血痹虚劳病脉证并治第六 第8条

中西医融合观

第8条
【原文】
　　夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
　　桂枝加龙骨牡蛎汤方：（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。）
　　桂枝 芍药 生姜各三两　　甘草二两　　大枣十二枚　　龙骨 牡蛎各三两
　　上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
【词解】
　　失精家：指经常梦遗、滑精之人。
　　梦交：夜梦性交。
      清谷：即下利清谷。
【中心思想】
　　本条论述遗精的证治。
【释义】
　　遗精的病人，由于经常梦遗失精，精液损耗太甚，阴损及阳，故少腹弦急，外阴部寒冷；精血衰少，不能上荣，故目眩发落，“极虚芤迟，为清谷、亡血，失精”是插笔，指极虚芤迟的脉象，既能见于失精的病人，也可以见于亡血或下利清谷的患者。
　　所谓“脉得诸芤动微紧”，是说或见芤动，或见微紧，并非四脉同见。由于阴阳两虚而失调。和阴阳止遗泄，当为首务，故用桂枝汤调和阴阳，加龙骨牡蛎潜镇摄纳，如阳能固摄，阴能内守，则精不致外泄。
【参考】
　　1.程林《金匮要略直解》：“阴头为宗筋之所聚，真阳日亏，故阴头寒也；目眩则精衰；发落则血竭，是以脉极虚芤迟，而虚主失精，芤主亡血，迟主下利清谷也。脉芤而厥厥动摇转索无常，故曰芤动微紧。此皆虚脉，男子得之则失精，女子梦交也失精也”。
　　2.临床应用：本方可用以治疗小儿肺炎后期之体弱患儿，肺部病灶长期不易吸收，临床表现为心阳不振，营虚卫弱，正虚邪恋，虚多实少之证者，获效良好。辨证应抓住以下特点：①年幼体弱，病程较长；②有汗而热不解，身热起伏，热势虽高，但无面赤、口渴、舌红、苔黄等化燥伤阴者；③面色苍白，舌质淡嫩，脉细无力；④全身有汗，汗性粘凉，汗后皮肤少温。
　　又，对有梦无梦之遗精、带下、自汗、盗汗、偏汗、遗尿、乳泣等症，辨证属阴阳俱虚，不能阳固阴守所致者，皆有较好疗效。
【按语】
　　桂枝加龙骨牡蛎汤是温阳摄阴的有效名方。桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中；加龙骨、牡蛎，则固涩潜镇之力较强。所以，临床上并不限于失精梦交之证。
【附】　天雄散方
　　天雄三两（炮）　　白术八两　　桂枝六两　　龙骨三两
　　上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
【方解】　本方《千金》治五劳七伤，《外台》治男子失精，方中天雄补命门，壮阳精，强肾气；桂枝、白术扶中阳；龙骨收敛摄精，故可用于肾阳不足的虚劳失精。

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桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用现状
来源：中国论文下载中心    [ 08-10-08 09:45:00 ]    作者：周东民，刘磊     编辑：studa20      
【摘要】  桂枝加龙骨牡蛎汤为张仲景《金匮要略》之方，原为失精、梦交而设，由于疗效肯定，深受临床医师喜爱，被广泛应用治疗多科疾病，如自汗、盗汗、心悸、惊悸、奔豚、咳喘、不寐、眩晕、尿频、遗尿、尿浊、泄泻、噎膈、感冒、头痛、不育、遗精、阳痿、阳强、脏躁、带下、崩漏、脱发等。本文根据近年来的文献报道，将其临床应用进行综述，以期对更好地运用桂枝加龙骨牡蛎汤有所裨益。
【关键词】  桂枝加龙骨牡蛎汤； 应用； 综述
    桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略》，仲景曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本方有调和阴阳、潜阳固涩之功效，广泛应用于临床各科，疗效确切，现就其应用现状综述如下。
    1  自汗、盗汗
