惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血病脉证治第十六 第13条

中西医融合观

第13条
【原文】
　　心下悸者，半夏麻黄丸主之。
　　半夏麻黄丸方：
　　半夏　　麻黄等分
　　上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 　　
【释义】
　　脾不健运，寒饮内停心下，水气上凌于心，故心下动悸。同时，寒饮上凌可影响到肺，或停于胃中影响到脾胃，故又可兼见喘息短气、头晕目眩、呕吐、心下痞等证。治以半夏麻黄丸，一宣一降，以蠲饮邪。方中用麻黄宣通肺气，以散水邪；半夏和胃降逆，以蠲寒饮。阳通饮除，动悸则愈。然而，阳气不能过分发散，停水不易速消，故以丸剂缓缓图之。
【中心思想】
　　本条论述寒饮致悸的证治。
【参考】
　　[按语]　饮邪致悸一般多采用桂枝、茯苓通阳利水。本病为寒饮内盛，阳气闭郁之证，且应有喘、呕等肺气闭郁，胃失和降的表现，故用半夏麻黄丸宣阳蠲饮。本条还说明，悸证不只是气血亏损引起，其中也有寒饮之为患。

中西医融合观

心下悸
　　证名。
　　①自觉心下胃上膻中处悸动不适的症候。见《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。《伤寒溯源集》卷一：“所谓心下悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，《灵枢》谓膻中为气之海也。”多因阳气虚，水饮内停上凌于心所致。治宜温阳利水，用真武汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤等方。
　　②指心悸。《张氏医通》卷六：“悸即怔忡之谓。心下惕惕然跳，筑筑然动，怔怔忡忡，本无所惊，自心动而不宁，即所谓悸也。”参见心悸、怔忡条。

中西医融合观

    心下悸是指心下（胃）惕惕然跳動而言。考《內經》無心下悸之名，但《素問．痹論》有"心痹者，脈不通，煩則心下鼓"句。《黃帝素問直解》云:"鼓，猶動也o"可見"心下鼓"含有心下悸動之義。心下悸的記載，首見於《傷寒論》，並設有"驚悸"專篇。《諸病源候論》中則有"傷寒悸候"，著重論述了《傷寒論》中的"心下悸"症。成無己在《傷寒明理論》中，將"悸"列為專條論述。《證治準繩》云:"悸即怔忡。"此後，歷代醫家把悸(包括心下悸)列於"驚悸"、"怔忡"病門中討論。但心下悸的闡述仍未超出《傷寒論》的範疇。
     心下悸、心悸、臍下悸發作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸動可參見有關各條論述。
    [鑒別]
    常見證候
     水氣凌心心下悸:心下經常跳動，多飲則甚，頭眩，嘔吐，小便不利，脈弦滑。舌體胖大，苔滑白潤。
     心陽不振心下悸:心下悸動不寧，按之稍安，兼有氣短，胸悶，畏寒，四肢不溫，舌質淡紅，脈小弱。
     陰虛火旺心下悸:心下，悸動，時發時止，伴有五心煩熱，兩顴緋紅，頭暈耳鳴，脈細數，舌質紅，苔少。
     痰火相搏心下悸:心下悸動煩亂，易驚，口苦，失眠多夢，或嘔吐痰涎，脈滑數，舌質紅，苔黃膩。
    鑒別分析
     水氣凌心心下悸與心陽不振心下悸:兩者有密切關係，即水氣凌心是在心陽虛弱基礎上發生的。兩者相比，前者偏邪盛，後者偏正虛，且可相互轉化。水氣凌心心下悸，是由於胃有停飲，不得布散，上凌於心所致。"心為火而惡水，水既內停，心不自安"（《傷寒明理論》)。心陽不振心下悸，是"由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動，而為悸"(《傷寒明理論》)。兩者辨證要點為:水氣凌心心下悸，飲水悸甚，小便不利，伴有頭眩，脈弦滑，舌胖大。心陽不振心下悸，以病人"叉手自冒心"、"欲得按〞為特點，伴有氣短，畏寒，脈小弱。水氣凌心心下悸，治宜蠲飲通陽，方選茯苓甘草湯，或半夏麻黃丸。心陽不振心下悸，治宜溫通心陽，方選桂枝甘草湯，或茯苓桂枝白朮甘草湯。
     陰虛火旺心下悸與痰火相搏心下悸:兩者都與邪熱內擾有關，脈均可見數象。但陰虛火旺心下悸，以陰虛為本，火旺為標，火為陽，陽主動，陰精乏其所承，相火妄動而見悸，其心下悸與五心煩熱、脈細數並見，並有兩顴緋紅、舌苔少等特點。治宜滋陰降火，知柏地黃丸主之。痰火相搏心下悸，以痰為本，火為標，〝痰飲停於中焦，礙其經絡不得舒通，而鬱火與痰相擊於心下〞（《證治準繩》)，則見心下悸。其心下悸動煩亂，易驚、口苦脈滑數，苔黃膩是其特點。治宜清熱豁痰，導痰湯主之。
    心下悸是病人的自覺症狀，時輕時甚，常隨神志怫鬱或惱怒而加重。臨床實踐說明，對於心下悸的治療，除藥物及針灸外，使之精神愉快，心情舒暢，也是必不可少的因素。
[文獻別錄]
《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證并治》:"夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣"。
《諸病源候論．傷寒悸候》:"悸者動也，謂心下悸動也。此由傷寒病發汗已後，因又下之，內有虛熱則渴，渴則飲水，水氣乘心，必振寒而心下悸也。"
《張氏醫通．神志門》:"心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，由陽氣內微，心下空虛，內動為悸。心氣不定，五臟不足，甚者，憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，驚悸狂眩，千金定志丸、千金茯神湯，或六君子湯加菖蒲、遠志。血虛者，由陰氣內虛，虛火妄動，歸脾湯加丹參、麥冬。停飲者，水停心下，侮其所勝，心主畏水，不能自安，故惕惕而動，半夏茯苓湯、茯苓甘草湯，或二陳湯加白朮、豬苓、澤瀉。有表邪挾飲，半夏麻黃丸、小青龍湯選用。火旺者，因水不能制火，故時悸時煩，跳動不寧，天王補心丹，不應，六味丸加五味、麥冬、遠志。有邪氣攻擊而悸者，宜審其何邪而後治之。有營衛涸流，脈來結代者，必補氣益血生精，炙甘草湯。因痰飲而悸，導痰湯加棗仁。有時作時止者，痰因火動也，溫膽湯加川連"。

