257~259条

中西医融合观

     257  病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
    解读  本条阳明病蓄血证，与消化道出血是一个证态。
    258  若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
    解读  本条承接257条，本条“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”与“合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”应当并列，257条阳明病蓄血证与消化道出血是一个证态，本条协热便脓血与消化道出血应当关系密切。钩端螺旋体、回归热、斑疹伤寒、伤寒、副伤寒等传染病都可能具有便脓血与消化道出血的症状，也可能出现黄疸，但是这些症状不一定同时出现，往往是以某一个症状为主，如黄疸型、出血型、伤寒型、流感型等。当属于温病学范畴。
    259  伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
    解读  本条紧接上条，中医认为本条寒湿发黄属于阴黄，与260条，261条，262条阳黄不同，应当鉴别。
阳明病与全身炎症反应综合证、多器官功能障碍的关系：
    1   中医对阳明病的认识：阳明病是外感热病过程中，阳气亢旺，邪气最盛的阶段，按证候的性质来说属于里热实证。前人解释为“两阳合明”，就是说太阳病、少阳病进一步发展，而阳热亢极的意思。
    阳明病的病机主要是胃家实，所谓“胃家”从形态学方面是指大小肠，从生理学机能方面则有广义与狭义之分：狭义的胃家是泛指胃肠的功能；广义的胃家是指维系机体生存的重要生理机能，即后天之本，胃家又被喻为“京师之地”，因此当病邪侵入胃家时，会遇到激烈的反抗，机体会表现出最激烈的全身反应。广义的“实”是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候；狭义的“实”是指肠中燥屎及热结旁流。在阳明病的病机中有“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。柯韵伯曰“胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。”方中行曰：“无所复传者，胃为水谷之海，五脏六腑，四肢百骸，皆资养于胃，最宜通畅，实则秘固；复得通畅则生，止于秘固则死。死生决于此也尚何复传！”这里“无所复传”是指表里寒热之“邪”无所复传，而不是“病”不能传变。这里主要强调的是外邪的作用到此为止，此后疾病的发展与外邪的性质（风寒暑湿燥火）、外邪的初发部位（太阳、少阳、阳明）无关。
     186 条伤寒三日，阳明脉大。意思是从太阳病开始，到阳明病出现大约需要三天的时间，说明阳明病的潜伏期大约是三天。西医Deitch关于MODS临床特征的概述中有：（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤；（2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔，一般为72小时，与伤寒三日，阳明脉大完全一致。当然三日与72小时都是说从疾病开始到极期的时间，这是临床观察的总结，并不是科学实验的结果，西医也是以临床观察为依据，并不完全是以科学实验为依据的。
     广义的阳明病是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候，是外感热病中病情最严重、正邪斗争最激烈的阶段，在这个阶段疾病的发展变化很快，不会停留，要么邪胜正亡，机体死亡；要么正胜邪亡，机体痊愈不流后遗症；要么疾病转为慢性三阴病，阳病转为阴病，以阳明为机轴。
     阳明病的主要证型：阳明病经热证、阳明病腑实证。其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证。阳明病腑实证是阳明病的重点，又可细分为喘满燥实证、……喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等。这些证在多器官功能障碍综合征中都能找到相应的病理状态。
     2   西医对全身炎症反应综合征的认识：
       （一）全身炎症反应综合征（SIRS）的概念  
       近年资料指出，过去称为毒血症、败血症、菌血症、脓毒血症者，现在认为是机体对严重感染、重大创伤、休克、严重烧伤、缺血性损害等重大刺激所引起的全身性炎症介质活化的普遍反应，是机体免疫能力的过度反应。主要由众多相互促进、相互制约的介质系统及其产物相互作用的结果。现在统称为全身炎症反应综合征。
正常情况下，细胞因子和巨噬细胞对正常抗菌、免疫及伤口愈合等是必要的因素。如果细胞因子缺乏，可以损害伤口愈合，增加对感染的易感性，破坏对创伤的代偿反应等。但是如果巨噬细胞受到持续的刺激而被活化，将导致产生表达和过度释放大量的细胞因子和其它介质，经过体液和细胞效应系统引起一系列反应，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）和多器官功能衰竭（MOF）。
