黄疸病脉证并治第十五 第4、5、6条

中西医融合观

第4、5、6条
【原文】
　　夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（四）
　　酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。　　　　（五）
　　酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（六）
【词解】
　　靖言了了：指神情安静，语言不乱。
【释义】
　　酒疸的形成，由于湿热内蕴，升降失常，清浊不分所致。湿热中阻而上蒸，则心中烦热；湿热下阻，气化不行则小便不利、足下热。“小便不利”当是形成酒疸的主要关键。因人体气化正常，则小便自利，湿热自有出路，不致发生黄疸，所以《伤寒论》说：“若小便自利者，不能发黄。”
　　酒疸虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势，却有在上、在中、在下的不同。如湿热偏于上部，则欲吐、鼻燥；偏于下部，则腹部胀满，湿热不甚，邪在于中，故心中无热，神情安静，语言清晰。从治疗上来说，当因势利导，如鼻燥脉浮而欲吐者，是病势趋向于上，当用吐法；如腹满脉沉弦者，是病势趋向于下，当用下法。所谓先吐、先下，说明吐、下均属治标之法，邪衰大半，当祛湿清热，调治其本。
　　酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲呕是病势趋向于上。欲呕者吐之，是顺应病势的一种疗法，即所谓“因势利导”。通过呕吐，使病邪从上排出，故曰“吐之愈”。
【中心思想】
　　此三条进一步论述酒疸的证治。
【参考】
　　[按语]　酒疸吐法现已少用，而下法相对用之较多。酒疸无论湿从热化，胃肠燥结，或酒食内积，腑气壅滞，均可用下法治疗。但不可过剂，以免损伤正气，引邪深入，第七条“酒疸下之，久久为黑疸”便是下不得法所致。
　　程林《金匮要略直解》：“小便利则湿热行，不利则热留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心中热，下注足跗则足下热也”。

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酒疸
　　语出《金匮要略》。黄疸类型之一。因酒食不节，以致脾胃受伤，运化失常，湿浊内郁生热，湿热交蒸而成。主要症状有身目发黄、胸中烦闷而热、不能食、时欲吐、小便赤涩、脉沉弦而数等。

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酒疸
　　病名。因饮酒过度，湿热郁蒸，胆热液泄所致的黄疸。五疸之一。亦称酒黄疸。见《金匮要略·黄疸病脉证并治》。《寓意草·论钱小鲁嗜酒积热之证》谓饮酒过度，热淫内炽，“故胆之热汁，满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”证见身目俱黄，面发赤斑，心中懊憹热痛，鼻燥，腹满不欲食，时时欲吐等。治宜清利湿热，解酒毒。方用栀子大黄汤、葛花解酲汤、旺胆消酒汤等。若脉浮滑，欲吐甚者，当先探吐。脉沉滑而腹满大便秘者，当先下之。本病见于酒精性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁郁积性肝炎等。参见黄疸、五疸条。

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酒疸这一病名及其辨证论治,最早见于仲景《金匮要略》黄疸病篇.仲景以前有关酒及黄疸的论述,是仲景酒疸辨证论治体系形成的基础.仲景在前人相关论述的基础上,结合临床实践,根据病因将酒疸从黄疸病中提出,并对其辨证论治进行了概括性论述.通过论述表明,酒疸除了见有黄疸病的共同表现身黄、目黄、小便黄以外,还以心中懊憹或热痛、欲吐、小便不利为其主症;治疗以清解湿热为原则,可运用因势利导的吐法、下法,或运用上下分消湿热的方法,如栀子大黄汤;其预后不仅有自愈的情况,还有因日久或误用下法而致预后不良的黑疸发生的可能.仲景所论酒疸内容为后世的酒疸辨证论治奠定了坚实基础.其后,自魏晋隋唐五代到清末这段时期里,在充分继承仲景思想的基础上,酒疸的辨证论治内容大为充实与发展.至清末为止,酒疸的辨证论治体系己较为完善、系统,包括脉证、病因病机、治法、预后等各个方面.酒疸的脉证,以身目发黄、小便黄赤不利以及心中、脾胃症状为主症,还常见下焦的腹部和足胫部症状.为酒疸的诊断提供了依据.
作 者:  欧阳绘天

