汗少证及其治疗方法的研究——白俊毅

孙曼之

汗少证及其治疗方法的研究——白俊毅

         圣人不治已病而治未病，不治已乱而治未乱，中医的诊断最大的特点之一，就是可以见微知著。有幸能跟随孙老师学习，对我最大影响就是这种临床思维上的训练和提高。出汗是对每个人日常生活中再平常不过的事了，也是人们最容易感觉到的一个生理变化，人们总是害怕自己的汗出的太多，总是害怕自己的汗出的太多，在日常的问诊中经常可以听见病人说，大夫，你说我的汗怎么这么多，回不会是气虚？会不会是阳虚？会不会是肾虚？更有病人说，我那天在网上查了，这汗多是雄性激素不足的表现，你给我补一补雄性激素，而作为一名医生往往也更多的关注的是他出汗的时间，出汗的多少，出汗的部位以及出汗的加重与缓解因素，而患者和医生经常忽略的一个重点问题，那就是汗的有无，无汗并不是我们单单认为的的伤寒表实症的一个体现，也不仅仅是津液亏虚的所造成的一种反应，造成无汗的原因是多种多样的，特别是长期的无汗对疾病的诊断和预后具有重大的意义。

孙曼之

        首先古人对于汗的认识上，认为汗液是人体水谷精微化所化生而成的，《素问。评热论》就说“  人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”阳气蒸腾阴液，阴液气化为汗，故“阳加于阴谓之汗。”《素问。阴阳别论》，心在液为汗“五脏化液，心为汗。”（《素问。宣明五气篇第二十三》 《黄帝内经素问集注》“心主血，汗乃血之液也。”及“心主血，汗者血之余”（《类经》）等旨在诠释“津血同源于心” 所以 汗的有无，反应了人体气血阴阳的充盛状态。故有“夺血者无汗，夺汗者无血”之说; 其次对于汗的有无，反应的的是一个荣气与卫气关系的状态反应。在生理方面： 《素问。平人气象论》 就说“藏真高于肺，以行营卫阴阳也。”“营卫通，腠理开，汗大泄”（《素问。举痛论》。在 临床上长期的无汗最终可以导致的是阴液的亏虚及内热的积蓄，以及营卫的分离。

        临床上造成无汗的原因是多个方面的，其中大体可以归纳为虚实两个方面，临床上最常见的实证就是表闭了，肌表被外邪闭郁以后，汗液自然而然就出不来了。照成表闭的原因很多，如《伤寒论》“第31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”“第47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”“第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这3条分别是太阳中风表实证和太阳伤寒表实证及阳明中风表实证的论述，另外《伤寒论》第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。第197条：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。分别阐述了阳明湿热z证和阳明寒湿证造成表闭的病机。（如果有不明白的请参看孙老师的《伤寒论讲稿》)。 可见在《伤寒论》的时代，张仲景就已经认识风邪，寒邪，湿热，寒湿，均可以造成表闭而无汗的病机。同样的在《时病论》中提到“盖阳暑伤气，其证多汗，感而即发，邪不能留。其留藏不去者，惟阴暑耳，以其无汗也。”“夫秋燥之气，始客于表，头微痛，畏寒咳嗽，无汗鼻塞，舌苔白薄者，宜用苦温平燥法治之”暑邪和燥邪同样可以造成汗孔的闭塞，照成无汗的产生。其次实证中也可以见到因为因为三焦气化不利而导致无汗，如《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。心下停饮导致膀胱经闭郁气化不利而形成无汗的病机。值得一提的是还有一种生活中因为好逸恶劳，长期缺乏运动，长期呆在空调房间而导致的汗少，这种情况已经代替其他病因而逐渐成为一种主流的因素，而虚证的无汗多由长期的气血津液耗散导致的，常见的原因有长期的睡电热毯，长期的睡热炕，长期的呆在温度过高的环境，过度的保暖导致津液外泄，长期过食辛辣刺激的食物药物，如辣椒，附子等物，流产，月经的量多，以及长期的出血，如痔疮，便血等，长期的熬夜，思虑过度，暗耗阴血等，反而因为长期重体力劳动造成的汗出过多津液匮乏倒是非常少见。