     细胞因子来源复杂，种类繁多，作用广泛，细胞因子之间存在着复杂的网络联系，它们在产生和释放的过程中既可以相互激发、协同作用，又可以相互抑制和制约，引起一系列连锁反应。细菌内毒素是这个连锁反应的最重要的诱发因素。除了内毒素以外，还有外毒素、革兰阳性菌、酵母菌细胞壁产物、病毒、霉菌抗原以及（可能）非感染刺激。上述物质进入血液循环，即可导致单核—巨噬细胞表达、合成、释放肿瘤坏死因子（TNF）。当单核—巨噬细胞系统被激活时，大量的TNF被释放出来，炎症连锁反应立即被启动，促使其它细胞因子的继发性释放，其中最重要的是白介素—1、2、6（IL－1、2、6)，血小板活化因子（PAF）等。这些细胞因子作用于全身各器官系统，引起相应的功能障碍和衰竭：
中枢神经系统功能障碍和衰竭：即中毒性脑病，出现烦躁、谵语、发狂、视物模糊、两眼直视、进而昏迷、惊厥。
       肺功能障碍和衰竭：轻者为急性肺损伤，重者为呼吸君颇综合征（ARDS）表现为呼吸困难、腹部胀满等。
       消化道功能障碍和衰竭：表现为麻痹性肠梗阻、消化道应激性溃疡出血、肠道内细菌毒素移位引起的内毒素血症等。出现不大便，腹满痛，潮热，柏油便，或大便清稀有恶臭等。
       肝脏功能障碍和衰竭：即中毒性肝炎，表现为肝细胞性黄疸等。
       肾功能障碍和衰竭：表现为无尿或者少尿。
       循环系统功能障碍和衰竭：表现为休克，革兰阴性菌内毒素多引起冷休克；革兰阳性菌外毒素多引起暖休克及弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC可表现为鼻衄、便血、皮下出血等。
        SIRS—MODS—MOF是一个动态连续发展过程，SIRS有狭义与广义之分，狭义的SIRS是指MODS的前期，广义的SIRS是指包括MODS及MOF在内的整个发展过程。这个过程具有以下特点：（1）它是机体免疫功能极度异常超量发挥的结果，是临床表现最为激烈和明显的阶段；（2）它是许多急性危重病共同具有的一个病理过程，SIRS一经启动，病因已不再重要，它按照自己的规律发展，此时疾病的演变与原致病因素是否存在、原致病因素是什么无关；（3）SIRS不可能停止不发展，它必须迅速发展，要么痊愈不流后遗症，要么经MOF而死亡，要么转为慢性营养障碍或者慢性疾病；（4）通常肺是首发靶器官；（5）在SIRS的发展过程中肠源性感染起着“中心环节”或“加油站”的作用。很多因素都可以引起继发性的肠源性感染而导致SIRS，起到异途同归的作用。肠源性感染的表现是大便秘结或者大便清稀而恶臭，即“燥屎”或者“热结旁流”，大便恶臭是厌氧菌脓液的特点。以上这些特点与阳明病的特点相同。
          （二）多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制
         全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，这时成为全身炎症反应综合征（SIRS），最后发展成多器官功能障碍综合征（MODS）。但是炎症失控的发生机制不清，有以下假说：
             （1）两次打击（biphasic strike）或"双相予激说"，该说把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击，此时炎症反应不重，器官损害较轻，称为"早期器官功能障碍"，但炎症细胞被动员，处于"予发状态"，"如果病情继续发展或再次出现病损侵袭，就构成第二次打击，使处于予发状态"的炎细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，它们作用于靶细胞后还可以导致"二级"、"三级"甚至更多级别的新的介质产生，形成"瀑布样反应"（级联反应），(cascade)导致组织细胞损伤和后期器官功能障碍。
             （2）肠道细菌、毒素移位。该假说的提出基于：临床上近半数，尸检中约1／3生前诊断为MODS的病人并无明确的感染灶发现，但病损后24h内却可检测到内毒素血症，因此，80年代后期有人提出，在MOF的发生中肠是"中心器官""始动器官"。正常情况下，肠粘膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环，但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统，肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环，并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位（baeterial translocation），它标志着肠屏障功能损害。为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质。引起肠道细菌、毒素移位的条件有：
        ①正常肠道菌群生态平衡破坏，常在使用大量广谱抗生素后发生革兰阴性细菌过度生长。
