第18篇学习态度（6）— 关于医学模式的转化的讨论

杨鸿智

第18篇  学习态度（6）— 科学终结论在医学界的反映：关于医学模式的转化的讨论
    作者：
中国医药信息学会北京分会后现代理论医学专业委员会主任委员杨鸿智

前面对科学终结问题进行了讨论。也许有人会认为，这种理论与医学没有直接关系，实际不然，不但有关系，而且关系很大。具体来说，医学界近年来提出的医学模式的转化问题，实质上就是科学终结论在医学中的表现。医学模式转变说认为，过去医学的传统模式称为“生物医学模式”，即主要是将人视为“自然人”、“生物人”，用自然科学的办法，用生物学的办法治疗人类的疾病。新理论提出者认为，现在，由于社会的进步，形成疾病的原因已不是单纯生物性的，还有很多是“社会性的”，因此，诊断、治疗疾病不能单纯以自然科学的方法、理论，还要用社会学的方法和理论。这是一方面意思。另一方面意思是说，以生物学原因为主的疾病已经基本解决，而社会原因造成的疾病越来越多，因此，医生诊治疾病的重点应从生物学原因，向社会原因转移，这样，就总结成一个总的方针，叫做生物医学模式要向生物——社会医学模式转变。我们现在要指出的是，这个理论的背后，潜意识中即认为生物医学已经发展到了顶端，医学发展的下一个阶段，单纯的自然科学已无所作为，必须要向社会学转化，将社会学引入医学。我们不反对将社会学引入医学，但要坚决反对那种认为生物医学已经发展到顶峰 ，已经解决了能解决的一切问题，已经大功告成的思想。首先，这种认识不符合事实，最突出的事实是，我们原以为用抗生素可以控制的细菌性疾病，现在越来越难以控制，花在抗生素的药费，几乎占全部医疗费的1/3，目前，全世界，包括发达资本主义国家也感到医疗费无法承担，并把医疗改革作为各届政府的重要任务，其中，细菌性疾病不能解决就是一个重要内容。这其中还包括已经控制的结核病又快速曼延开。关于病毒性疾病，生物医学还从来没有找到特效治疗方法，这一点比细菌性疾病还不如，早期一些流行较广的病毒性传染病曾用疫苗的方法控制了，但是，新一代的病毒性传染病更加疯狂地袭来，埃博拉病毒O157，艾滋病疯牛病等等，现在疫苗的办法也不能见效，人类完全被动地暴露在这些新病毒的进攻之中，这些难道能说是生物医学已经大功告成了吗？这些难道能依靠社会心理的方法可以战胜的吗？另外，像癌症、心血管病、神经紧张、饮食不当、生活方式不科学等等。然而，作为一个自然科学工作者我们就不能设想，那是因为我们对生命运动的内在规律还没有发现的结果吗？正如美国的著名医生刘易斯•托马斯所讲的，他认为这些将疾病的推给社会的说法，实质上是“现代巫术”。
我们这里不进一步讨论科学向医学引进的方法和尺度，我们只是强调指出，事实表明，生物医学还没有大功告成，还有许多问题需要解决，但是靠现代医学的思想指导，是无法解决，出路只有一个，学习后现代科学，将后现代科学的新的理论引入医学，为医学的诊断治疗开创新的可能性，这样，目前生命所面临的许多疾病威胁将被解决，那时，人们将会发现，生物医学在解决疾病过程中，仍是占主导地位的。生物，如人类，它的生命确实会受社会这个层次的影响，但是，生命，就是生命，它有自己的物质层次，它的问题，主要是靠在生物学这个层次内解决，所以在治病方面，生物医学还会起主导作用，在后现代医学建成之后，生物医学的作用就会再一次大放光彩，那时，人们就会体会到，所谓生物医学模式必须向生物——社会医学模式转化的议论，实际上是建立在现代生物医学已无能为力的基础上的一种推托而已，正如当初人将治疗肺结核的希望寄托在温泉和阳光上一样，链霉素的出现，立刻使温泉和阳光退出了医生的处方。
《应该注意胡大一教授的猛醒》
   
2003年5月21日北京大学人民医院心内科主任医师胡大一教授在《健康报》上发表了一篇短文，全文如下：
《隔离的经历与思考》
胡大一  (2003.05.21)
4月初，我在芝加哥开美国心脏病学院每年一届的学术大会，所读当地华人报纸的头版仍是有硝烟的战争———聚焦伊拉克，第二版才是有关SARS的报道。4月初我坐在回北京的航班上，发现每人可以有整整一排的座位睡觉。
　　回医院上班不久，急诊室不通风的天井中收治了一位隐瞒了病史的非典患者，使这个天井成了疫源。仅仅两周的时间，医院紧急开设的两个收治非典的病房已收满病人，在发烧门诊和急诊就诊的患者日趋增多，有一天医院内竟有112例非典或可疑非典的发烧病人留观。显然，这时的人民医院已成为非典传播源头之一。
　　4月23日2点左右，接到医院正式通知，西城区政府公告对人民医院实行隔离。这是北京惟一一所不是专门收治非典的三级甲等医院被隔离，大家心情非常沉重。