孙曼之

       另外值得深入研究的是孙老师对于阳陷于阴的认识，让我们了解到，由于突然惊吓引，紧张起的肝气疏泻太过，而清阳不升风陷内陷，以及脾胃虚荣中气亏虚引起的全身阳气下陷，长期腹泻，妇女的崩漏，男子的遗精等这些都可以引起的气邪下陷，都可以造成无汗的发生。

        长期的无汗导致的内热的积蓄，和营卫的分离，以及肝气的郁结化火；内热积蓄可以导致身体一系列的反应，不同体质的人会产生不同的反应轻者如畏寒，怕冷，皮肤干燥，上热下寒，心烦易怒，失眠多梦，健忘发白，神疲乏力，口干口苦，大便干燥，咳嗽耳鸣，目干目赤，小便色黄烧灼，手心潮红，月经提前，月经量少，白带色黄有异味一派热证的表现，重者会由实转虚，逐步耗伤阴液，形成虚实夹杂的状况，热与痰相合邪则引起长期的咳嗽，气喘，痰热夹风胸闷心悸，火热上亢上蒙清窍则头昏，火热外越则痤疮，阴虚内热熏蒸则发生牛皮癣白癜风这样的疾病，热与湿相合熏蒸于上则头油，脱发，湿热下注则阳痿，兼有相火相煽则遗精，湿热流注精髓则精少，湿热痰淤闭阻胞宫则闭经。情志不遂，肝火食气，则膀胱气化不利，发为尿频尿急，金不治木肝热下疏则月经淋漓不尽，热郁夹风则发为漏崩，湿热下注蚀骨则股骨头坏死，湿热内蒸筋肉发为手足痿废不用，更有甚者热极生风，发生中风半身不遂的症状，气血亏虚，湿热内陷，则发为痹证。精髓亏虚，风热陷于少阳厥阴则发为强直，或红斑狼疮。更有甚着，营卫脱离，营卫脱离，卫气化热，营气成湿，下发为水肿。阳热浮长，重热化毒，发生脱营之症，《张氏医通》卷九指出：“夫脱营者，营气内夺，五志之火煎迫为患。所以动辄烦冤喘促，五火交煽于内，经久始发于外。发则坚硬如石，破后无脓，惟流血水，乃百死一生之证。……其形著也，或发膺乳腋胁，或发肘腕胫膝，各随阴阳偏阻而瑕聚其处，久而不已，五气留连，病有所并，则上下联属如流注矣。……原夫脱营之病，靡不本之于郁，苦郁于脏腑则为噎膈等证。此不在脏腑，病从内生，与流注、结核、乳岩、同源异派。＂在人体上表现为息肉，囊肿，肿瘤这样的恶性疾病。如《素问·生气通天论》所说：“ 阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”——所以这就要求我们治疗上要宣散郁热，调和营卫。另外孙老师在临床上发现无汗的人往往都伴有肝气郁结不舒，肝郁化火的表现，因为长期的无汗，导致营卫的分离，卫气分离则化火，＂……至于荣热外郁而脏寒反动，卫寒外郁而腑热反动者，亦复不少。盖愈郁愈盛，愈盛愈泄，荣分水火之气泄伤，自然阳亡而寒生；愈郁愈盛，愈盛愈闭，卫气闭而不开，里阳莫达，自然阳遏而起。＂(《圆运动的古中医学.续》）进一步加重内热积蓄，会使患者情绪上有急躁，心烦失眠的表现，而且无汗的产生会影响肺气宣发与肃降功能，导致肺热，金不制木的发生，进一步影响肝的疏泻功能，肝主藏血，导致血分伏热的表现如烦躁，多梦，进一步加重阴液的耗伤与内热的积蓄，形成恶心的循环，这样我们就就不难理解为什么在《张氏医通》里所论的脱营病会有那么严重的反应了。

