呕吐哕下利病脉证第十七 第36条

中西医融合观

第36条
【原文】
　　下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
　　四逆汤方：方见上。
　　桂枝汤方：
　　桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚
　　上五味， 咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身  微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。
【释义】
　　由于脾肾阳虚，阴寒内盛，运化失司，故下利腹胀满；又因风寒外袭，邪滞于表，凝滞血脉，故身体疼痛。本证为表里皆病。根据表里同病的治则，一般先治表，后治里，或表里同治，但对虚寒证，则应先救里而后治表，即邪实犹可攻，正脱难复挽，故先用四逆汤温里，待里阳充实以后，则下利自止。然后，用桂枝汤解散表邪，调和营卫。
【中心思想】
　　本条论述虚寒下利兼表证的证治。
【参考】
　　[按语]　本条说明表里同病，应分清先后缓急，对阳证、实证，以祛邪以急；对虚证、寒证，以扶正为先。若临证不分标本，不顾缓急，则易犯虚虚实实之误。
　　尤怡《金匮要略心典》：“下利腹胀满，里有寒也。身体疼痛，表有邪也。然必温其里而后攻其表，所以然者，里气不充，则外攻无力，阳气外泄则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓散于温补之中，桂枝有甘、芍则兼固里于散邪之内，仲景用法之精如此。”

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    张仲景的这些治疗原则是临床经验的总结，而不是由藏象经络理论推导出来的！后世的注解家把这些经验套进藏象经络理论中，并且促进了藏象经络理论的成熟！在教学的时候，用藏象经络理论解读伤寒论！

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呕吐、哕、下利其本质仍然属于痰饮。呕吐物与下利物无疑就是痰饮！

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   《伤寒论》372    下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，后攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。