[原创]《伤寒论》对大小便关系的认识

王叔文

LBSALE[100]LBSALE[watermark]                     《伤寒论》对大小便关系的认识
         张仲景所著《伤寒论》一书，除对大、小便见证进行了详细辩治外，还对大、小便之间的关系进行了深入探索。其中共涉及原文30余条，主要对大、小便在病理上的相互影响，以及大小便关系在临床上的指导意义等问题，进行了反复研究和论述。此简述如下：   
       一.大小便相互关系的表现形式：
      1.小便数者，大便必硬：中医认为，在正常情况下，饮水入胃后，大部分经过脾的运化上输于肺而敷布全身。然后粛降于肾， 再经肾阳蒸腾气化后进入膀胱，变为小便而出；其中一小部分随食物中糟粕进入大肠有润肠通便的作用 。若肠热上蒸，水液不能下达，过多地偏渗膀胱则出现小便频数而大便坚硬。如《伤寒论》105条.187条.224条.247条.250条等条文中的小便数而大便硬，就是由大肠燥热而引起；也有的本为太阳表证，误用火热疗法转为肠中有热的（如110条）；个别风湿相搏的患者有时也会出现大便硬、小便自利，病机与此不同（如174）。
     2 小便不利，多与腹泻相兼：胃肠泌别清浊之功能失常，水液偏渗于大肠，大肠吸水功能亦发生障碍之故。如307条脾胃阳虚出现的“小便不利，下利不止”；316条阳虚水泛而见到的“小便不利，……自下利”；318条系气郁而出现的“小便不利，……泄利下重”；40条外寒内饮之“或利、……或小便不利”等。均可影响水液代谢。水液不循常道而为小便，必然会经大肠而随大便排出，造成了小便不利与腹泻同时出现。
     3 大下伤津则小便不利:过度的（或不适当的）使用下法，可以使水液的正常代谢过程受到影响，水液大量的随粪便排出，体内津液匮乏，必然会出现小便不利。在《伤寒论》中常有因下法而至小便不利的情况，如第6条、28条、59条、98条、107条、147条、156条、189条、206条等条文均是。这些条文告诉我们:对太阳温病、脾虚水停、少阳兼水饮，三阳合病等内无热结实证的患者，若贸然攻下，均可使人津液耗伤，形成小便不利，这是大、小便相互关系的又一表现形式。
      二 . 大小便相互关系的临床意义
      1.小便频数是使用下法的标准之一：张仲景既把小便频数的出现，当成是大便坚硬的判断依据，也把它用来作为使用攻下法的标准，在251条中，病人虽然“不大便六七日”，但因其“小便少”，仲景认为是“初头硬，后必溏，未定成硬”。不敢贸然攻下，认为只有“须小便利，屎定硬，乃可攻之”。125条、126条的蓄血证也将小便利作为使用抵当汤（丸）攻下的主要标准。
      须要注意的是，津液内竭的人，虽小便频数不可峻攻，以防其更伤津液。可用缓下法或导法(233条、247条)。
      2.利小便是治疗腹泻的重要方法：既然腹泻病人多兼小便不利，那么利小便则有止泻作用，也正与“小便数者，大便必硬”的病机合拍。仲景对利小便止泻的方法已有明文，他是在使用了许多止泻法无效的情况下，才使用利小便法的。159条说：“……复利不止者，当利其小便”。在这里张仲景没有指出利小便的具体的方剂，笔者结合《伤寒论》386条的论述，认为应用五苓散。1985年曾用五苓散治疗小儿水泻，疗效甚佳。后世医家“利小便实大便”的观点实源于仲景。
      但是对于胃中干燥津液亏损之人，虽有腹泻不可利小便，以防止形成阳明里实。
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