    卢昌义［1］以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗盗汗96例，其中男57例，女39例；年龄7岁以下42例，8～60岁49例，60岁以上5例，最小3个月，最大71岁；病史10天以内41例，11～30天12例，1个月～1年13例，1年以上13例；病种为体虚感冒12例，支气管炎10例，支气管肺炎5例，胃炎4例，产后3例，失眠2例，其他如胃癌手术放疗后、心肌炎、肺结核、肺脓疡、乙型肝炎、荨麻疹等20例，不明原因30例。治疗基本方药为：桂枝、白芍、炙甘草、生龙骨、煅牡蛎、生姜、大枣。若感冒加七叶一枝花、三叶青、金银花；咳嗽加杏仁、厚朴；阴虚加熟地、山药、山茱萸；消化不良加鸡内金；伴自汗加生脉饮；产后加四物汤。结果：痊愈（3～6剂汗止）80例，好转（3～6剂出汗明显减少）13例，无效（不符合以上条件）3例，总有效率为96.88%。骆新生［2］报道以本方治疗心衰之汗证52例，其中门诊患者12例，住院患者40例；男39例，女13例；年龄最小38岁，最大者72岁；病程最短者2个月余，最长10余年。均以“醒时出汗，动则为甚，汗出如浴，衣衫濡湿，汗后恶风”为主要症状，少数病例伴有盗汗。出汗部位或为全身，或为局部。原发病中，风心病者3例，肺心病者15例，冠心病者19例，高心病者5例，高冠心病者5例，心肌炎者2例，X综合征者3例。基本方药：煅龙骨、煅牡蛎、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。若汗出恶风者加仙灵脾、附子；伴盗汗者加益智仁、五味子；伴气短乏力者加党参、生黄芪；伴心悸失眠者加酸枣仁。结果：治愈（汗出症状完全消失，1年以上未复发）30例，显效（汗出症状显著减轻，轻体力劳作后也不甚汗出）18例，好转（汗出程度减轻，但劳后仍易汗）3例，无效（症状无变化）1例（患者因心衰死亡），总有效率98.1%。金石声［3］认为，本方治疗汗证，如气虚甚者加黄芪、党参，血虚甚者加当归、熟地，阴虚甚者加玄参、生地，阳虚甚者加附子、黄精。陈可冀等［4］报道，岳美中曾以本方治疗项部自汗淋漓不止者，服4剂自汗即止。
    2  心悸、惊悸、奔豚
    宋知行［5］介绍董廷瑶老中医以桂枝龙牡汤治疗小儿心脏疾病10例，其中心肌炎1例，心肌炎后遗症3例，心肌劳损2例，先天性心脏病2例，其他心悸脉促2例，兼见早搏5例，窦速3例。症见心悸怔忡，自汗盗汗，夜寐欠安，脉数或结代，舌淡苔少而润。用本方治疗时，若遇汗多淋漓加浮小麦、糯稻根、麻黄根、橹豆衣；睡梦惊扰加龙齿、远志、茯神木、朱麦冬；胸闷不适加郁金、香附；纳少加陈皮、佛手；阴血虚者加生地、当归、阿胶、枸杞子；心气弱者加党参、黄芪、五味子；唇舌青晦而脉见结代加丹参、赤芍、红花、川芎；面色不华、舌淡胖者加附子。经治疗，10例病人全部获效。崔黎霞［6］报道，治疗心房纤颤病人时，以桂枝加龙骨牡蛎汤加酸枣仁、党参、朱硫散、丹参、白术进行治疗，服药月余，心房纤颤消失。王翠荣［7］治疗室性早搏患者，以桂枝加龙骨牡蛎汤加丹参、党参、黄芪、赤芍、酸枣仁、茯苓等，连服２０余剂，室性早搏完全消失，心肌缺血改善，随访未复发。王义忱［8］以本方治疗惊恐症3例，多梦易惊，惊恐不安，在本方基础上酌加山药、女贞子、仙灵脾、黄柏、炒枣仁等药内服，服药10剂左右均获痊愈。张德超［9］用本方治疗奔豚证取得满意效果。
    3  咳喘
    王苹芬［１０］运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿肺炎13例，年龄均在３岁以内，其中９个月以下者７例，２～３岁２例；兼有佝偻病者８例，营养不良Ⅲ度6例，Ⅱ度４例；早产儿１例。临床症状以发热不退为主（11例），热型多为弛张型，波动于37℃～39℃以上共８例，低于38.5℃有３例（另２例无发热）；发热时间最长35天，最短６天，平均24天。患儿多数伴咳嗽，或兼有呼吸急促，自汗盗汗，均面色苍白，精神萎靡不振，舌苔薄白或薄净，舌质淡嫩不鲜，经检查均确诊为支气管炎。治疗以桂枝加龙骨牡蛎汤为主，若神倦汗出少温，倍用龙骨、牡蛎，加浮小麦、黄芪；兼咳嗽不爽加贝母、橘红、杏仁、紫菀；肺虚喘促者加五味子、麦冬；痰多食少加苏子、白前、半夏、陈皮。