　　无论平时还是发生一些重大事件时，我习惯尽快明确自己的阵地和角色。听到医院隔离的通知，我立即确定我应进入隔离区，因为我是主任，院内有心内科的病人和在岗工作的医护人员。4月24日7点20分我走入医院的东门，开始了一段十分难忘的隔离经历。
　　我们心内科先后收治过4位非典确诊病人和1位疑似病人，他们均患有心肌梗死、心力衰竭、高血压、糖尿病或外周血管疾病。其中3人死亡，均死于基础的心血管疾病。
　　作为心血管领域的专业医师，我多年来坚信传染病威胁人类的时代已成为历史，我们今天与未来主要应对的是生活方式疾病的挑战。这次突如其来的非典使我幡然猛醒，意识到人类与重大传染病的生死搏斗远未结束。而多年来，无论从医学教育（包括继续教育）、医院的科室设置、对传染病的防护措施都忽略了这部分不应忽略的内容。突发的疫情，对我们的管理水平、工作效率、法律体系、道德标准甚至生活方式，都是严格的检验与挑战。
　　“隔离”会给单位和个人带来暂时的不便，但它是切断疫情传播的关键。人民医院的隔离，要比人民医院家属宿舍楼和学生宿舍楼的隔离复杂得多。院内存在与非典接触的密切程度差别很大的不同人群，在开始隔离约2～3天，虽然医院与社会隔开了，但院内各类人群之间的交叉依然存在。诊室与部分病房临时转成工作人员的住宿地点，有些人住宿比较拥挤，电梯等公共通道也可能成为疾病传播的通道。
　　院内的领导与群众很快认清了隔离医院的特点与现状，明确了严格院内小环境的划分是成功完成隔离任务的关键，决定将科室和人员分别隔成三个区，“白区”———小儿科、泌尿科等医护病患均无非典感染，无人发烧的区域。“黑区”———与非典密切接触的人员和科室，包括直接参加急诊、发烧门诊和非典病房工作的医护人员。“灰区”———介于白区与黑区之间的地带。对新出现的发烧者，在专门区域隔离观察。更多的诊室与病房被开放，将住宿拥挤的人疏散开
来。院内的会议减少了，大家通过电视与网络互通信息，实现了“无纸张”办公。
　　说到纸张，真不可忽视。为了切实切断传染途径，隔离期间任何纸片都不许递出医院。这段时间正值研究生答辩高峰，我无法收到众多请我审评的快件专递的论文。邮局只能通知我，我请外面的同志代收，再递送进医院。只有认真隔离，才能尽快走出隔离，这成为大家的共识与自觉行动。
　　隔离的21个日日夜夜，我告别了平时的忙乱，除了积极思考，给指挥组提建议，身体力行做好隔离，安排好病人的日常治疗外，有了较多时间坐下来读书。读了《闪烁北大思想》、《清华精神》的讲座系列，读了近期的美国循环杂志与美国医学会杂志，对学科的发展、人才培养和科研思路有了更多的想法。隔离期间也增加了我与这个我工作不久的医院还有同事们之间的相互了解。
　　人生是一个连续的时间过程，以积极的态度走过和积累一段一段的人生经历，方能不虚度每寸光阴。在这短短21天的隔离经历中，我找到了自己的坐标，做了自己应该做的事，结识了一些新的朋友，觉得十分充实。这段经历将在我的人生历程中留下深刻的记忆。
                               北京大学人民医院心内科主任医师胡大一
我在这里引用胡大一的这篇文章，就是为了引用他所说的“猛醒”二字。他原以为传染病威胁人类的时代已成为历史，我们今天与未来主要应对的是生活方式疾病的挑战。但是这次突如其来的非典使我幡然猛醒，意识到人类与重大传染病的生死搏斗远未结束。胡大一教授以他自己亲身经历认识到生物医学还有好多事情要做，现在就说生物医学已经到头，将来的疾病必须用社会医学来解决，为时尚早。许多人认为这篇文章表现了作者在危难时的高尚思想品质，但是，我认为比这更重要的是它记录了一名医学专家对“医学模式转变”的幡然猛醒。我想，如果专门让胡大一教授写一篇关于医学模式转变的文章，他肯定会写社会医学如何重要之类。他一定没有想到，在这一篇文章中他竟然表达了对生物医学的重视和敬畏。我想，正因为是在不经意间表达的，所以这篇文章就更加真实，更加可贵。
《对于“生物－心理－社会医学模式”的最新质疑》
2003年11月25日，《健康报》发表了第四军医大学郭照江医生的文章《需要再次更新医学模式》，对于“生物－心理－社会医学模式”提出最新质疑。这是我们思考医学模式问题的一个很好的参考资料。首先，不要把“生物－心理－社会医学模式”看成绝对真理，只有这样才能使我们有接受新知识的心理准备，才能使自己参加关于医学模式的研究和讨论。下面是该文的全文：
《需要再次更新医学模式》
郭照江  (2003.11.25)
