“糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨[转帖]

suluji

“糖尿病肾病”分期辨证合参论治探讨
　　　　　焦 志 礼
提 要
“糖尿病肾病”的基本病理
中医对“糖尿病肾病”的认识
分期辨证的依据
“糖尿病肾病”的分期
“糖尿病肾病”的分型
合参证治的讨论
病案
糖尿病肾病的基本病理
毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病最主要的微血管病变之一。常见于病史超过10年左右的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因；在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。
糖尿病肾病的基本病理
肾脏病变：
糖尿病早期由于早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常。
或数年后，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或成间歇性增高、应激性增高。
糖尿病肾病的基本病理
结节性肾小球硬化症：表现为肾小球系膜轴内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阻塞。
糖尿病肾病的基本病理
弥漫性肾小球硬化：约有75%的病人，同样在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性。 糖尿病肾病的基本病理
肾小管-间质损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性，晚期肾小管萎缩。肾间质损害包括纤维化、水肿、淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润。
糖尿病肾病的基本病理
血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害是动脉硬化，特别是入球动脉和出球动脉硬化。肾动脉及其主要分支的动脉粥样硬化，在糖尿病人要比同龄的非糖尿病人出现的更早更常见。
糖尿病肾病的基本病理
肾乳头坏死：常见于糖尿病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血加感染所致。

中医对糖尿病肾病的认识
中医对消渴病的认识：
阴虚燥热为消渴病的基本病机；
本病有上、中、下三消之分；
又有肺燥、胃热、肾虚之别；
久病变证丛生。或为痈疽，或为雀盲、内障，或为虚劳，或为水肿，或为中风，或为关格等等。
中医对糖尿病肾病的认识
中医无“糖尿病肾病”之说，但通过大量的临床观察，消渴、虚劳、水肿、关格等与“糖尿病肾病”有着密切的关系。
“糖尿病肾病”是消渴病久病之后，或为水肿，或为虚劳，或为关格的不同变证。
中医对糖尿病肾病的认识
糖尿病肾病的病机：
是“肾虚络阻” ；特点为虚实相兼。
久病入肾入络、导致肾虚络阻。致使肾之气化、封藏、开阖功能失司。临床上出现虚劳、眩晕、水肿、关格等变证。
早期伤肾：封藏失司，精气下泄；证见消瘦、乏力等气血亏虚之象。
中医对糖尿病肾病的认识
肾虚络阻：肾之阴阳俱虚，络脉痰瘀阻闭，出现眩晕、痰饮、水肿等诸多变证。
肾绝：肾虚络阻加重，肾络阻闭，肾的开阖功能尚失，形成关格，而产生肾绝。

糖尿病肾病分期辨证依据
“糖尿病肾病”的分期是以其疾病发生发展的病理变化和肾脏病理损害程度为而言。
“糖尿病肾病”的分型是以疾病的病机和临床证候衍变而论。

糖尿病肾病的分期
“糖尿病肾病”分为4期 ：
1期“肾病前期”；
2期“早期肾病”；
3期“临床肾病”；
4期为肾病终末期“尿毒症期”。


1期：肾病前期
肾脏病变：
糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球动脉扩张，肾小球内压增加； 或数年后，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或成间歇性增高、应激性增高。
1期：肾病前期诊断
诊断：
是否有糖尿病肾病家族史、高血压病史。（高危人群）
偶有尿微量白蛋白
内生肌酐清除率（Ccr）
1期：肾病前期治疗
治疗原则：未病先防。
治法：益气活血，兼以行水；
方药：黄芪、麻黄、石膏、白术、山楂、僵蚕、丹参、川芎等药。

2期：早期肾病 肾脏病变：
结节性肾小球硬化症：表现为肾小球系膜轴内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阻塞。
弥漫性肾小球硬化症：约有75%的病人，在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性。 2期：早期肾病诊断
诊断 ：
可见微量蛋白尿； 即AER持续在 20—200μg / min （正常人＜10μg / min）
可伴有血脂代谢异常
可见夜间血压降低现象的消失。
2期：早期肾病治疗
治疗原则：既病防变。
治法：宜益气活血，化痰通络、兼以滋阴潜阳。
方药：可选用丹参、当归、川芎、桃仁、红花、水蛭、僵蚕、黄芪、山查、法夏等药。

