温病百治 不离护阴

bianji

　　温为阳邪，最易伤阴，在整个发病过程中，邪正的斗争，形成了温热亢盛——阴液损伤——邪热更炽——津液更耗的恶性因果关系。可见津液的盛衰,决定了邪正斗争的胜负,直接关系到疾病的预后,故有“留得一分津液,便有一分生机”之说。在治疗中,应以清热护阴为第一要法。

　　滋阴法虽然是护阴的重要治法之一，但绝不可理解护阴就是滋阴。温病滋阴与杂证不同，其目的并非在滋补阴血，而是在于生津增液，使津液得复以制胜邪热。叶天士说得好“救阴不在血,而在津与汗”。

　　温病是多种急性热病的总称，具有发病急，变化多，传变速，初起即见热象偏盛，且多伴口渴的特点。在病变过程中,由于热盛易伤津化燥,发展到后期往往出现阴液枯涸的临床表现,甚至危及生命。所以《素问·玉版论要篇》说“病温虚甚死”。

　　由于津液的盛衰与温病预后有着极为密切的关系,所以在温病各阶段的治疗中,虽然有解表、清气、化湿、通下、清营、凉血、开窍、息风等不同治法,但应时刻顾护津液，以护阴为重要法则。

　　温病护阴理论的由来

　　探索温病护阴理论，应从《内经》“阴阳交”说起。《素问·评热论篇》说“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言，不能食，病名为何？病名阴阳交，交者死也。”

　　经文中所论“阴阳交”是指温病汗出后热邪不随汗解，反而伤津，热势更张，而深入阴分，使阴精虚衰，精不胜邪所表现的汗后仍有发热，脉躁乱而迅疾，谵语等重证。在这种情况下，如病人不能饮食，精气得不到补充，致阴精渐趋衰竭，邪热独盛不减,必然会危及生命。

　　《内经》对“阴阳交”的病位虽然没有明确论述，但根据其主要证候表现，可属后世温病学中的邪热深入营血，或邪热内陷心包的危候。“阴阳交”所以危重，就是因为邪热炽盛而阴精衰竭，精不胜邪的缘故，启示后世医家对温病的治疗，应注重保津护液，为温病护阴理论奠定了基础。

　　温病护阴理论的发展

　　《伤寒论》第六条说“若发汗已，身灼热者名风温。”指出了温病误汗后的演变，告诫后世温病应清泄里热，切不可误用辛温发汗重伤其阴。这为温病清热护阴之法，进一步奠定了理论基础；此外还创立了白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤等方剂，运用于温病发病的不同阶段，都体现了顾护阴液的宗旨。

　　金元时期刘完素认为，表证固应汗解，但在外感初起，多为里热郁结，辛温之药虽能发表祛邪，但因病本属热，若用热药解表，其结果会出现表虽解而热不去，以致留热伤阴，使热邪转甚，因此不如用辛凉解表妥当。凡表证已解而里热郁结,只要有可下之证,就应急用下法,可用大承气汤或三一承气汤下其里热，以救其阴。

　　明代赵献可指出，温病口渴是由肾水亏损，水不上奉所致；不恶寒属表无寒邪，里有郁热之象。所以在治疗上，他主张用六味地黄丸以滋肾水，并加柴胡疏散郁火。对赵氏的这一观点，清代徐大椿曾提出：“渴者多属阳明,何以知其必肾干也”的反问。两位医家所论似存驳难，实为温病在不同阶段采用的不同护阴之法。

　　口渴在温病初起或阳明气分热盛时出现，并非都属肾水亏损所致。在治疗上也不是只采用六味地黄丸滋阴，柴胡疏散郁热所能取效的。但若是明确温病末期伤及下焦肾阴，采用六味地黄丸是可以的。所以赵氏观点对后世温病治疗后期运用滋阴之法，具有一定的指导意义。

　　明末喻嘉言认为伤寒或温病的危候,都是因正虚邪盛所致。至于温病多由真阴被热邪久耗，以致不可制阳而成燎原不熄的局面。并指出“温病之人邪退而阴气犹存一线者方可得生”。喻氏将温病护阴与抢救生命紧紧联系在一起,突出阐明了温病护阴的重要性,对后世治疗温病的护阴治则，确有很大启发。

　　清代叶天士在《外感温热篇》中指出，温病是温热之邪侵袭人体，因此,热变迅速而易伤津液。尤其是当风热之邪得不到及时辛凉透解之时，则风火交炽，势必耗劫津液，使口鼻清窍因缺乏津液的濡养而出现干燥之象。这是温邪伤津最显著的证候表现，叶氏就抓住这一特点，作为温病化燥伤津的辨证要点。

　　当温邪不能从外解而又未入营,始终流连在气分的时候,叶氏主张可使其战汗以促进病邪外解。在治法上，突出强调“法宜益胃”。这里的“益胃”并不是指补益胃气，其目的在于益汗之源，也就是以轻清之品，清气生津，宣展气机，使腠开汗出，热随汗泄。

　　当温热之邪由阳明胃热陷入营血而致发斑，一般说热势应随斑出透解而减，若斑出而热仍不减者,是胃阴虚衰，不能制胜余热的缘故。在治法上，叶氏认为仍需用甘寒之品补益胃津，以获扶正祛邪之功效。