中西医融合观

           心下悸、心悸、臍下悸發作部位不同。
           悸     因害怕而心跳得厉害：～动。惊～。心有余～。
            悸
           证名。出《灵枢·癫狂》。
            ①跳动不宁之证。心跳不宁称心悸，脐下搏动称脐下悸。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚。”
           ②心动不宁，恐惧不安之证。《赤水玄珠》卷六：“怔忡止于心不自安，悸则心既动而又恐恐畏惧，如人将捕之。”参见心悸、怔忡条。
=====================================================
           心悸：
           

心悸是中医病证名，是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种心脏常见病证。

也可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等。

西医学各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本篇辨证论治。

临床表现

心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。

心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。

辨证施治

1.心虚胆怯

证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。治则：镇惊定志，养心安神。主方：安神定志丸。

可加琥珀、磁石重镇安神。

2.心脾两虚

证候：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。治则：补血养心，益气安神。主方：归脾汤。
　　若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。气虚甚者加黄芪、党参；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、肉桂；阴虚甚者，加麦冬、阿胶、玉竹；自汗、盗汗者，加麻黄根、浮小麦。

3.阴虚火旺

证候：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。治则：滋阴清火，养心安神。主方：黄连阿胶汤。

肾阴亏虚、虚火妄动、遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸，滋补肾阴，清泻虚火。阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹滋阴养血；养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸养阴清热、镇心安神。

若阴虚夹有瘀热者，可加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血，活血化瘀。夹有痰热者，可加用黄连温胆汤，清热化痰。

4.心阳不振

证候：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治则：温补心阳，安神定悸。主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；心阳不足、寒象突出者，加黄芪、人参、附子益气温阳；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等。

5.水饮凌心

证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。治则：振奋心阳，化气利水。主方：苓桂术甘汤。

兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿；兼见水湿上凌于肺，肺失宣降，出现咳喘，加杏仁、桔梗以开宜肺气，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、丹参活血化瘀。

若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利可用真武汤，温阳化气利水。

6.心血瘀阻

证候：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治则：活血化瘀，理气通络。主方：桃仁红花煎。

胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀，通络定痛。兼气虚者，去理气之青皮，加黄芪、党参、黄精补中益气。兼血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地滋养阴血。兼阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子滋阴。兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿温补阳气。兼挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。

心悸由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。

7.痰火扰心

证候：—心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。治则：清热化痰，宁心安神。主方：黄连温胆汤。

可加栀子、黄芩、全瓜蒌，以加强清火化痰之功。可加生龙骨：生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。

重症心悸时应予心电监护，中西药物综合抢救治疗，常用的中药抢救措施有：①脉率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射，或静脉滴注，也可用强心灵、福寿草总甙、万年青甙，缓慢静注。②脉率缓慢型心悸可选用参附注射液或人参注射液缓慢静注或静脉滴注。

中西医融合观

  心悸：心主血脉，心律不齐；心主神，心神不宁，恐惧感。二者缺一不可。