         ②机体防御和免疫机制受损，严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌、毒素容易通过局部防御屏障到肠外，扩展为全身性感染
         ③肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。
       （3）代偿性抗炎症反应综合征（Compensabory andi-inflammatory response syndrome，(ARS)在临床抗炎治疗屡遭失败的情况下，Bone于1996年提出了CARS假说以介释MODS的发生机制，假说认为失控的全身炎症反应未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌，从另外一个角度（注意抗炎因子）探讨全身性感染和MODS形成机制，实际上从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。如在应激反应时，神经内分泌大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用，在细胞素（无生物学毒性，能作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响的一组炎性介质）方面已经发现IL－4、10、13和TGFβ是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生。
        （4）细胞代谢障碍：是MODS和MOF的最根本原因，表现为：高代谢能量代谢障碍和氧利用障碍。
        （5）基因表达的特性：临床上同样的病情，同样的治疗，在不同的个体予后却截然不同，人们通常用"个体差异"来解释。事实上，病人遗传和基因表达的特征在决定个体间的差异上是极为重要的，曾经有人报告，存活的全身性感染的病人有较高的全身感染复发率，提示该类病人对全身炎症反应可能具有高敏性。目前已经证实炎症表达的控制基因确实具有多态性，这提示个体基因特征在全身炎症反应中发挥着作用。至于它们在炎症失控和MODS发生中的确切意义有待于进一步研究。
     三、MODS的诊断
     MODS的诊断尚无公认一致的标准，MODS可以理解为：SIRS（或全身性感染）＋器官功能障碍。
      （一）MODS的临床特征（Deitch关于MODS临床特征的概述）
          （1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤
          （2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔
          （3）并非所有病人都有细菌学证据
          （4）30％以上病人临床及尸检中无病灶发现
           （5）明确并治疗感染未必能提高病人的存活率
      这些描述概括了全身炎症反应所造成的器官损伤的特点，应当指出有些病例也可在伤后72h
      四、一旦发生了MODS，有几个关键因素与予后有关。
          （一）常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，重者称为ARDS、ARDS以后可继发MOF。
          （二）有肾衰竭者多死亡，无肾衰竭者即使有三个器官衰竭往往可存活。
          （三）受累器官数，据统计一个器官功能障碍死亡率30～40％；两个器官60％；三个器官＞90％，最近也有报道MODS数目超过5个以上，有的最终仍得到解救。
         （四）年龄：＞65岁以上死亡率可再增加20％。
        可以看出对MODS概念形成的认识，充满了唯物辩证法，MODS也和所有疾病一样都有由轻到重的发展过程，MOF只是MODS的晚期最终结局，SIRS是MODS发生的基础，晚近CARS假说的提出，使我们认识到SIRS／CARS失衡，就会导致MODS。对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。
      3  如果我们把SIRS—MODS—MOF这个动态连续发展过程与阳明病的发展过程作一个比较，胃家实与SIRS无论广义还是狭义几乎没有什么差别；阳明病的主要证型：阳明病经热证、阳明病腑实证，其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证；阳明病腑实证中的喘满燥实证、喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等，都能在SIRS—MODS—MOF中找到相应的病理状态。各证与相应的病理状态融合成为证态，与证态相应的方剂能够治疗相应的病理状态，业已被临床实践和药理实验所证实。但是SIRS—MODS—MOF中的病理状态，远比阳明病中的证要多，阳明病中的证与温病学中的营分血分证合起来正好与SIRS—MODS—MOF中的病理状态相当。（参考：中医外感热病学对全身炎症反应综合证的认识）这也客观地说明现代感染病学与《伤寒论》、温病学三者有着内在的联系，中医外感热病学与现代感染病学的融合具有必然性。