　　清代吴鞠通认为，温热之邪亢盛，必先伤津灼液，治疗温热之病，宜用辛凉、甘寒诸法，而不能采用辛温之法。并进一步指出，在辛凉、甘寒的运用中，要注意掌握轻重浅深的准则。他提出清络、清营、育阴等治法，特别在育阴的治法中，创立了加减复脉汤，为温病末期肝肾阴伤的治疗主方。

　　温病护阴理论的运用

　　温热之邪,从口鼻而入，首先犯肺，灼伤肺津，所以温病初起，邪在肺卫，即见口渴。温病中期，邪传气分，邪热炽盛，胃阴受伤，则见烦渴冷饮。温病后期，传营入血，则出现伤营耗血或损伤真阴之候。

　　因温为阳邪，最易伤阴，在整个发病过程中，邪正的斗争，形成了温热亢盛——阴液损伤——邪热更炽——津液更耗的恶性因果关系。可见津液的盛衰,决定了邪正斗争的胜负,直接关系到疾病的预后,故有“留得一分津液,便有一分生机”之说。在治疗中,应以清热护阴为第一要法。

　　护阴是指保护津液和救阴。护阴保津的治法很多,基本可分为两类：一是用清热或泻热之法，以祛邪为主。二是用滋阴增液之法，以扶正为主。前者适用于热盛津伤,主要矛盾是热盛，后者适用于津亏热盛或余热未熄,主要矛盾是津亏。临床根据不同阶段的病情变化,应各有侧重。

　　一般来说,温病初起,邪在卫分,宜用辛凉解表,使温热之邪得以清解,以免化燥伤津。如清代戴北山说“温证发汗必兼辛凉辛寒以救阴”。阐明了辛凉解表治疗温病的意义在于疏风清热以护阴,发汗使风热之邪有出路,但不可发汗太过,以免伤津耗液。

　　若温病邪传气分,热邪炽盛者,可用苦寒或辛寒清气以保津。但应注意,热象虽盛而表邪未尽者，不可早投清气之剂，以免有凉遏热邪伤津之弊。若气分邪热不解，郁结阳明，邪热更盛，津液大量耗伤时，不必待阳明燥结已成，再去攻下，可急投大承气汤以收釜底抽薪，急下存阴之效。所以有“温病下不嫌早”之说。

　　因温病采用下法之目的是下其郁热，而并非专在结粪，热邪得下，不再灼津，津液自复则疾病向愈。在应下而失下时,则可出现邪热更炽,伤阴愈甚的局面。如若掌握时机不当而妄用攻下，必然伤津耗液，使正虚邪陷，病势转重。

　　若气分邪热未尽，营分之热已盛，因而形成气营两燔，则应采用气营两清以护阴的治则。即便气分邪热已尽而初入营分之时，也不可单用清营滋阴之剂；因清营之品，多有滋腻阴柔之性，会使热邪壅滞，甚至引邪内陷，更伤津液。所以应在清营养阴之中合以轻清透泄之品，以收透营转气，使邪热从气分而解之效。若营分邪热内陷血分，不仅伤阴耗血，并且动血而发斑疹等，此时应急投凉血清热 ,养阴祛瘀之剂以护阴。

　　温病邪热已退或衰其大半，如出现津液不足或津枯液涸之象，即可应用滋阴法，以便达到生津增液，滋阴润燥，清除余热之目的。临床常用甘寒生津和咸寒增液之法。前者适用于气分邪热渐解，但胃阴已伤；后者适用于温病热邪久留，虽渐退而未熄，肾阴已亏。若热邪灼伤胃肾之阴而邪热已退的，也可甘寒与咸寒并用。若气阴亏虚，余热未清，治当益气养阴清热。

　　此外，滋阴法也可与其他治法配合运用，临床中常用的有滋阴解表、滋阴清热、滋阴通下、滋阴熄风等。例如素体阴虚，温病初起，可用滋阴解表，滋阴以资发汗之源，达到解表而不伤正，育阴而不滞邪之目的。

　　采用滋阴法，掌握时机很重要。如温病邪热亢盛，切不可早投滋阴之剂，因滋阴之品，性多腻滞，有留恋热邪的弊病。故吴鞠通有“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉”之告诫。即使邪热炽盛而兼阴液不足时，也不可纯用滋阴，而应在清热之中配合滋阴。还有湿温证湿热未尽者，更不可妄用滋阴,否则有留恋湿邪,使湿热锢结难解之弊。

　　滋阴法虽然是护阴的重要治法之一，但绝不可理解护阴就是滋阴。单讲滋阴法，属于补法的范围,不仅应用于温病，而且用于内科杂证。温病滋阴与杂证不同，其目的并非在滋补阴血，而是在于生津增液，使津液得复以制胜邪热。叶天士说得好“救阴不在血,而在津与汗”。

　　综上所述，伤阴是温病发病中的基本特点，而护阴则是治疗温病的主要治则。此外，温病后期虽然也有亡阳之变，但温病的阳虚是热病的变证，仍以阴亏为本。治疗虽当急投回阳救逆之剂，但也要在回阳之中，佐以敛阳滋阴之品，应掌握回阳治其标，护阴顾其本的原则。（杨牧祥 河北中医学院）