服药最少２天，最多14天，平均7.6天。结果，痊愈８例（发热消退，咳嗽气急基本痊愈，或仅轻微存在，肺部听诊无啰音，Ｘ线复查肺炎病灶吸收），好转（发热消退，其他症状消失或减轻，肺部啰音减少，胸片或胸透复查，病灶未吸收），无效１例（和服药前比较，症状未改变），总有效率92.31%。邓一鸣［11］治疗迁延性肺炎患者，在用多种抗生素无效后，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加杏仁、僵蚕，调治10余天病情得愈。王秉岐［12］认为，小儿哮喘一证，其病理机制多由乳食不节，内伤脾胃，脾虚湿滞，湿聚成痰；或由热病伤阴，阴损及阳，外卫失护，感冒时作，内外合邪，痰气相结，阻塞气道，上逆为喘，当此之时，唯以辛甘调和之品，调阴阳兼以降逆化痰之桂枝加龙骨牡蛎汤，方可达正复邪去而喘嗽平。并举病案为例，说明本方治疗小儿支气管哮喘疗效满意。
    4  不寐、眩晕
    姚杰［13］以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚证不寐72例，其中男24例，女48例；年龄17～65岁，平均42岁；病程7天～24个月，平均98天。72例病人中，属心脾两虚者20例，阴虚火旺者18例，心肾不交者16例，心胆气虚者18例。基本方药为：桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎、生姜、大枣、生甘草、当归、炒酸枣仁、夜交藤、琥珀粉、远志。心脾两虚者可加生黄芪、白术、茯苓、山药、生薏苡仁等；阴虚火旺者可加生地黄、龟版、知母、磁石等；心肾不交者可加柏子仁、生地黄、玄参、五味子等；心胆气虚者可加石菖蒲、茯神、党参等。结果，治愈（诸症消失，睡眠转为正常）20例，显效（可寐，但偶有多梦，寐时不实）22例，有效（仍有不寐，但症状有明显减轻）22例，无效（服药２周以上，不寐未见减轻或加重）8例，总有效率88.9%，比服用其他中成药的对照组总有效率69.0%差异有非常显著性。白炳森等［14］治疗眩晕（神经衰弱）久治不愈病人，投本方加川断、杜仲、杞果、枣仁、女贞子、旱莲草等取得满意效果。连建伟［15］治疗眩晕（神经官能症）近10年病人，服本方加党参、黄芪、炒白术、茯苓、广皮、制半夏、淮小麦等２０余剂，病情得以痊愈。
    5  尿频、遗尿、尿浊
    王景福等［16］报道，以桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸治疗尿频症36例，其中男24例，女12例；年龄最小4岁，最大84岁；病程短者3个月，长者10余年；初发病例19例，复发病例17例。多伴有心悸、失眠、盗汗等症。以桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸为基本方：桂枝、生姜、白芍、甘草、黄连、龙骨、牡蛎、大枣、肉桂。若心悸加当归、石菖蒲；失眠加远志、柏子仁；盗汗加五味子、防风。服药10～20剂后，痊愈（小便次数如正常人，1年内未再发作）27例；好转（小便次数减少，接近正常，或愈后1年内再发）5例；无效（治疗前后病症无明显好转）4例；总有效率88.89%。成立长［17］以桂枝加龙骨牡蛎汤化裁治疗小儿下元虚冷型遗尿104例，病人均来自儿科门诊，其中男58例，女46例；年龄最小3岁，最大14岁，其中3～5岁42例，6～8岁31例，9～11岁15例，12～14岁16例；病程1～3年54例，4～6年37例，7～9年13例；经X线摄片检查，发现13例患有隐性脊柱裂，约占全部病例的12.5%。所有病例尿常规检查均在正常范围。临床表现为：睡中遗尿，出而不禁，量多次频，甚则一夜数遗，醒后方觉，神疲乏力，面色苍白，肢冷畏寒，手足欠温，腰膝酸软，智力较差，平时小便清长，舌质淡，苔薄白，脉象沉细或沉迟。治疗基本方：桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、巴戟天、补骨脂、益智仁、桑螵蛸、乌药、大枣、生姜。