孙曼之

        对于汗少的治疗，首先要明确病因，是虚是实，问清楚汗少的程度，我们往往就会追问，＂别人出汗，你出不出汗？＂“夏天出汗多不多？”“是从小就出汗少吗。原来出汗多不多？”一方面要明确治疗原则比如：开发腠理，调和营卫，升阳举陷，以消除汗少的外因，另一方面要清热散火，疏肝解郁，滋阴养血去消除汗少的内因，如何才能达到这样理想的效果。其中孙老师临床上使用最多的就是风药了，风药一方面可以驱风开闭，发汗解表，升阳举陷。另一方面可以疏通气血，调和营卫，疏肝解郁。风药是所有药物里最具有灵动，生发，调畅气机的功能，故能起到宣通发泄，宣散郁热，根据刘完素的玄府气液学说认为玄府是气液运行的通道，将人体各种组织的腠理统称为“玄府”，并明确地论述了玄府为气液运行之通道，把荣卫、气血、津液在人体脏腑、皮肉、筋骨的玄府中正常运行的生理功能称作“气液宣通”。风药这种强大的宣通作用可以让“气液宣通”，气血调和，营卫协调，故汗少自解，郁热消散，阴平阳秘，病当自愈。

       在具体临床应用上汗少是风药使用的最常见指证之一，下面我们具一例病案来说明风药对疾病伴有汗少时的治疗:

孙曼之

秦XX  男  25岁   地址：略  （ 身高170cm 体重62.5kg）

2014-2-15初诊：舌红苔白腻，脉两手弦滑软

       自诉：五年前因为头脑昏沉不清乏力嗜睡求医。医院检查没有发现异常。曾经自己艾灸关元穴一百壮，也服用附子每次30克-70克，连服一个月后证见牙关紧闭，嘴角抽动，面部发紧，头面手脚麻木，面部潮红，阵发手指强硬，痰多心慌，入睡困难，易于受惊，身倦乏力，眠浅易醒，11-2点无法入睡，性急易怒，舌头发涩，脸麻，胸闷发紧，时欲呕吐。饮食二便：纳中知饥，口不干，大便2-3日一行，不成行，有不尽，粘＜10min，小便色黄。汗少，即往19岁前易于便秘，得病后大便不成形 ，从小喜欢嗜肉，酒少，脉两手弦滑软，舌红苔白 腻。

处方：羌活3克  独活3克   防风3克   黄芩5克

胆南星10克 半夏10克 茯苓10克 山栀10克

木通3克  黄柏5克  黄连3克  龙胆草5克

大黄粉3克（另包，冲服，每晚一次）

水煎服，五剂

2014-2-20二诊：两手沉弦滑，舌红苔白腻

诸证减轻，精神较前好转。现见欲呕吐，喜咬牙，手脚发麻，手脚困重无力，头重如裹，嘴角抽动，脸麻，服药后觉冷风乱窜，手脚冰冷，畏寒。自觉腹中有水声，纳食二便：欲食但食不欲呕（服药后），晨起口粘，白色分泌物，口不干，大便二人日或者三日一行，（服药后觉上吐下泻，泻后觉舒服）粘，利，有不尽感，小便正，询自觉舌头变小变灵活。仍然失眠。

处方：麻黄10克  桂枝25克  黄芩10克  杏仁10克

胆南星10克 半夏10克  茯苓10克  羌活5克

独活5克 防风5克 川芎10克  天竺黄10克

橘红10克  

水煎服，五剂

2014-2-26三诊：两手弦滑无力，舌红苔白腻

诸证消失百分之八十，稍微手麻，舌涩，脉论述弦滑无力，舌红苔百腻。痰消失，咬牙消失，大便头干后溏粘滞。服上方微汗出，当时自觉头脑异常清晰，但数分钟后复如故。现感四肢沉重，乏困欲睡，纳正知饥，大便四天一行，头干后粘滞，小便正

