[原创]浅识湿温救阴与通阳法

王勇123

[watermark]浅识湿温救阴与通阳法
636150   四川省宣汉县人民医院   王  勇
湿温病湿热挟杂，稽迟难解，夏秋雨湿季发病较多，湿为阴邪，最易伤阳化热，温为阳邪，最易伤阴损津。临床明晓湿温救阴通阳理法，则思过半矣。
叶天士在《温热论》中说：“热病救阴尤易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，纯则有不同也。”在治疗湿温病中，救阴与通阳是常用的方法，也常成为治疗湿热病的关键，它的成败直接影响和决定湿热病的转归。救阴通阳之法，温病与杂证不同，杂证与以血来养阴，以温补来通阳，温病则完全不同。温病救阴，不在补血，而着眼于津与汗，但要解决汗出津伤的病变，又在于泄去阳分之热，热去则汗止，汗止则津存。若不速去其热，耗液伤津，虽用滋阴养血之品，有如锅中添油，完全无济于事，若迅速泄去阳分之热，则如釜底抽薪，便可立刻收到退热存津之效。正如吴锡璜所说：“存得一分津液，便有一分生机。”所以救阴一法，在温病中极为重要。由于温病的救阴，为人所共识，所以叶氏说“尤易”。而通阳则不然，“通阳”之法一般温病无须用到，只有在温湿病过程中才有应用的机会。“通阳”一法是叶氏针对外减湿温病，湿遏气机，清阳被郁，三焦不畅所采用的一种治疗方法。“救阴”与“通阳”相对而言。“通阳”较“救阴”麻烦，因为在湿温病或湿热病过程中，湿热之邪蒙蔽清窍，湿热互结，胶着难解则热不外达，湿无从泄，若单用温热药除其湿，恐有助热之弊；如单用寒凉药清其热，又有碍湿之虑。然而，无形之热每借有形之湿邪为依附，故湿为主体，湿邪得除，则热不独存。湿热得去则阳气得通，故通阳不在温而在祛湿。温湿通阳，不在温补，而在化湿利湿。因湿温病湿热交阻，阳气痹阻，只有采用“通利小便”，以祛阴分之湿，才能达到“宣通阳气”的目的。前人指出：湿热病以利为通，因阳旺之躯，胃湿恒多，阴盛之体，脾湿不少，湿邪有犯中道，以致湿胜阳微，利湿则可通阳，湿去则热无所依，湿热病亦就得治了。
祛湿法有多种，如甘淡利湿、清热利湿、芳香化湿、苦温燥湿（升阳除湿）、通阳化湿（温阳化湿、温阳利湿、通阳泄浊）等法。临床须按体质阴阳、病位高下深浅、病性寒热度势筹方，如上焦湿热宜从辛香宣透之品芳香化浊，中焦湿热宜从辛开苦化之品燥化湿邪，下焦湿热宜从甘淡渗利之品淡渗利湿。湿乃弥漫之邪，与热相合，热蒸湿动，蒙上流下，易致三焦湿热同病，因此除针对病变中心进行治疗以外，亦要适当兼顾其它部位，以疏通三焦，分消走泄。
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二、通阳不离温药，旨在通阳调气机
湿温病通阳药的目的并不在于运用温药温补阳气，而在于化气调气机，因湿热相合，阻遏阳气，最易导致气机运行不畅，升降失常，形成气不化湿的局面，因此治湿，必须转输气机，气机一转，升降有常，气化湿亦化。洽如柳宝诒说：“治湿热两感之病，必须先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。论其用药，如厚朴、大腹皮、陈皮、青皮藿梗、杏仁等均属于温性之品，有通阳之力，有助于气化，气化一振，湿亦随之而化，气化湿宜化。此与杂病阳微湿浸有别，杂病阳虚气化失运，所致水湿痰饮停滞，必以湿药和之，扶阳振之。