７天为1个疗程，治疗3个疗程。若伴有困睡不醒者加胆南星、石菖蒲；纳差便溏者加炒白术、砂仁；少气懒言者加黄芪、太子参；自汗盗汗者加麻黄根、浮小麦。结果，治愈（经治后未再遗尿）83例，占79.8%；好转（遗尿次数减少，睡中能叫醒排尿）16例，占15.4%；未愈（遗尿无变化）5例，占4.8%；总有效95.2%。董宏涛［18］报道以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗尿浊病人，小便混浊如米泔水，但无尿频、尿急、尿痛及尿中断现象，伴阴部常汗出冰凉、乏力，服药后获得速愈，且半年后随访无复发。
    6  不育、遗精、阳痿、阳强
    吴有超［19］等治疗不育症25例，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方，气虚者加四君子汤、黄芪、淮山药等，血虚者加当归补血汤、首乌、枸杞子、黄精、龙眼肉等，阴虚者加左归饮、柏子仁、楮实子等，阳虚者加右归饮、菟丝子、肉苁蓉、巴戟等，湿阻精窍加滑石、车前子等，瘀阻精窍加炒穿山甲、王不留行等。25例患者全为男性，年龄25～35岁。其中无精２例，治愈１例；不射精５例，治愈４例；精子数量不足或成活率低18例，治愈16例。治疗时间最长１年半，最短４个月。何克哲［20］治疗遗精50例，年龄在18～36岁，病程最长者６年，最短者１年。以桂枝加龙骨牡蛎汤为主方。若遗精日久，时常滑泄者，加菟丝子、芡实、枸杞子；夜眠不佳，以梦遗为主者，加酸枣仁、茯神、远志、夜交藤；遗精兼口渴心烦，小便短数者，重用白芍、甘草，加麦冬、黄柏、知母。经治20日，35例痊愈（无遗精或偶有一次属正常生理现象），12例显效（遗精次数明显减少或治愈后半年又复发），３例无效（遗精次数不减或有加重）。陈宝田［21］认为，本方用于阳痿、遗精、早泄时，以具有恐怖、无性欲、疲劳嗜卧作为投药指征；用于性过劳时，以身及手足心有热感、乏力作为投药指征。常富林［22］治疗阳强不收患者，每逢同房则阳强不收可达数小时，收而不泄精，痛苦异常，投本方加熟地、山药10余剂后阳强消失。
7  脏躁及妇科疾患
    王峰光［23］治疗更年期综合征16例，其中女11例，男５例；年龄47～50岁9例，51～60岁7例；中医辨证分型属心肾不交型6例，属阴虚阳亢型5例，属肾虚肝旺、脾虚气弱型3例，属肾阳虚弱、肾阴亦亏型2例。治疗以桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方，肝阳偏亢者重用生龙骨、生牡蛎，加菊花、杞子；肾阴不足者重用白芍，加生地、萸肉；肾阳虚衰者桂枝改用肉桂，加菟丝子；肝气郁结者加绿萼梅、柴胡；脾胃虚弱者重用大枣、甘草，加西潞党参、白术、茯苓；心神不宁者加五味子、石菖蒲；便稀泄泻者龙骨、牡蛎改为煅用，加炒山药、煨葛根。4个星期为1个疗程，经1～2个疗程治疗后，11例治愈（症状消失，情绪稳定，随访１年未复发），５例显效（症状明显好转，情绪有波动，１年内有发作），有效率100%。马汝超［24］报道，以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗更年期综合征32例，患者均为女性，年龄42～56岁；病程１～３年20例，3年以上12例；均有潮热、出汗、情绪波动大、月经不规则症状，伴头晕、头胀、头痛20例，伴四肢麻木18例，伴失眠22例，中下腹下坠感12例。基本用药：桂枝、白芍、干姜、生甘草、大枣、龙骨、牡蛎、淮小麦、炒酸枣仁。若久病气血亏虚，月经稀少者，少加黄芪、当归、川芎；头痛甚者加延胡索；阴虚火旺者去桂枝，加生地。15剂为1个疗程，总疗程为45天。结果，治愈20例（临床症状完全消失），占62.5%；好转8例（主要症状减轻），占25%；无效4例（治疗后无变化），占12.5%；总有效率87.5%。刘冬岩等［25］以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗慢性宫颈炎60例，均为已婚病人，年龄最小32岁，最大55岁，平均34岁；病程最长5年，最短12个月，平均18个月；阴道分泌物色白清稀者30例，色黄质稠者15例，黄白相兼者10例，赤白相兼者5例；带下臭秽者6例，带下腥臭者30例，带下无味者24例；伴腰酸头晕者32例，心悸者28例，身疲乏力者55例，面色无华者48例，汗出者30例，阴痒者8例，五心烦热者15例。