呕吐哕下利病脉证第十七 第13条

中西医融合观

第13条
【原文】
　　呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。
　　猪苓散方：
　　猪苓　　茯苓　　白术各等分
　　上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
【词解】
　　膈上：膈膜之上。
【释义】
　　由于胃中停饮，溢于膈上，故呕吐清水痰涎；呕吐之后，饮去阳复，则口渴饮水，故先呕后渴，为饮邪欲解之征。但旧饮方去，胃阳尚未全复，虽渴，只宜少饮，令阳和阴生则愈。若恣意多饮，必伤胃阳，胃虚不能游溢精气，旧饮未尽，则新饮又停，而再致呕吐，此乃脾虚饮停之呕吐，故治以本方健脾化湿，利水行津。方中猪苓利水化饮，白术健脾化湿，茯苓淡渗利湿，脾肾得健，饮邪自消。配制散剂，取“散者散也”之意，使水饮得散，中阳复运，气化水行，则无水饮复留之虞也。
【中心思想】
　　本条论述停饮呕吐的调治方法。
【参考】
　　[按语]　本条“呕吐而病在膈上，后思水者解”，与第二条“先呕却渴，此为欲解”旨意相同，重点在于阐明饮去阳复的机理。
　　尤怡认为以饮水过多，与护理不当有关，故陈云来亦云“然思水之人，又有得水而贪饮，则胃中热少，不能消水，更与人作病，故思水者，用猪苓散以散水饮。”可见均以本方为善后之剂，对深入理解有一定参考意义。
　　魏荔彤《金匮要略方论本义》：“呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也。即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也，急与之，呕吐后，伤津液，水入津液可复也。若未曾呕吐即思水者，即论中所言先渴却呕之证也。是为水停心下，应治其支饮而渴方愈也。”

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请注意与五苓散的关系。

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       　呕吐而病在膈上，
          魏荔彤《金匮要略方论本义》：“呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也。即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也，急与之，呕吐后，伤津液，水入津液可复也。若未曾呕吐即思水者，即论中所言先渴却呕之证也。是为水停心下，应治其支饮而渴方愈也。”=
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        剧烈的呕吐，引起血容量降低，引起口渴，这是正常的生理反应，即后思水者，欲解之征也。这个时候应该给病人适量喝水。
        猪苓散，健脾利水。
        膈上：即心肺。病在膈上，即心肺病。最常见的是：肺胀-阻塞性肺病证态引起的支饮-肺心病证态。
        肺心病引起肾功能障碍可致原有少尿、浮肿进一步加剧。酸碱失衡可致口渴、尿少、神经、消化症状，有的可出现心律紊乱。
       合并心衰竭时，会出现明显呼吸困难、尿少、上腹胀痛以及食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；
       综合考虑：呕吐而病在膈上是指：支饮-肺心病证态，病人出现呕吐、口渴、少尿等临床表现。猪苓散含猪苓、茯苓、白术3味药。五苓散：猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝。猪苓散是五苓散的基础，应该具有确实的利尿作用。
         本条是指肺心病出现剧烈呕吐的时候，已经引起口渴，给病人喝水，可以止渴，但是不能治疗疾病，这时候需要立即给与猪苓散治疗。肺心病没有呕吐或者轻微的呕吐没有口渴者，属于一般的水停心下，是苓桂术甘汤（轻者）或者真武汤（重者）、小青龙汤（合并感染者）等的适应症。

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        　呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。
          释义：　病在膈上引起呕吐，呕吐后思水解渴（想喝水解渴），急与猪苓散主之。

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女性，60岁。长期患肺心病，1天前因剧烈呕吐而口渴、尿少，在当地医院给予迅速大量输液后，患者呼吸困难、发绀而死亡，其诱发死亡的主要原因是

• A、严重脱水
• B、严重低血钾
• C、迅速输液
• D、严重低血钠
• E、严重酸中毒
  

正确答案:C

          这时候是猪苓散的适应症。应该利尿而不是输液增加血容量，加重心脏负担，加重心衰导致死亡。
       这是一个典型病案。古今中外的共同参照物。