综观温化湿邪法，如芳香化湿、苦温燥湿，行气化湿，健脾化湿，通阳化湿等，其用药无不偏于温，因为湿为阴邪，非温则无以化。可见，通阳化湿用温热，关键在于区别湿重还是热重，过用不可，不及则温通乏力，湿热祛除缓慢，阳气不易宣通，病势缠绵难愈。一般而言，湿重于热者，治以化湿为主，兼以清热，如藿朴夏苓汤，其中藿香、原朴、半夏、杏仁、淡豆豉，都是药性偏温的药物，只有生苡仁、泽泻性偏于寒，配以平性的茯苓、猪苓、以宣化表里湿邪。湿热并重者，路以化湿清热，两者兼顾，如王氏连朴饮，明原朴、半夏、石菖蒲，淡豆豉等辛苦合黄连、山枝等苦寒，清热燥湿以通阳。热重于湿者治以清热为主，兼以祛湿，如苍术白虎汤，在大寒清热的白虎汤中加一味苍术，既可燥湿，助三焦气化，又可防寒凉伤胃，凝结气机，二药而双功。湿郁三焦者，治以开达湿浊，方用达原饮加减。方中厚朴、槟榔、草果味辛苦温通阳，为开郁燥湿之主要药物，兼以清热。故通阳不离温药，旨在通阳以调气机。
湿温，本由湿热病邪引起的急性热病，正气尚盛，阳气无虚，故断不可以杂证诊治，断不可运用温阳之药。否则，必反助温热火邪，加剧病情。叶氏指出：“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过用寒凉，恐成功反弃，何以顾邪？湿热一去，阳亦衰微也”。章虚谷说：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参、苓不能去；若湿热亦必粘滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣”。说明湿温久羁，或过用寒凉，就会伤阳，故阳气虚弱，或素体阳虚体质，在此情况下，通阳若不用温，则难于取效，甚则有导致亡阳之危险。对于叶氏“湿胜则阳微”后世医家有认为阳微致湿胜，其实二则可互为补充，即素体阳气不足者易致湿邪为患，而湿邪为患也可以伤及阳气。
三、利小便不离淡渗，旨在通调水道以化湿
湿为阴邪，温为阳邪，湿得小便而利，热得利而清，正如李东垣所说：“治湿之法，不利小便，非其治也”，因此通利小便以导邪外出乃治湿之大法。然肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱，正如《灵枢、本输》篇所说：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”。《血证论》亦说：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源清”。因此利小便之法，亦可取治于肺，肺宣降功能正常则三焦水道通畅，水之上源得开，使膀胱气化得行，湿邪可随小便而去。
以叶天士为代表的温病学家，对温病挟湿，湿温的证治提出“通阳不在温而在利小便”，其用祛湿药看，虽然利小便多淡渗之品，而非温药，但其它治湿法中，尤重宣肺化湿畅气机。“通阳不在温”指主要不在运用温补阳气之利。淡渗利小便，通利膀胱，调水道是祛湿的大法，小便是湿热浊邪外出的主要道路，湿热内蕴，气机受阻，湿阻不化，水道失调，欲祛湿邪，必利小便，故云“治湿不利小便，非其治也”。然而利小便并非单纯指淡渗利小便而言，因为病证症结是湿热郁阻三焦气机，而不是单纯内蕴膀胱，故对湿热、温湿病证，应根据湿与热之偏盛程度和湿热所在部位采用相应治疗措施，目的是通过宣通气机，畅三焦气化，使水道通行，再合以甘淡之法，使水湿之邪从小便而解。因此湿病治疗中救阴、通阳的意义与杂病有所不同，而“通阳不在温，而在利小便”应作为湿温病治疗的一大原则。

