病案讨论系列（2）：马海亮外伤案

孙曼之

病案讨论系列（2）:马海亮外伤案

          马海亮    男    38岁                       初诊2005年11月30日                                                           
   
    05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。 予:      独活10克   当归15克   赤芍12克   炙甘草5克   肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   桃仁10克   山栀10克   黄柏5克   郁金10克     水煎服 ,  七剂.                                                         
    05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方：
       赵： 病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用.   
因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减
            二花  15g   防风 10g   当归10g    荆芥10g     陈皮10g     甘草5g  
            赤芍  15g  贝母 10g   乳香 5g    没药 5g    穿山甲  3g(研末冲服)  
            泽兰  10g  山栀10g   
      请教孙老师,对否?
     
      孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣.                                         
     
       赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点.  二诊 脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?　
        05.12.27   三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：
当归15克  赤芍12克  肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   川楝5克   吴萸3克   郁金10克   羌活5克   独活5克   防风5克
     
     孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.
    06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白:  
      当归30克   赤芍30克   肉桂10克   茜草30克   川芎30克    川楝20克    吴萸10克    姜黄30克    羌活20克   
     独活20克     土元30克     桃仁30克    红花30克    丹皮30克    三棱30克    泽兰30克    共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.   
   
     孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.
       06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白:
       党参80克    白术80克     云苓30克    甘草20克     陈皮20克     半夏30克    天南星30克     桃仁30克     川芎30克      当归30克    土元30克    红花30克    白芥子10克    羌活10克    独活10克    防风10克     共460克,服法同前.
      
      
     孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减.                                                                  
       06.4 .13  六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白:                                      
       麻黄50克     肉桂20克     羌活30克     独活30克     黄芪60克     党参60克     白术100克     川芎50克      当归50克     丹参50克    甘草30克     桃仁50克      防风30克     共610克.服法同前.                                                                                         
    孙按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.文字

胡来元

此案外伤瘀证治法：以消散、行血、破瘀为则，但过用破血逐瘀之品，恐导致出血。归纳联系：寒热虚实、四纲系经验之总结。