3期：临床肾病
肾脏病变：
结节性肾小球硬化症 或弥漫性肾小球硬化症加重；
肾小管-间质损害；
血管损害；
肾乳头坏死：
3期：临床肾病诊断
诊断：
AER＞200μg/min（尿蛋白逐渐增多）
（尿白蛋白排出量＞300mg∕日，
相当于尿蛋白总量＞ 0.5 g∕24h ）
肾功能进一步减退；
常伴有高血压；
证见浮肿。
3期：临床肾病治疗
治疗原则：扶正祛邪，通络为要，兼以降脂降压。
治法：重用活血通络，益气利水。
方药：可选用水蛭、土鳖虫、僵蚕、桃仁、红花、丹参、当归、川芎、黄芪、白术、茯苓等味。

4期：肾病终末期尿毒症期
肾脏病变：
多数肾单位闭锁；
AER降低；
低蛋白血症
血肌酐、尿素氮明显升高；
血压升高。
可见贫血、重症水肿，胸腹水，呕吐，少尿等。 4期：肾病终末期尿毒症期
诊断：
AER降低；
血肌酐、尿素氮明显升高；
血压升高。
中重度贫血、
低蛋白血症、
重症水肿，胸腹水，呕吐，少尿等。 4期：肾病终末期尿毒症期
治疗原则：改善病证，提高生存质量。
治法：活血化瘀，泻浊通络，益气养血，温阳行水等法。 方药：可选用附片、桂技、桃仁、红花、当归、水蛭、全蝎、土鳖虫、僵蚕、法夏、葶力子、黄芪等味。


糖尿病肾病的分型
“糖尿病肾病” 可分为四个证候：
肾阴亏虚证；
气阴两虚证；
阴阳两虚证；
阳虚水泛证。


一 肾阴亏虚证 证候：口干渴，尿频量多，（或尿甜），五心烦热，舌红，脉细数。
治法：滋阴补肾； 方药：六味地黄丸加减
熟地、枣皮、山药、丹皮
茯苓、泽泻。  
   
        
附证：阴虚火旺证
证候：或兼有失眠、遗精者。
治法：养阴清热，固精潜阳。
方药：龙牡知柏地黄丸加减。
知母、黄柏、熟地、枣皮、
山药、丹皮、茯苓、泽泻、
龙骨、牡蛎、龟版。
附证：下元不固证 证候：或兼有尿液混浊如脂膏者。
治法：宜滋阴固肾。
方药：六味地黄丸加味。
熟地、枣皮、山药、丹皮
桑螵蛸、五味子、益智仁
茯苓、泽泻、蚕茧。


二 气阴两虚证 证候：口干渴、尿频量多、五心烦热、倦怠乏力、气短、舌淡红、脉细缓。 治法：滋阴固肾、益气。
方药：六味地黄丸合举元煎加减。 熟地、枣皮、山药、丹皮
茯苓、泽泻、党参、黄芪
白术、升麻。


三 肾阳虚衰证 证候：饮一溲一、小便频数、混浊如膏、面色黧黑、腰膝酸软、形寒畏冷、阳事不举、或舌淡苔白、脉沉细无力。
治法：温阳补肾。
方药：金匮肾气丸加减。
熟附片、肉桂、熟地、山药
枣皮、丹皮、茯苓、 泽泻。  
四 阳虚水泛证 证候：全身肿、眩晕、心悸、气促、畏寒肢冷、口干欲软、夜尿多、舌淡红、脉细弱。 治法：温阳化气行水。 方药：真武汤加减。
茯苓、白术、白芍、生姜
熟附片。  

合参论治的讨论
1、期证合参
分期反应了“糖尿病肾病”的4个病理阶段。
“四证”反应了“糖尿病肾病”四个不同的病生理功能态。
两者从不同层次和角度反映出了疾病的状态。为诊治提共了依据。
合参论治的讨论
2、诊断合参
在诊断中既要明期（理）、又要辨证，必须互参。
诊断模式。如：“3期临床肾病—阳虚水泛型” 。
3、用药合参
“4期”是针对疾病的基本病理在用中药； （中药药理学）
“四证” 是针对疾病的病生理功能态即证候在用中药。（方剂药理学）