处方：茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳实10克

杏仁10克 泽泻15克 羌活5克 独活10克

防风5克 川芎5克 薏苡仁30克  蚕沙10克

水煎服，四剂

2014-3-2四诊：脉两手小弦微滑，舌红苔薄白

头昏减，身体清空，头脑较之前轻快，纳进知饥，口中黏腻，手足、舌头发麻，胸闷，右侧颜面自觉拘紧诸证减而未尽。

处方：茯苓10克  半夏10克  橘红10克  枳实10克

羌活3克   独活3克  防风5克  胆南星10克

天竺黄10克 泽泻10克 黄芩10克 夏枯草30克

桑叶1 5克

水煎服，四剂

3014-3-5五诊：脉两手小弦滑，舌红苔白腻

       服药后呕吐黄痰，现在转为清痰，，自觉吐痰越多越诸证越减轻。睡眠可，纳旺易饥，大便一日三次，粘滞不成形，不利，每次10分钟以上，小便黄。手足麻木如前，但舌麻、头昏减轻，仍然口唇红，手心潮红，头油多。自觉两股有气下行至足跟。脉象小弦滑，舌淡红苔薄腻。

处方：茯苓10克 半夏10克 橘红10克 枳壳10克

羌活3克 独活3克 防风5克  胆南星10克

泽泻10克 黄芩5克   夏枯草30克

大黄粉3克（每晚冲服一次）

水煎服，四剂

2014-3-9六诊：脉两手小弦滑，舌红苔少

       服药后继续吐痰，自觉有痰从头顶流到口中，随之即吐痰。随着吐痰增加，手足麻木咬牙等随之陆续减轻。口干消失，唾液增多。大便形正，三日一行，小便稍黄。脉象小小弦滑微缓，舌正红苔少微缓。处方：上方加桔梗5克

孙曼之

病案分析：

           患者自小嗜肉，生活在潮湿的环境，从小便秘，汗少，则伏热内蕴可知，卫气不宣而感受湿邪，进一步出现大便溏泄，粘而不利，头重如果，头晕昏沉不清，嗜睡，身体困重的症状。由于患者心急，误用辛热治法，遂湿热相合，炼津为痰，出现入睡困难，眠浅易醒，手指麻木，易于受惊，痰多，时时欲呕的症状，灸关元和附子，致使肾气上奔，相火内动，热极生风，出现牙关紧闭，嘴角抽动，面部发紧，舌涩，脸麻，胸闷心悸，心烦欲怒，脉弦滑软，苔白腻这种痰火夹风内陷的病机变化，治以清热化痰，疏风散热，一诊方以风药羌活，独活，防风，苦温辛开驱风盛湿，不仅可以宣散内热，透达营卫，又可以疏肝理气，减少内热的产生。黄芩，黄柏，黄连，木通，栀子三黄解毒汤清热凉血，导热下行。胆南星，半夏，茯苓，二陈汤之意，以胆星易陈皮增加清热化痰的力度，大黄粉另冲通腑泄热，给邪以出路，全方共奏清化痰热，驱风外达，通利三焦之效。二诊诸症减轻，精神好转，喜呕吐，头重如裹，手脚发麻，手脚无力为内热宣散后，痰湿水湿留于脏腑四肢经络之象，服药后感觉冷风乱串，手脚冰冷，畏寒，为营卫通达后外邪郁闭之症，嘴角抽动，咬牙为仍有内风久踞，治以宣散肺气，驱痰逐络，用大青龙汤，宣肺驱风开表，因大便溏用黄芩易石膏。胆南星，半夏，茯苓，橘红继续清热化痰逐饮，风药羌，独，防，穹，加大计量去羌活胜湿之意配合天竺黄搜痰入络，并协助青龙以驱风外达。三诊症状大减，痰消失，咬牙消失，稍有手麻，身困无力，沉重欲睡，大便头干后粘滞，为余邪未尽湿热蒙蔽，湿重于热之象，故以茯苓，半夏，橘红，枳壳，杏仁，之叶氏茯苓饮通降阳明，蚕砂，薏米，泽泄沉降，通利二便，使湿热分消，值得注意的是这里风药的用量，羌活辛苦温功专上升，散足太阳之游风兼入肝肾，除风湿相博之疼痛，独活理下焦风湿，病在足少阴肾，而不连及膀胱经也。独活善于走下而达上。羌之气清。行气而发散营卫之邪。独之气浊。行血而温养营卫之气。羌有发表之功（表之表），独有助表之力（表之里）。防风味甘微温。虽入足太阳膀胱。以治上焦风邪，然亦能入脾胃二经走表且开胸膈、祛上焦筋骨风邪，故羌活，防风，用量为5，独用独活为10，如同接力一般，让独活先沉后升，将一身湿气由下至上，由里及表层层透出，孙老师用药之精细，让人心中欢喜。四诊果然湿气大去，邪去正复，纳增，仅剩少量痰热

