痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第38条

中西医融合观

第38条
【原文】
　　咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
　　桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：
　　茯苓（四两）　甘草　细辛　干姜（各二两）　五味子　半夏（各半升）
　　上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【词解】
　　冒：冒眩。
【释义】
　　本条在上条的基础上，又补充了细辛、干姜为热药，以及支饮呕吐眩冒的治法。服用苓甘五味姜辛汤后，可能有两种病情：一为支饮减轻，咳嗽、胸满已止。但细辛、干姜温散之品，而能下扰虚阳，虚火随冲任上冲至胸咽，上损津液，故口燥而渴。治以桂苓五味甘草汤，摄纳虚阳，平冲降逆。另一种病情为支饮上逆反而不渴。由于脾肺气虚，形成水饮，支饮留于胸膈，饮邪上乘清阳之位，故冒眩；饮邪犯胃，故呕吐清水痰涎。支饮不得降泄，逆冲于上，故冒者必呕。治以苓甘五味姜辛汤加半夏，温化寒饮，消散水气，行气降逆，饮逆之证可愈。
【中心思想】
　　本条论述冲气与支饮的鉴别，以及服用苓甘五味姜辛汤后变呕、冒的证治。
【参考】
　　本条指出支饮饮气上逆的冲气，与心肾阳虚的气冲应予区别。前者口不渴而必呕，后者常渴而不呕；前者用苓甘五味姜辛半夏汤，后者用桂苓五味甘草汤。从二方用药比较可知，桂枝是平定心肾阳虚气冲的主药

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   【而更复渴，冲气复发者，】渴与“冲气”同时发生，说明与水电解质紊乱有关。“呕、冒”同时发生仍然与水电解质紊乱相关。眩冒、呕吐可以由耳原姓，也可以由全身水电解质紊乱引起。
    所以，水饮与水电解质紊乱具有必然联系。

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             35条~40条原文，可以看作是一份支饮病人完整的就诊病历，详细记录了支饮咳嗽气喘患者服用小青龙汤后的病情变化、病机分析以及随证处理。
            35条，阻塞性肺病患者肺源性心脏病合并感染，是小青龙汤的适应症。36条，服用小青龙汤之后，病人症状减轻而愈；另外一种情况是出现了毒副作用，（如36条所述冲气）使用茯苓桂枝五味甘草汤。37条，冲气消失之后，出现咳满者，使用苓甘五味姜辛汤；38条，冲气复发，苓甘五味姜辛汤加半夏；39条，水去呕止其人形肿者，上方加杏仁；40条，如果出现面热如醉，上方加大黄。