《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第23条

中西医融合观

第23条
【原文】
　　伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
　　桂枝附子汤方：
　　桂枝四两（去皮）　生姜三两（切）　附子三枚（炮去皮，破八片）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（掰）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　白术附子汤方：
　　白术二两　附子一枚半（炮去皮）　甘草一两（炙）　生姜一两半（切） 大枣六枚
　　上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
【词解】
　　自转侧：身体自如转动。
　　大便坚：便秘。
【中心思想】
　　本条论述风湿而见表阳虚的证治。
【释义】
　　伤寒八九日，是说伤寒表证八九日不解。不解的原因，是由于风、寒、湿三气合邪，互相抟聚，痹着肌表，经脉不利，故见身体疼烦，不能自转侧等症。不呕不渴，表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。脉浮虚而涩，“浮虚”，为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，是为表阳虚风寒湿胜者而设，甘草、姜、枣，调和营卫，以治表虚。
　　“小便不利，大便反快”，为湿在里。“大便坚，小便自利”，则湿不在里，说明里气调和，湿邪仍留于肌表，只是服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子，逐皮间湿邪，温经复阳；甘草、姜、枣，调和营卫，是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。是本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂，从肌肉经脉而祛湿外出的方法。若反应过之，可能有中毒现象，应引起注意。
【参考】
　　①钱潢《伤寒溯源集》：“湿在里，则小便不利，大便反快。大便硬，则湿不在里；小便利，则湿气已去，不须汗泄，故去桂枝。想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。”
　　②临床应用：桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病，三种病证不同，但致病因素均为寒湿阻滞血脉，影响气血流通，故能异病同治。
　　白术附子汤可治疗习惯性便秘，对兼有外感寒湿、恶寒身痛，舌苔白厚而润者有良效，方中白术宜重用。

中西医融合观

见于《伤寒论》太阳病篇174条。
    174    伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。
          桂枝附子汤方
         桂枝去皮，四两     附子炮，去皮，破，三枚     生姜切，三两     大枣擘，十二枚   甘草炙，二两
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
          去桂加白术汤方
         附子炮，去皮，破，三枚     白术四两     生姜切，三两      甘草炙，二两   大枣擘，十二枚
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱及产妇宜减之。
    175    风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
      甘草炙，二两       附子炮，去皮，破，二枚        白术二两      桂枝去皮，四两  
      右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
   词解
   掣痛：指疼痛有牵引拘急的感觉。
    骨节疼：关节及其周围组织的疼痛。
    解读      以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期，结合177条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下：发病前1~3周，大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。（1）发热   大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比。（2）关节炎    典型的表现是游走性的多关节炎，常对称的累及大关节，局部呈现红肿热痛的炎症表现，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。（3）心脏炎   可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
    与化脓性关节炎不同，化脓性关节炎大多是血源性感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，大约占85%左右，其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症严重的多，关节腔内有脓液。
与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。
    风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期：变性渗出期；增殖期；硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润，关节和心包的病理变化以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌，特别是瓣膜，最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
    目前一般认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也考虑到与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现。
     桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确，而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻，相比之下药的效力与病情轻重不对称，应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现。

假部長

也是一派胡言。

中西医融合观

下面引用由假部長在 2009/01/27 03:50pm 发表的内容：
也是一派胡言。

请赐教。愿闻其详。

中西医融合观

23条，24条与伤寒论174、175条重复。