4、早期诊治的问题：
在“肾病前期” 就应该开始干预。因为在这一期，其病理改变大多可逆转。如果在“肾病早期” 才开始诊治，不能逆转肾脏的进一步损害，显得为时过晚。
5、关于血糖控制的问题
（1）血糖控制的检测指标
空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白。
合参论治的讨论
（2）血糖难控因素
药物因素
饮食因素
运动因素
精神因素
疲劳因素
其它疾病因素
合参论治的讨论
6、“糖尿病肾病”的预防问题：
树立“人病合一论治” 新型的医疗观。也就是说，医者在针对“人患之病”诊治的同时，有责任和义务为“患病之人”进行医疗常识的指导和帮助，增强病员对疾病的防病意识。与此同时，加强对“人患之病”的早期治疗。这样，就会大大延缓或中止 “糖尿病肾病”的发生和发展。

suluji

[这个贴子最后由suluji在 2005/12/16 11:38pm 第 1 次编辑]

病 案 举 例
某某，女，72岁，退休工人。 病案号：8455，住院日期： 1991年 12月 11日。
全身水肿2月半，加重半月。
经* *医院住院诊治两月半，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、低蛋白血症、心包积液”。近半月病情进一步加重，出现少尿、头面、四肢、胸腹皮肤水肿，医治无效，于 1991年 12月 11日转来我院。危重病容，抬入病房，精神萎糜，倦怠乏力，语言低微，面色苍白，头昏，头面、四肢、胸腹皮肤凹陷性水肿，恶心欲吐，不欲饮食，每日小便约300 ml，苔白，舌胖，质淡，脉细数无力。 查体：T:36.7CO，P：105次/分，R：21次／分， BP：25／10.7Kpa
营养不良，贫血貌，神清合作，皮肤无黄染、出血。颈静脉怒张，双胸下叩浊，可闻干鸣及少许湿鸣，心律齐，心率105次/分，心音弱而遥远，腹壁水肿，腹部膨满，有移动性浊音，肝颈静脉回流征可疑阳性。肝脾未满意扪及，双肾区有明显叩击痛，双下肢呈凹陷性水肿II度。
实验室检查：
血红蛋白87.5g/l；白总:8.7*10g/l；分叶核0.69，淋巴细胞0.31。
尿常规尿蛋白（++）；电解质正常；肾功基本正常；
肝功：白蛋白29g/l，球蛋白34g/l， GPT:60U；空腹血糖 7.2 mmol；
B超提示：腹水；X光胸片提示：心包积液，及胸腔少量积液。超声心动图提示心包积液；
心电图 :窦性心动过速107次/分，低电压，T波平坦。

西医诊断：糖尿病 II型、糖尿病肾病、低蛋白血症、浆膜腔积液（心包、胸腔积液,腹水）。
中医诊断：消渴病，水肿，痰饮。
分期辨证诊断：3期临床肾病，阳虚水泛型。
治法：益气温阳，化气利水法治之。
方药：附子汤合五苓散加减。
人参30g熟附片12g白术15g白芍12g茯苓20g桑白皮18g桂枝10g猪苓15g 泽泻20g大腹皮18g僵蚕18g生姜4片土鳖虫12g
水煎服，取药水600ml，一次200ml，一日三次。
配服达美康40mg／次，一日一次。  
         
元月中旬病员心累、心慌、气短、头昏、精神不振、不欲饮食，全身乏力，苔白腻，质淡，脉细数无力逐日加重。经查：超声心动图提示：心包积液（中量）；B超提示：肝脏呈弥漫性肿大，多系瘀血肝；肾功提示：BUN：12.9mmol／l，Cr：243.1mmol／l；
空腹血糖定量正常；肝功：白蛋白36g／l，球蛋白32g／l。
此为心肾阳气虚衰，饮邪阻滞经脉，气不运血，瘀血内阻所致。
用泻肺利水，疏肝活血，渗湿之品。
方药：附子汤合葶力大枣泻肺汤加减。
　　熟附片18g人参30g白术12g茯苓20g 葶力子15g白芍10g大枣20g丹参40g
　　土鳖虫12g郁京20g香附15g白叩10g苡仁30g 僵蚕18g生姜四片。
　　上方加减，调理半月，诸症大减。经查：全身水肿、腹水、胸水、全部消退，心包只有少量积液，肝肿大恢复正常。饮食、睡眠、大小便基本正常。后仍以泻肺逐饮，益气活血，扶脾温肾补肾等法治疗，空腹血糖定量稳定，肝肾功能正常，心包积液，胸腹水消失，康复出院。 全文已完

suluji

  病案网友讨论详见： 病案讨论  → 论“病因理证合参”诊治观一帖。
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灵异怪医

好贴，谢谢先生！

夏红光

可阅.好文章.