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    酒精性脂肪肝一般饮酒10～20年以上，患者肝脏明显增大，表面光滑，质地中等如鼻尖，大多数有触痛；少数有黄疸、腹水、双下肢浮肿以及维生素缺乏的表现，如口腔炎、周围神经炎等。实验室检查可有肝功能异常，主要表现为血清转氨酶升高，球蛋白增多且絮状反应阳性，酚四溴呋钠试验阳性，血清胆固醇和甘油三酯水平升高。但上述症状、体征和化验结果并非酒精性脂肪肝所特有，故应根据长期饮酒史，并排除其它肝脏疾病而确诊。大多数患者戒酒10天后症状体征可有好转；如不见好转，则为酒精性脂肪肝，且3～5年内约有70％～90％的患者出现肝硬化。应彻底戒酒，改善营养，适当补充优质蛋白质(如鱼类、瘦肉类、蛋类、奶类等)、多种维生素(如维生素a、b1、b2、b6、b12c和e等)和微量元素(锌、硒和钙等)等。
　　酒精性肝炎长期、大量饮酒者，可因酒精长期作用于肝细胞，导致肝细胞脂肪变性，并逐渐出现肝细胞无菌性炎症、溶解和坏死。患者肝脏明显增大，有触压痛、发热、黄疸、贫血以及消化道症状(如消化不良、腹胀、恶心、呕吐、腹泻以及反酸、嗳气等)。

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酒精性肝炎、酒精性肝硬化与酒疸是一个证态。

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       《中西医融合观续》185页。酒疸-酒精中毒性肝病证态。

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（3）酒疸-酒精中毒性肝病证态

《黄疸病脉证并治第十五》第7条：酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
    解读：心中如噉蒜虀状：“噉”是吃的意思。“虀”，指捣碎的姜、蒜、韭菜等。此言胃中有灼热不舒感。爪之不仁：谓肌肤麻痹，搔之无痛痒感。

酒疸本来就有可下的证候，但由于下之不当，导致湿热内陷，邪入血分，久久薰蒸，血为瘀滞，就可以变为黑疸。其症目青面黑，皮肤搔之不仁，则为血瘀于内，不荣于外所致。“大便正黑”则为瘀热内积，流滞于肠腑。“心中如噉蒜虀状”，是瘀热内蕴，上蒸于心的现象。“其脉浮弱”，说明湿热有上攻之势，但血分已经受伤，故脉又见“弱”。面目虽黑而犹带黄色，可知是由酒疸误下转变而来。但是黑疸的发生，不仅酒疸误治如此，凡黄疸经久，皆有转变为黑疸的可能。

西医：酒精性肝病（ALD），包括脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌等。嗜酒者中，约2/3可发展为酒精性肝病。乙醇进入肝细胞后，经肝乙醇脱氢酶、过氧化氢物分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶氧化，形成乙醛。乙醛对肝细胞有明显的毒副作用，使其代谢发生阻碍，导致肝细胞的变性和坏死。

酒精性肝病的三种类型：①酒精性脂肪肝：一般没有症状，有人可出现乏力、倦怠、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等表现，还会有肥胖、肝脏肿大等体征。②酒精性肝炎：患者发病前往往短期内曾大量饮酒，临床表现除了有酒精性脂肪肝的症状外，还有发热、腹痛、腹泻等，且有明显的体重减轻。患者可出现贫血和中性粒细胞增多、转氨酶升高、血清胆红素增高等表现。③酒精性肝硬化：患者早期无症状，中后期可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、发热、尿色深、齿龈出血等症状。肝硬化失代偿期可出现黄疸、腹水、浮肿、上消化道出血等症状，实验室检查可有贫血、白细胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表现。

本病以黄疸、肝脏肿大和压痛为其特点。80%～100%的患者有肝肿大(癥瘕)。10%～70%表现为腹水、发热、脾脏肿大、蜘蛛痣和神经精神症状。部分患者双侧腮腺呈中等度肿大。

因为具有长期大量饮酒这个共同参照物，酒疸与酒精中毒性肝病是一个证态，中西医没有悬念。