王勇123

湿温病通阳的目的并不在于运用温药温补阳气，而在于化气利湿通利小便，因湿热相合...........

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说的好.湿温应重在清利小便.我想阳邪不去温补阳气只会伤及津液.

王勇123

不是说湿温应重在清利小便，应分利湿热，，，，，，，，，，

王勇123

通阳不离温药，旨在通阳调气机
湿温病通阳药的目的并不在于运用温药温补阳气，而在于化气调气机，因湿热相合，阻遏阳气，最易导致气机运行不畅，升降失常，形成气不化湿的局面，因此治湿，必须转输气机，气机一转，升降有常，气化湿亦化。洽如柳宝诒说：“治湿热两感之病，必须先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。论其用药，如厚朴、大腹皮、陈皮、青皮藿梗、杏仁等均属于温性之品，有通阳之力，有助于气化，气化一振，湿亦随之而化，气化湿宜化。此与杂病阳微湿浸有别，杂病阳虚气化失运，所致水湿痰饮停滞，必以湿药和之，扶阳振之。
综观温化湿邪法，如芳香化湿、苦温燥湿，行气化湿，健脾化湿，通阳化湿等，其用药无不偏于温，因为湿为阴邪，非温则无以化。可见，通阳化湿用温热，关键在于区别湿重还是热重，过用不可，不及则温通乏力，湿热祛除缓慢，阳气不易宣通，病势缠绵难愈。一般而言，湿重于热者，治以化湿为主，兼以清热，如藿朴夏苓汤，其中藿香、原朴、半夏、杏仁、淡豆豉，都是药性偏温的药物，只有生苡仁、泽泻性偏于寒，配以平性的茯苓、猪苓、以宣化表里湿邪。湿热并重者，路以化湿清热，两者兼顾，如王氏连朴饮，明原朴、半夏、石菖蒲，淡豆豉等辛苦合黄连、山枝等苦寒，清热燥湿以通阳。热重于湿者治以清热为主，兼以祛湿，如苍术白虎汤，在大寒清热的白虎汤中加一味苍术，既可燥湿，助三焦气化，又可防寒凉伤胃，凝结气机，二药而双功。湿郁三焦者，治以开达湿浊，方用达原饮加减。方中厚朴、槟榔、草果味辛苦温通阳，为开郁燥湿之主要药物，兼以清热。故通阳不离温药，旨在通阳以调气机。
湿温，本由湿热病邪引起的急性热病，正气尚盛，阳气无虚，故断不可以杂证诊治，断不可运用温阳之药。否则，必反助温热火邪，加剧病情。叶氏指出：“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过用寒凉，恐成功反弃，何以顾邪？湿热一去，阳亦衰微也”。章虚谷说：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参、苓不能去；若湿热亦必粘滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣”。说明湿温久羁，或过用寒凉，就会伤阳，故阳气虚弱，或素体阳虚体质，在此情况下，通阳若不用温，则难于取效，甚则有导致亡阳之危险。对于叶氏“湿胜则阳微”后世医家有认为阳微致湿胜，其实二则可互为补充，即素体阳气不足者易致湿邪为患，而湿邪为患也可以伤及阳气。

王勇123

利小便不离淡渗，旨在通调水道以化湿
湿为阴邪，温为阳邪，湿得小便而利，热得利而清，正如李东垣所说：“治湿之法，不利小便，非其治也”，因此通利小便以导邪外出乃治湿之大法。然肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱，正如《灵枢、本输》篇所说：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”。《血证论》亦说：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源清”。因此利小便之法，亦可取治于肺，肺宣降功能正常则三焦水道通畅，水之上源得开，使膀胱气化得行，湿邪可随小便而去。
以叶天士为代表的温病学家，对温病挟湿，湿温的证治提出“通阳不在温而在利小便”，其用祛湿药看，虽然利小便多淡渗之品，而非温药，但其它治湿法中，尤重宣肺化湿畅气机。“通阳不在温”指主要不在运用温补阳气之利。淡渗利小便，通利膀胱，调水道是祛湿的大法，小便是湿热浊邪外出的主要道路，湿热内蕴，气机受阻，湿阻不化，水道失调，欲祛湿邪，必利小便，故云“治湿不利小便，非其治也”。然而利小便并非单纯指淡渗利小便而言，因为病证症结是湿热郁阻三焦气机，而不是单纯内蕴膀胱，故对湿热、温湿病证，应根据湿与热之偏盛程度和湿热所在部位采用相应治疗措施，目的是通过宣通气机，畅三焦气化，使水道通行，再合以甘淡之法，使水湿之邪从小便而解。因此湿病治疗中救阴、通阳的意义与杂病有所不同，而“通阳不在温，而在利小便”应作为湿温病治疗的一大原则。

王勇123

湿温是湿热病邪致病的温病。湿邪易困遏阳气，温邪又易伤阴，故湿热感人有湿阻阳气与热伤津液的双重性。所以湿温救阴通阳临床意义重大。救阴不是滋补阴血，而在顾护阴津、防止过汗伤阴；通阳不在温补、而在通利小便以化湿。救阴通阳，有别杂证，故选文探讨，以资参考。