大柴胡汤应否用枳实？

萧铁

近读张锡纯医学衷中参西录，里面有一节讲大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气。之前读过几本方剂书，都有把大柴胡汤列入，却都没有提到张的这一主张，因此感到十分困惑，不知各位临床大家有何看法/经验？

更想知道的是：有没有人用现代药理的实验方法，去证明究竟张的说法是否有理还是错误？抑或在什么条件下大柴胡汤应用/不用枳实？

llyyjj

一般是用枳实的，还是按泻下热结为主治疗。现代药理研究好像也有过报道，网上可能找不到，我试找找。

llyyjj

大柴胡汤用不用枳实，我在《医方发挥》里找到些临床报道，《医方发挥》是辽宁中医学院的《方剂学》教学参考资料，后来正式出版了，改叫这个书名。我先看到的还是学院内部的油印本。书内大柴胡汤项下有临床报道，采自6、70年代中医正式期刊。那些年正是大量研究中西医结合治疗急腹症的时候，大柴胡汤类方报道较多。该书所举报道，胆病，皆用枳实，（或枳壳），且量大，30克或更多。胰腺炎不用枳实。


因为是引用的报道，没有引药理分析部分。我在其他资料上看，一般说法是胆病用枳实，因为枳实能增强平滑肌收缩，促进胆汁排泄。


另外，药理研究上判断用不用枳实，可能要找调胃承气汤和小承气汤的比较研究方面的内容，我试再找找。


完全从中医传统理论上讨论要不要枳实，好像古人就有过，说的还都头头是道。研究伤寒论诸家，公说公有理婆说婆有理，都有些空对空的感觉。

llyyjj

大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气
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用枳实就是为破气啊？张锡纯或许是针对某具体病例讲的。

llyyjj

有没有人用现代药理的实验方法，去证明究竟张的说法是否有理还是错误
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好像有过枳实过量，导致气脱（休克）的报道，这算破气的例子，不过是个案报道。药理研究没有提出破气。大柴胡汤这样的方子里，本身是攻下的，不可能去考虑破气不破气。


另外，有个枳实注射液，却是抗休克的。现在好像还在用。

萧铁

llyyjj 发表于 2014-6-16 15:03
大柴胡汤不应该用枳实，理由是它破气
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用枳实就是为破气啊？张锡纯 ...

张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳实是后世所为，不知根据何在：

“《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。

”此何以知之？因此方所主之病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。

“愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用。”

张还为此创设了“通变大柴胡汤”：柴胡（三钱） 薄荷（三钱） 知母（四钱） 大黄（四钱）；治伤寒温病，表证未罢，大便已实者。他的意思是这才是大柴胡汤的基本方：“方中用柴胡以解在经之邪，大黄以下阳明在府之热，方中以此二药为主，其余诸药，可加可减，不过参赞以成功也。”

我不明白中医界似一向推崇张锡纯，但对此一创新/纠错却视若无睹。

王锡民

萧铁 发表于 2014-6-17 06:24
张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳 ...

      对于大柴胡汤中是否应用枳实，确实无法定论。要定论就得有比较。就是在实际治病中，是加枳实效果好，还是不加枳实效果好。这样的研究无人做，还是悬案。

llyyjj

萧铁 发表于 2014-6-17 06:24
张在《医学衷中参西录》中的“医论”里有一节专门讲大柴胡汤不应用枳实，他甚至认为原方应是用大黄，用枳 ...

至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。
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张锡纯此语不当。


枳实与柴胡并用，著名的就是四逆散。这也是仲景方。
枳实破气，实际就是行气作用强烈一点，完全可以通过用量来把握。
要认识用不用枳实，以调胃承气汤和大小承气汤比较，大约可以说明问题。待我再查查。

萧铁

王锡民 发表于 2014-6-17 20:31
对于大柴胡汤中是否应用枳实，确实无法定论。要定论就得有比较。就是在实际治病中，是加枳实效果好 ...

这里折射出两大问题：一是中医技术进步机制的缺失；二是对不同学术观点缺乏客观包容。

从技术层面看，这个问题只可能有三种答案：一是张对（大柴胡汤用大黄效果比用枳实效果好），二是张错，三则是在某些情形下用大黄较好，在另外一些情形下用枳实较好。个体中医可能不具备药理实验的条件，虽然临床上未必没有条件做对比实验。但国家有那么多中医药大学，大学的目的就是要开发新知识，为什么对这些明摆着需要澄清的知识不作为？

在未获澄清以前，应该如何对待类似主张？张锡纯是近代名家，其衷中参西录里有不少议论今天看来可能明显不合事实，但在当时他的医术是受到国人肯定和尊敬的。在大柴胡汤应“加大黄去枳实”的问题上，张讲得很斩钉截铁，应是源于他的实践。我不明白的是，方剂教科书对此竟然一字不提，几十人的编委难道没有人读过张的此说？一方面抽象表示尊崇张的贡献，一方面具体把其意见置之不理，提都不提，这样的中医学术又怎能有进步？

萧铁

llyyjj 发表于 2014-6-17 21:33
至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。
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要认识用不用枳实，以调胃承气汤和大小承气汤比较，大约可以说明问题。待我再查查。

我认为这里需要分两个“context”（情境），一是柴胡与枳实同用的一般规律；另一则是在大柴胡汤所对之证里，是否应用枳实。承气汤所对之证与大柴胡汤不同，枳实在承气汤之用似不能成为大柴胡汤之理据。