。”今口苦思冷，溲赤便干，舌红苔黄，脉象滑数，皆属胃热冲逆之证，故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕，对中虚热甚，或寒热相杂，热甚于寒者，甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方，适宜于寒热夹杂，寒甚于热者。可相参而体会之。