黄疸病脉证并治第十五 第1 条

中西医融合观

第1条
【原文】
　　寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。　　　　
【词解】
　　脾色必黄：脾病其肤色必呈黄色。
【释义】
　　脉浮主风，脉缓主湿，“寸口脉浮而缓”脉浮主风，风为阳邪，易于化热，故“风”字可作“热”字理解；脉缓主湿，湿性粘滞，阻碍气机；久郁化热，熏蒸于外，因而发生黄疸。
　　“痹非中风”一句是插笔，说明发黄的原因，是由于湿热郁滞于脾胃所致，虽然脉浮而缓有似太阳中风，但实非太阳中风证。脾主四肢、肌肉，湿热郁闭于脾，四肢肌肉失于荣养，故四肢苦烦不安。脾主运输，为四运之轴，如脾将瘀滞湿热转输于肌表，势必发生黄疸，所以说“脾色必黄，瘀热以行”。
【中心思想】
　　本条论述黄疸病的发病机制。
【参考】
　　[按语]　“脾色必黄，瘀热以行”一句，为黄疸病机之关键。一是强调黄疸的病位主要在脾胃，一是认为其发病与血分有关。《说文》云：“瘀，积血也。”《补正》认为：“瘀热以行一个瘀字，便见黄疸皆发于血分。”近代医家治疗黄疸病，酌情加入凉血活血之品，常可提高疗效，可见仲景有关理论之重要。此与后世黄疸缘于肝胆湿热、胆汁外溢之说不尽相同。

中西医融合观

        本条论述黄疸病的发病机制。病位在 脾、肝胆；病机为血瘀、湿热。

中西医融合观

       《中西医融合观续》179页      

8．黄疸病  “身黄、目黄、溲黄”因为是一组可见的、客观存在的、具有内在联系的临床表现，所以是中西医的共同参考系，《金匮要略》归类为一个病，西医归类为一个症状，或者说一个综合症。把具有内在联系的一组临床表现命名为一个疾病，西医也有类似的情况，例如高血压、糖尿病、荨麻疹等等。之所以如此，是因为至今对于疾病没有一个统一的、普遍能够接受的定义，疾病的命名没有一个统一的命名原则，疾病的命名均为以往经验命名的延续，中西医都是如此。

《伤寒论》与温病学中的黄疸是由于外感热病引起的，其病机属于湿温，在《中西医融合观》285页“黄疸综合症”一节中论述了外感热病-感染病引起的黄疸。《金匮要略》中的论述的黄疸是：各种原因形成的肝硬化引起的黄疸，根据伴随黄疸的临床表现不同，以及肝硬化的严重程度不同，人为的划分为谷疸、女痨疸、黑疸、酒疸、黄疸，其实黄疸为诸黄之总称，黑疸为各类黄疸之转归。《伤寒论》与温病学以及《金匮要略》合起来才能够与西医的黄疸所涉及的范围相匹配。

《金匮要略》中的黄疸讨论如下：                    

《黄疸病脉证并治第十五》第2条：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊file:///C:/Users/lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

解读：《黄疸病脉证并治第十五》为专论黄疸病的脉因证治，同时对黄疸病的兼挟证也作了简要论述，内容相当广泛。篇中所说的黄疸，是黄疸病的总称，黄疸病从病因上可分为谷疸、酒疸、女劳疸三类。黄疸病经久不愈可转化为黑疸，黑疸是黄疸兼瘀血的一种证候。

该篇既论身黄、目黄、溲黄之黄疸（狭义之黄疸），亦论无目黄、溲黄，仅肌肤黄之萎黄、肾虚而致的女劳疸等等亦属黄疸。其范围较广，可概称之谓广义黄疸。这样与本章命名就一致了。

该篇所论黄疽成因，概而言之有外感、饮食不节、误治、虚损、日久不愈者夹有瘀血等，据此仲景将其分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，后人称之为五疸。

西医黄疸病因、病理：当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白的血红素会被肝脏的库弗氏细胞及脾脏转化为胆红素。胆红素经肝脏处理后，随胆汁分泌至十二指肠，最后通过消化系统，与粪便一同排出体外。各种原因引起的血液中胆红素增加，当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L(1～2mg/dl)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸，如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)时则为显性黄疸。

黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为三类：1、肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。2、肝源性黄疸：肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。3、肝后性黄疸：肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。

此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。

发病原因：①溶血性黄疸：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病，都能引起溶血性黄疸。常见疾病有以下两大类：先天性溶血性疾病，如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。②肝细胞性黄疸：各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、酒精性肝炎、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。③阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)：根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类：引起肝外胆管阻塞的常见疾病，有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等；引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓（多为肝癌）、华支睾吸虫病等；后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症（如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等）、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等。④先天性非溶血性黄疸：系指胆红素的代谢有先天性的缺陷，发病多见于婴、幼儿和青年，常有家族史。如在婴幼儿时期未死亡而能存活下来者，其黄疸可反复出现，常在感冒或运动、感染、疲劳后诱发，但患者一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见，有时易误诊为肝胆疾病。

身黄、目黄、溲黄谓之“黄疸”，这是中西医的一个共同参照物，因此，中西医关于黄疸的病因、病机有着必然的联系。