[转帖]吴咸中 古方破解急腹症

却波渔翁

首届国医大师风采
吴咸中 古方破解急腹症

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文/本报记者 谭 嘉 严少卫 通讯员 次旦久美 张佩青 刘 杨 刘蓉芳 刘 青 李 晶 李郑生 于丽珊 摄影/本报记者 赵瑞清等

　　有这样一位老人，他用近半个世纪的时间，努力在中医和西医之间寻找一条和谐发展之路。他便是原天津医学院的老院长、今年84岁高龄的中国工程院院士吴咸中。如今，他用中西医结合的方法治疗急腹症的绝技早已闻名海内外。
　　常见急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。如急性肠梗阻单纯靠中医很难鉴别，得靠西医来诊断。在西医诊断明确的基础上，再配合中医中药的治疗，这便是中西医结合。吴咸中说。
　　吴咸中哥哥姐姐都是医学教授。但他说，自己真正走上中西医结合道路还应从参加天津中医学院举办“西学中”班算起。  
　　1960年秋，吴咸中和几位志同道合的外科医生，开始了中西医结合治疗急腹症的探索。为什么选择这个课题？吴咸中说，当时我们对外科急腹症比较熟悉，知其长短；其次，与慢性病相比，急腹症的疗效容易判断，受影响的因素相对较小。4年后，吴咸中被调至全国中西医结合临床基地——天津市南开医院。通过逐个病例的具体分析，在中医辨证论治的原则指导下，吴咸中初步制订出急腹症病人具体的辨证原则与方法，再与西医诊断相结合，他又提出了中西医结合的分期分型方法。
　　根据大量临床实践，结合实验研究的初步结果，吴咸中提出了开展理论研究的三条原则和“以法（治则）为突破口，抓法求理”的研究思路。一篇发表在中华医学杂志1973年第一期上的 《中西医结合治疗急腹症理论研究的一些设想与初步体会》中提到的不少设想，在20世纪80年代逐步通过科研实践得到补充、修正或提高。
　　1991年，吴咸中从天津医学院院长岗位上退休后，把更多的时间用于中西医结合工作。他表示，自己早期研究的重点是以常见病、多发病为主，是初步探索阶段。从上世纪90年代开始，他提出用中西医结合向急性重症胰腺炎和急性重症胆管炎这两个国际公认的外科难症发起挑战（这两种疾病当时的死亡率高达20%~30%）。
　　“对于急性重症胰腺炎的治疗，到上世纪90年代中期，天津市南开医院就已经很有名气了。”吴咸中说，人体的肠道具有一种奇特的屏障功能，它可以防止肠内的细菌和毒素进入人体器官，但重症胰腺炎一旦发作，肠屏障功能就被彻底打破。此时，中医、中西医结合的优势就是用通里攻下中药排泄体内毒素，同时还能保护肠屏障，减少细菌与内毒素的入侵的整体治疗。与此前的通里攻下相比，今天吴咸中对这个古方的运用更加娴熟大胆。以攻下作用猛烈的大黄为例，一般中医一天最多用到30克，但吴咸中可以用到60克。现在，天津市南开医院用中西医结合方法治疗重症胰腺炎的死亡率已经从30%降到15%；重症胆管炎的死亡率从20%降到了2%。2003年，吴咸中对通里攻下法的研究获得了国家科技进步二等奖。
　　近年来，吴咸中又将治则的研究从单个治则研究转向不同治则之间的协同或增效作用的研究。目前已进行了活血化瘀药物对通里攻下法、清解通下法、清热利胆药物以及清热解毒药物的增效作用等研究。
　　从1961年开始研究急腹症，吴咸中不仅用现代医学解释了两千年前《伤寒论》中的古方，还用它破解了西医很难攻克的疑难重症。
  
  

网络编辑：  来源： 健康报 发布日期：2009-07-09

中西医融合观

       热实结胸证实质再探讨
      热实结胸证是《伤寒论》中的急难病证之一，在《伤寒论》中具有特殊地位，阐明热实结胸证的实质，是解读《伤寒论》的突破口。在《伤寒论》中，以及后世伤寒学派对它的病因、病症、病机、病位、病性以及治疗方、药都作了详尽的描述，对于热实结胸证与《伤寒论》中其他主证之间的关系、鉴别诊断都作出了说明。现代中西医结合学派对其进行了大量的临床及实验研究，早就有人提出：急性腹膜炎与“大结胸”证无论其主证、病因、病机以及治疗原则及方药等极为相似，并从这几方面进行了比较[1]。用大陷胸汤及其变方治疗急性腹膜炎及胃十二指肠穿孔都取得了良好的效果[2][3]，都说明了热实结胸证与急性腹膜炎有较多的重叠，这两个概念的内涵与外延在多大的范围内能够重叠及融合，对于阐释热实结胸证的实质具有重要意义。
中医认为：热实结胸证的病因是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也”；其病机是"胃中空虚、客气动膈"。陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。[1]在《伤寒论》中136条、140条、149条提出了与大柴胡汤证的鉴别；149条、151条等与痞证的鉴别；138条与小陷胸汤的鉴别；137条与大承气汤证的鉴别；134条与黄疸的关系；124条、125条、106条与太阳蓄血证的关系及鉴别等，以上重要论述能否，如何与现代医学中急性腹膜炎的理论、临床相融合，现探讨如下：
     1、“客气动膈”、‘胸胃俱病’与膈上、下感染状态的融合。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发生，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，先经膈下间隙感染阶段，约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难[5]。膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，加之食物粗糙，饮食卫生差，以上病理状态比现代更多更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
     “病发于阳，而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前都会有局部腹膜反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学的原则：在腹痛原因未确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因“病发于阳”“下之太早”相一致。
     2 急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证、小陷胸汤证相鉴别的融合。西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
      3 急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。（参考太阳病脉证并治下137条）
      4 热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系。
     5 急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。“热入血室，如结胸状”，热入血室应当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
     6 热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛[6]。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，[7]是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
       7 大陷胸汤的药理研究 大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，膜膜的面积相当于人体的体表面积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
      小结 热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；二者的主要鉴别诊断及演变关系亦可吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出物及毒素迅速排出体外，为消除胸腹膜腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
参考文献
1 杜雨茂主编，伤寒论研究文献摘要·西安：陕西科学技术出版社，1988：4，221
2 杨百弗，李培生主编，实用经方集成·北京：人民卫生出版社，1996：12，112
3 宗金和主编，中医方剂通释（卷一）·石家庄：河北科技出版社，1995：1，320~323
4 陈亦人主编，伤寒论译释·上海：上海科技术出版社，1995：5，629
5 吴阶平，裘法祖主编，黄家驷外科学·北京：人民卫生出版社，1994：7，1040~1041
6 赵金锋主编，中医症状鉴别诊断学·北京：人民卫生出版社，1984：3，67
7 邢锡波主编，伤寒论临床实验录·天津：天津科学技术出版社，1984：5，111
         

却波渔翁

此番龙城得会李老，方知“热结胸”研究是先生得意之笔！

中西医融合观

感谢却波渔翁先生的盛情！

却波渔翁

李老慷慨赠以百元大作，还未谢呢！