前些年，我们曾经围绕揭示“生物医学模式”的片面性，强调心理和社会因素对人类健康的重要性，积极促进由“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”的转变，做了大量卓有成效的工作，无疑是功不可没的。但是，用今天的眼光看来，上述工作美中不足的是：对人类疾病谱已经发生显著变化，传染病不再对人类生命健康构成主要威胁的宣传有点绝对化。通过抗击非典，人们不仅深切感受到新的传染病对人类生命健康的严重危害，而且深刻认识到环境污染、生态破坏已成为危害人类生命健康与制约未来发展至关重要的因素。与此同时，人们也注意到，随着科技的巨大进步和社会的高速发展，“生物－心理－社会医学模式”也逐步暴露其局限性。特别是它无法体现环境与生态研究的新认识和新成果。今后，我们需要的很可能是一种“生物－心理－社会－生态医学模式”。
　　“生物－心理－社会医学模式”是由美国罗彻斯特大学精神科医生恩格尔教授于1977年正式提出来的。其思想根基起码可以追溯到1948年世界卫生组织（WHO）给出的健康定义，即健康不仅是没有疾病的虚弱现象，而且是身体上精神上和社会适应上完好状态的综合表现。换句话说，“生物－心理－社会医学模式”所反映的是半个多世纪之前人们对健康、疾病和医学的认识。自20世纪中期以来，人类的科学实践与科学认识有了长足的发展和进步。特别是关于环境、生态和人与自然协调发展的认识达到了前所未有的高度。
　　随着时代的发展，一度先进的“生物－心理－社会医学模式”如今也显露出滞后的端倪：首先，最近半个世纪正是环境科学和生态科学大发展的重要时期，而该医学模式却无法体现环境与生态科学的最新成果，致使其审视健康、疾病和医学问题时缺乏时代的高度。其次，通过非典的警示，人们感到该医学模式不能最充分地反映更深层、更广泛的疾病病因。第三，它无法体现“人类基因组研究”以来，对生物医学再认识的大趋势。第四，该医学模式与包括生命伦理学和生态
伦理学在内的现代伦理学发展缺乏内在的联系。第五，因高度、视野方面的原因，它限制了医学职能和医学目的的拓展，等等。这一切都在提示我们，再次更新医学模式的条件正在成熟，讨论新医学模式的时机已经到来。
　　在酝酿这个问题的时候，我们也考虑了再次更新医学模式的困难和阻力。比如，上世纪80年代，宣传“生物－心理－社会医学模式”是基于对国外先进学术思想的引进和介绍，属于“拿来主义”。这次，没有现成的东西好拿，对于使自己的新认识走出国门，更是缺乏自信。再如，上一次医学模式的变革至今远未完成，担心在相当一部分人还固守生物医学模式的情况下，倡导更新的医学模式难以奏效。还有，如果将“社会”概念加以泛化，无限扩大其外延，硬是让它包容生态科学的新成果和新认识，那将使“生物－心理－社会医学模式”变得更加完美，似乎永远没有更新的必要。更为有害的是那种仅仅把非典视为个别的偶然事件的看法，抱着“好了伤疤忘了痛”的心理，当然也就无需更新医学模式。
　　客观地说，将生态纳入现代医学模式的问题早就有人提出过，可以说在宣传“生物－心理－社会医学模式”的过程中，会不时听到关注生态因素的声音，只不过没有成为当时的主流认识而已。比如，山西中医学院陶功定教授在13年前就提出了“大生态医学模式论”。他还为之加上一个醒目的副标题：医学未来发展战略之哲学和伦理论证。文中指出：“如果我们接受大生态医学模式的思想，并把它视为超越既往生物医学模式和生物－心理－社会医学模式的新的医学模式，那并不意味着可以将前者与后者对立或割裂开来。事实上，大生态医学模式是对既往两种模式的包容和升华。”由此可以看出，将生态要素纳入新世纪的医学模式是有一定思想认识基础的。我们认为，按照学术思想的发展规律，对新医学模式的研究应该允许多种声音的存在，通过“百家争鸣”深化认识，而不必等到时机完全成熟、认识趋于一致才去提出和解决问题。我们认为，对于我国这样的发展中大国来说，树立生态理念，关注生态文明，并适时将其纳入医学模式显得更为迫切。这对改变陋习，走向文明，增进健康和促进医学事业的可持续发展都有重要的意义。
　　此外，还应看到当前研究和讨论现代医学模式问题的时机是很好的。在知识界提倡“科学与人文”结合，理论上强调与时俱进，在卫生发展建设上注意对非典肆虐进行深层反思，直至实行可持续发展，全面建设小康社会，这一切都为重新审视医学模式提供了良好的契机。当然，我们还应看到，变革医学模式是一个关系重大、影响深远的大课题，需要严格的科学精神和巨大的学术勇气，来不得半点轻率和浮躁。正因为如此，我们由衷地希望相关学科的专家牵头，组织力量攻关，围绕新世纪究竟需要什么样的医学模式问题，来一次勇敢的学术创新。                     
第四军医大学  郭照江