以主动脉夹层为例谈中医辨证分型论治的弊端

南京陈斌

一、主动脉夹层疾病本身的主要的病理过程，可与中医的一个或数个证型构成一定的相关的联系；

二、主动脉夹层的病因（多数情况下也是病理改变，相对于继发性病理改变而称为因）、并发症（继发性的病理改变）、及兼病，具有多样性、随机性，及千变万化的组合性，表现在中医辨证上，即是证型的多样性，复杂性，变化性。机械教条的进行辨证分型论治，是不能够反映及应付这种复杂多变的客观存在现实的。可参照传统中医辨证论治的思维与方法，以机体病理过程或状态为病症诊治过程的枢纽，定部位，定病性（部位为纲，性质为目，纲举目张，全方位、系统性的审察评判机体的运行状态，广络原野，一网打尽），定彼此标本转化轻重缓急关系，治疗上急则治标，缓则治本，根据标本转化轻重缓急对机体的各种病理过程或状态给予相应的直接的干预调整（有是证用是治）。

这里的定位，在具体的内容上可以是中医的部位，也可以是西医的部位；定性，在具体的内容上可以是中医的病性，也可以是西医的病理性质。整体的诊治思路，程序，模式，是中医的脏腑辨证模式。

以病因为病症诊治过程的核心和枢纽（西医辨病论治模式，西医思维），是无法理解与实行上述病症诊治思路与流程的。

南京陈斌

主动脉夹层的病因（多数情况下也是病理改变，相对于继发性病理改变而称为因）；

——资料

发病原因

主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。那么什么样的人容易患有主动脉夹层呢？也就是说主动脉夹层的病因或者原因是什么呢？

主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

南京陈斌

并发症（继发性的病理改变）、及兼病，具有多样性、随机性，及千变万化的组合性，表现在中医辨证上，即是证型的多样性，复杂性，变化性。

——资料

3.夹层破裂或压迫症状  由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。

(1)心血管系统：

①主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。根据返流程度的不同，主动脉瓣关闭不全的其他外周血管征也可出现，如脉压增宽或水冲脉等，急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。近端夹层引起主动脉瓣关闭不全的机制有四个方面：A.夹层使主动脉根部扩张，瓣环扩大，舒张期时主动脉瓣瓣叶不能闭拢；B.在非对称性夹层，夹层血肿压迫某一瓣叶，使之处于其他瓣叶的关闭线以下，造成关闭不全；C.瓣叶或瓣环支架撕裂，使一个瓣叶游离或呈连枷状，导致瓣膜关闭不全；D.夹层血肿撕裂内膜片游离出主动脉瓣叶之下，影响主动脉瓣关闭(图1)。

②脉搏异常：近端夹层者有半数可累及头臂血管，少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象。其原因或是由于夹层扩展直接压迫动脉管腔，或是由于撕裂的内膜片覆盖在血管口而阻断血流(图3)。

③其他心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。

(2)神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)综合征等。

(3)消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。

(4)泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

(5)呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。

并发症

主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便；压迫颈交感神经节引起Horners综合征；压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；累及肾动脉引起血尿、尿闭及肾缺血后血压升高。

南京陈斌

既往对中医辨证分型论治问题的思考

中西医结合新十六字方针
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... id=58042&extra=

南京陈斌

……应强调的是，中医辨证论治（特别是在内伤杂病领域），须从症状出发，直接辨证论治，而不能在西医辨病的框架下进行二级诊断辨证论治，这样一来，就变成了分型论治，丧失了中医临症时灵活的思维，导致辨证论治思维僵化。

分型论治的特点，是在疾病诊断明确而单一的基础上，有一定的应用价值。在研究或学习某一具体疾病的中医诊治规律时，其法可用。同样是心绞痛、同样是慢性胃炎，中医辨证有不同类型，分而治之，分型论治的物质基础是什么？现代医学其实已经可以说明。同样是心绞痛，有的是冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄，而有的并无血管硬化，是痉挛；有的后期出现心律失常，有的出现心功能不全。同样是慢性胃炎，有的出现胃动力不足，有的则是伴有胃痉挛；有的幽门螺旋杆菌阳性，有的则是阴性；有的胃酸过多，有的则正常或偏少。这些就是中医辨证分型论治的物质基础。

但面对临床现实病人，这种诊治思维模式就显现出其致命的缺陷与局限性。

一是临床有些病人病情西医无法明确诊断，二是西医疾病分类繁多，常见的也有数百上千种，一个病人有四五种至七八种证型，合起来总数有多少？这样庞大的辨证体系，有几个医生的大脑能装的下？更重要的是病与病，不同病的证型与证型，彼此之间的关系将会变得极为复杂和含混，无法理清。

确诊为慢性胃炎或冠心病，就在慢性胃炎或冠心病的范围内进行四诊八纲。但现实中的病人往往是多种疾病的混合体，假设此病人同时有慢性胃炎与冠心病，并伴有肠功能紊乱、有高血压、有糖尿病、有颈椎病等（这种情况临床是经常见到的），是不是需要一一依次“在具体疾病范围内进行四诊八纲”程序？真正的中医思维，对就诊病人病情的诊治（单次诊治过程）应是一次性定病位、一次性定病性、同时定标本转化、轻重缓急，定治则治法，这样的诊治思维方式或模式才能对病症诊治过程实现全局的、动态的把握。

所以说，中医辨证论治（特别是在内伤杂病领域），须从症状出发，直接辨证论治，而不能在西医辨病的框架下进行二级诊断辨证论治，这样一来，就变成了分型论治，丧失了中医临症时灵活的思维，导致辨证论治思维僵化。实践中，这种思路是行不通的。

南京陈斌

中西医融合观先生：

你们说了这么多西医知识，请你们说说，夹层动脉瘤具体的有哪些证型？最好列一张表出来！我们逐一讨论。

南京陈斌

——主动脉夹层本身主要的病理过程与之对应的中医证型，主要从血证入手，兼考虑高血压的问题（肝阳上亢）；

如果考虑到各种可能的病因（引发主动脉夹层的各种病理因素或病理改变），各种可能的并发症（继发性的病理改变），及各种兼病的可能，以及相互之间的随机性的组合，那么，在一个具体的主动脉夹层病人的身上，可以出现若干种证型。

南京陈斌

中西医融合观先生：

该文作者的原话：

因此我个人认为，如果你想用西医看病，最好的办法，就是用西医的思维、西医的检查，然后做出诊断，采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗，最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料，运用中医的辨证思路去认证，运用中医的思维去开药，这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类，比如遇到肿瘤的患者，就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物，无论你怎么说的天花乱坠，临床都达不到预期效果的。

南京陈斌

——这就是没有正确理解掌握及运用中医辨证论治思维，而是固守辨证分型论治模式的弊端。

只考虑到肿瘤自身的病理过程或状态，而没有充分考虑到肿瘤的病因（机体的内环境，各个系统的病理生理状态），肿瘤的并发症（继发性的病理改变），及各种兼病的状况。

llyyjj

主动脉夹层，过去西医恐怕只能在尸体解剖中发现，现在能够诊断出来了。
中医的辨证，是根据症状、体征来分析的，按主动脉夹层的表现，在中医病里就是属于真心痛的范围。
真心痛有没有辨证分析的？
大部分中医治疗的真心痛，属于心梗，是比较轻一点的心梗。有没有治疗过主动脉夹层。个案报道应该有，临床观察或研究的报告我没有见过，不知道哪位了解可以介绍出来。


如果没有临床研究，辨证分型只能是一种主观的设想，没有任何可以验证的东西。