周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—8

铁骨铮铮2002

第二节胃咳

胃位于膈下，上接食道，下通小肠，它的上口为贲门，即上脘，下口为幽门，即下脘。上下脘之间名中脘。《灵枢•玉版篇》说：“人之所受者谷也，谷之所注者胃也，胃者水谷气血之海也。”李念莪亦说：“胃司受纳。”这里所说的“受纳”、“水谷之海”，即指胃是接受容纳食物的器官，《难经•三十二难》：“中焦者，在胃中脘，不上不上，主腐熟水谷。”指出水谷入胃经其腐熟消磨，由脾运化全身。古人认为胃气的强弱与否，直接影响到藏腑的功能活动，故有“人以胃气为本”的说法。如《灵枢•五味篇》说：“五藏六腑皆禀气于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”李东垣在《脾胃论》中亦很强调这一点，他说：“元气之充足皆脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，或饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也”。说明胃气在人体的重要性。若胃气不足，则肺气亦随之亏虚，清肃无力而咳嗽乃作。
       胃主降浊，经过胃初步消化的饮食物，经过胃气的通降作用，使之向下传送到小肠，再经过小肠的“泌别清浊”，其浊者下移于大肠，然后变成大便泄出体外。所以胃气贵于通降，以下行为顺，若“胃失和降”，上逆迫肺，即能引起咳嗽。
       胃有灌溉五脏之能，这是因为胃为水谷之海，五脏六腑必赖胃气供养，所以《灵枢•五味》篇指出：“五脏六腑皆禀气于胃。”同时由于营气出于中焦，中焦亦并于胃中，因此，胃也参与了化生血液、输送精微而灌溉五脏的过程。
       若胃气不足，水谷不能正常运化，元气生成不足，中气下陷，不能上奉心肺，肺气亦随之亏损，气机升降出入失常，亦致气短作咳。
胃喜润恶燥，这是因为胃主腐熟水谷，不仅需要胃阳的蒸化，更需要胃阴的濡润，胃的津液充足，才能有利于胃的受纳与腐熟，饮食物才能不断地润降到小肠，如果胃中缺乏津液，胃的通降就会发生障碍。若胃气上逆迫肺，亦可引起咳嗽气逆。另一方面，从胃的病理变化来看，因胃为阳土，容易偏亢而成燥热证，胃阴每多受伤，若胃阴不足，燥热伤肺，肺失清润，也可导致咳嗽。
       [病因病机]
       胃咳的发生，与寒邪、燥邪，情志因素及饮食不节关系密切，现将病因分述如下：
       一、寒伤胃阳。寒为阴邪，易伤阳气。若外感寒邪，或过食生冷，致使胃阳损伤，元气不足。胃阳伤则气机升降受阻，肺气因而不利；元气不足则肺气清肃无力，均可引起胃咳。
       二、燥伤胃阴。燥邪是胃腑的主要病因之一，因为燥为胃所主，故有“胃为阳腑，其性主燥，喜湿恶燥”之说，若过食辛辣或外邪入里化火化燥，致使肺胃阴伤，肺失濡润而咳嗽乃作；如胃阳素强，情志之火内郁，致胃肺阴虚，清润失常，亦能引起咳嗽。
此外，《内经》认为：因脾与胃合，若脾咳不已则传于胃，胃咳的症状是咳而气逆作呕，咳甚则蛔虫可随之吐出。所以《素问•咳论篇》说：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”
       [分类证治]
       胃咳的证治，首先应辨别虚实，属寒属热，然后审证求因，给予适当治疗。一般起病急，病程短，咳势急迫，多属实证；起病缓，病程长，咳势绵绵，多属虚证。咳痰清稀，不口渴者，多为寒证；咳痰黄稠，口渴者，多为热证。临证须加区别。
       1、寒伤胃肺，升降失常
       临床表现：咳嗽气逆，痰白清稀或胃脘冷痛，轻则绵绵不已，重则拘急剧痛，遇寒加剧，得温则缓，口淡不渴，口泛清水，或反胃呕吐，舌淡苔白滑，脉弦或迟。
       证候分析：
       多因胃阳素虚，加上饮食不洁，过食生冷，或脘腹受凉，以致寒凝于胃肺而发病。寒为阴邪，性凝滞而收引，寒伤胃肺，阳气受损，肺气伤则清肃失常，故咳嗽气逆；寒未化热，故痰白清稀；寒气在胃，胃阳被困，胃气不畅，故胃脘冷痛；温则寒气散，故得温则缓；寒伤胃阳，胃气上逆，故口泛清水，或反胃呕吐。舌淡苔白滑，脉弦或迟，是寒甚之象。
       治疗大法：温胃散寒，肃肺止咳。