在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上，若带下色白质稀，伴头晕、腰酸腿软者，加鹿角胶、补骨脂、潼蒺藜；带下色黄质稠，伴阴痒者，加龙胆草、蛇床子、苦参；带下赤白相兼，伴五心烦热、汗出者，加女贞子、旱莲草、知母、栀子；带下清稀无味，伴身疲乏力者，加黄芪、车前子、扁豆等。每日1剂，经期停服，1个月为1个疗程。结果，痊愈（阴道分泌物之量、色、气味、质均恢复正常，妇科检查炎症消失，随访3个月经周期未见复发）41例，有效（阴道分泌物明显减少，妇科检查炎症较前减轻）16例，无效（带下诸症未见明显改善）3例，总有效率95%。段宗英［26］以桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗崩漏80例，均为功能失调性子宫出血症，年龄最小18岁，最大50岁；23岁以下3例，25～35岁15例，35岁以上62例；病程2个月～5年不等；血红蛋白多在90～100g/L之间，最低78g/L；患者除阴道大量长期出血外，伴有月经先后不定期，月经期延长，腰酸，腹部坠胀，周身萎软无力，自汗盗汗，夜卧不安或寐则乱梦纷纭，头痛头晕，耳鸣，纳呆，大便溏稀，舌苔薄白，舌质暗有瘀斑，或舌质淡，舌体胖，脉沉细或弦濡。治疗方药：桂枝、白芍、生姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎、川续断、丝瓜络、金樱子、杜仲。每月在月经来潮前1周服药6～12剂，疗程3个月经周期。结果，痊愈（停药后月经周期正常，月经量正常，无经行腹痛及腰酸乏力，无自汗盗汗，夜寐安和，带经3～5天，最多不超过7天，并在3个月经周期内不复发）60例，占75%；显效（停药后月经周期正常，月经量亦正常，无经行腹痛，但在3个月经周期内有复发）10例，占12.5%；好转（服用期间月经基本正常，经量减少，经行腹痛减轻）8例，占10%；无效（服药前后临床症状无明显减轻）2例，占2.5%；总有效率97.5%，明显优于服用西药妇康片或妇宁片的75%总有效率的对照组。
    8  其他
    任佑才等［27］报道以桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗胃肠神经官能症半月内可以治愈。王东坡［28］曾以桂枝加龙骨牡蛎汤治愈慢性非特异性肠炎。熊永厚［２９］以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗噎膈获得满意疗效。王朝迎［30］以桂枝加龙骨牡蛎汤合二至丸治疗脱发３４例，治愈２９例，５例无效。陈国恩等［31］投桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗甲状腺机能亢进，服药４０余剂病愈。徐汝奇［32］以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗房劳感冒获速愈。弥长存［33］用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗血虚头痛获满意疗效。


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中西医融合观

       桂枝甘草龙骨牡蛎汤，中医方剂名。出自《伤寒论》。具有安神救逆，潜阳，镇惊，补心，摄精之功效。主治火逆下之，因烧针烦躁者；心悸，虚烦，脏躁，失眠，遗精，阳萎临床常用于冲气上逆、多汗、不眠、心悸怔忡、脉浮或结代。
       桂枝加龙骨牡蛎汤，即桂枝汤加龙骨牡蛎。与《伤寒论》中的桂枝甘草龙骨牡蛎汤的治疗范围大致类似。


      2019，6，25
        第7条，第8条，即脏腑辨证中的肾阳虚，肾精不固证。