留于经络，湿热分消，热气上越，故以茯苓饮减杏仁，川连，加胆南星，天竺黄，风药入络化痰，黄芩，桑叶，夏枯草以清上浮之热，五诊六诊肾气下行，询之汗较之前多，现气血营卫调和，仅有少量痰饮滞留体内，症状随痰饮的排出逐步减轻，故守方加减，资以收功。

         在此病患的治疗中汗少成为疾病发生发展的一个重要因素，而使用风药对其治疗中起到了关键的作用。在冬天里使用风药，像这位患者这么典型汗出的并不是很多，但是在很大程度上对病人体内郁热的宣散，和肝气的疏通有很大作用，加快了病人的主症的改善与痊愈的过程，而这仅仅是风药小小的运用之一，。对于汗少及风药少的治疗还有待进一步研究与发挥。

        总结：在对病人的问诊与诊断中，汗少对于疾病的虚实，寒热，表里，辩证，治疗，以及预后具有重要的判断意义，汗少成因主要是由于肌表的郁闭和津液不足，以及阳气内陷导致的，主要照成的结果一个是内热的积蓄，一个是肝气的郁结，治疗主症的同事常常配以多用风药宣通，疏肝透热，以达到调和营卫，畅达气血的作用。让我们在临床治疗又多了一种思路，对广大患者提供了新的希望，借这个机会再次真心的感谢孙老师！   

                  参考书籍：《孙曼之伤寒论讲稿》

                                                                              朱志宏 ：《风药小议》

                                                  

孙曼之

上文是我的学生白俊毅同学的一篇学习总结，是配合我所写的《盘点一年来的收获》而写的心得体会，白俊毅同学跟我一起临床，所以能够写出这样有具体内容的好文章，现在发出以与各位网友共享。

中和极致

      汗少不能成为一个单独的“证”，即便是无汗也不能成为一个单独的“证”。都只能是确定其它“证”时的作为综合判断的一个“症”而已。
      这位学生以“症”为“证”，而且论述了不少，本末倒置了。
      没有其它任何症状的单独的汗少，大概应该是正常的。
      没有其它任何症状的单独的无汗，是否有？倒是很想请教一下的。

孙曼之

回复楼上：看来先生还是对于临床现象不太熟悉，少汗或者无汗其实很常见，彭子怡先生对于本证曾有一节还专门讨论之，论述十分精辟，不愧为临床大家。单纯的无汗古人称之为“阳郁”，应予以疏肝解郁法治疗。

中和极致

孙曼之 发表于 2014-4-30 18:12
回复楼上：看来先生还是对于临床现象不太熟悉，少汗或者无汗其实很常见，彭子怡先生对于本证曾有一节还专门 ...

       术服从理，知其然服从所以然。
       不可能有单纯的无汗。如果真的有单纯的无汗，那么，这个人就会出现皮肤干、脆和角质化。如果一个人皮肤是正常的，那么，他的无汗仅仅是看不到汗而已。就像一件从洗衣机的甩水桶拿出来的衣服，看不到有水滴下来，但还是慢慢的干了。所谓的无汗，是看不到汗，而水分是以水分子蒸发的方法发散出去了。
       如果一个人出现了皮肤干、脆和角质化，那就是一种很严重的阴虚证，而不是什么阳郁了。
       所以，没有单纯的无汗，更没有这种“证”了。
       同理，也没有单纯的少汗证。
       如果这样学习中医，进入死胡同了。