       常用药物：良姜、干姜、吴茱萸、丁香、砂仁、桔梗、紫苑、款冬花等。
       常用方剂：良附丸（23）合止嗽散（9）之类。
       病案举例：李××，男，45岁，农民。素有烟酒嗜好，十年前开始咳嗽，吐痰，未能治疗，继而症状加重，出现气促气喘，经××医院检查，确诊为“慢支炎、肺气肿”。此次发作于三天前因过食生冷，夜间胃脘部剧烈疼痛，呕吐痰涎，咳嗽气喘，急去当地医院诊治，经服药打针，胃痛停止，余症同前，故此于1978年10月8日来院就诊。察其舌淡苔白、脉弦滑。脉症合参，断为“胃咳”，系寒伤胃阳，胃生和降，气逆犯肺所致，治宜温胃散寒，肃肺止咳，方予良附二陈汤加味。处方：良姜12克，香附10克，半夏15克，茯苓15克，陈皮10克，紫苑12克，冬花10克，厚朴12克，杏仁10克，甘草3克，服上方2剂症减，4剂而愈。
       按：本案咳喘，呕吐、胃痛，与《内经》“胃咳之状，咳而呕”相符，故断为胃咳。病由过食生冷，损伤胃阳所致，故以温胃散寒为主，用良附二陈汤加味而收效。（周济安医案）
       2、胃热伤肺，清肃失常
       临床表现：咳嗽气逆，痰黄粘稠，恶心呕吐，或胃脘灼痛，泛酸嘈杂，渴欲冷饮，多食易饥，或食入即吐，或纳则胃痛，口臭，或牙龈肿痛，齿衄，大便秘结。舌红苔黄，干燥少津，脉滑数。
       证候分析：多因胃热偏甚，或情志郁火犯胃，或邪热犯胃，或过食辛热之品，致使胃中积热，上逆犯肺所致。
       热为阳邪，性喜炎上，胃热内郁，上逆犯肺，肺失清肃，故咳嗽气逆，痰黄粘稠；胃中积热，胃气不畅，故胃脘灼痛；若兼肝气郁结，化火犯胃，则吞酸嘈杂；火能消谷，胃火盛则多食易饥；胃失和降，胃气随火上逆，故食入则吐；火邪循经上炎，故口臭、牙龈肿痛；灼伤血络，迫血妄行，则齿衄；胃热炽盛，消灼津液，故口渴喜冷饮，大便秘结。舌红苔黄，干燥少津，脉滑数，是热盛之象。
       治疗大法：清胃泻火，降肺止咳。
       常用药物：石膏、知母、梔子、芦根、黄连、黄芩、桑皮、海浮石等。
       常用方剂：清胃散（43）合泻白散之类
       病案举例：
       （一）脉滑而数，风伤肺，痰郁肺胃，夏令脉洪数。前月初诊，脉沉滑而数。沉者阴也，滑者阳也，痰也。数者火也。邪伏化热生痰，所以用苏、杏、甘、桔开提，蒌，夏理肺胃，不治咳嗽而咳嗽自解，不治痰而痰自出。用萝卜汁以调肺，展其气化，清肃渐行，咳嗽少缓矣。
苏梗、桔梗、杏仁、甘草、牛蒡、前胡、梨汁。（清代名医医案精华•王九峰医案）
       （二）胃咳则虫动，虫动则呕。非比痰阴肺气为咳，读《内经•咳论》自知也。脉右弦滑而浮。治宜降气平肝理胃。炙桑皮、新会皮、旋覆花、乌梅肉、姜汁炒竹茹、地骨皮、京半夏、紫石英、焦麦芽、杏仁、赤苓、炒苏子、左金丸（清代名医医案精华•凌晓五医案）
       按：因胃热而致咳嗽者常因胃肺气逆所致。胃气逆则呕，肺气逆则咳，肺胃气逆则又咳又呕，故《素问•咳论篇》曰：“胃咳之状，咳而呕”。治疗总宜降逆止咳，气逆平而咳停呕止，诸症自愈。
       3、胃阴不足，肺失清润
       临床表现：咳嗽气逆，痰少而粘，或干咳无痰，口舌干燥，饥不欲食，或干呕呃逆，大便干燥，小便短少。舌光红少津，脉细数。
证候分析：多因燥伤胃阴，或火热耗伤胃阴，肺失清润所致。胃阴不足，肺失濡润，故咳嗽气逆，痰少而粘，或干咳无痰；胃阴不足，津不上承，故口舌干燥，胃失濡养，故不欲食；胃失和降，故干呕呃逆；津伤胃燥而及于肠，肠道失润，故大便干结；津液亏损，故小便短少；舌光红少津，脉细数，是阴虚内热之象。
       治疗大法：滋养胃阴，润肺止咳
       常用药物：沙参、麦冬、玉竹、石斛、花粉、生地、百部、甜杏仁等
       常用方剂：沙参麦门冬汤（24）、益胃肠（）之类
       病案举例：外受风温郁遏，内因肝胆阳升莫制，斯皆肺失清肃，咳痰不解。经月来犹觉气壅不降，进食颇少，大便不爽，津液已久乏上供，腑中之气亦不宣畅。议养胃阴以和阳，不得泛泛治咳。麦冬、沙参、玉竹、生白芍、扁豆、茯苓。（清代名医医案精华•叶天士医案）
       按：本案系外感风温之邪，内伤情志郁火，致伤胃肺之阴。咳因胃伤，故用沙参、麦冬、玉竹、扁豆滋养胃阴；白芍酸甘化阴，不治肺而治胃，使胃阴充足，肺清肃有常，咳嗽乃愈。