医案分析

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2003/09/01 10:50pm 第 2 次编辑]

一月前，门诊一病人，女，38，主诉：三年前，人流一周后洗浴，起遍身湿疹，奇痒无比，不分昼夜。某老医言之：肝胆湿热，经清热解毒之品治疗后，上身皮疹大部份退去，唯下身皮疹不见好转。
余接手时，双脉具沉涩，左手大约无脉感，体型中等，家庭主妇。面色尚可，微红。舌淡，苔白，但不胖大，不渴。除湿疹外，主诉便溏约10年余，纳尚可，闭经半年，眠差，心烦，夜尿多，畏风。
综合脉证，本虚标实之证显然，前医不查其内，屡投清热解毒之品，竟达一年之久，余颇为棘手，考虑阴阳具虚，骤投热药，反易隔拒，故附子干姜未敢骤用，投桂枝汤原方，加炒栀子3克，生麦芽，制香附各9克，两副。消息之，病人服后，未见不良反应，原方续进三剂。共服五剂后，病家告知：痒大减轻，入夜已能睡少许，月经竟然来临，唯便溏未减。余宽心安慰病人，此乃治标之方，大便溏泄10年，足已见里寒之甚，病之根本在里.....
尊仲景之训：病在里，先以四逆汤治其本，后以桂枝汤救其表。转投：真武汤原方。川附子15    炒白术30    白芍9    生姜5片   茯苓9    两副。服后病家告知：没有一点反应，和喝水感觉差不多。上方改川附子30克   炒白术60克    三剂 。服后病家告知：还是没有大的反应，便溏次数减少，大便依然不成型，但是痒加剧，皮疹处有脓点外现。病人心情烦躁，告知：不用治疗大便，我大便素溏，先解决痒的问题。此案到这里，余更感棘手，原先估计到的问题，现在终于发生。明明阴阳具虚，投热药，则热药则有伤阴之弊，投养阴之品，又于里寒之证不符。病家痒之难忍，又欲求止痒为急 。继续宽心安慰：此证必须先固住大便，唯有大便固住，痒才能慢慢治疗，此冰冻三尺，非一日之功所能.......
继续真武汤加山药30   党参15   黄芪9   全虫蜈蚣各6  首乌藤鸡血藤各15    此方加减约10多剂，也没有大效验，虽然大便已成型，月经已来，夜尿减少，不畏风 ，但是痒依然如故，一撤术附，大便就不成型，故术附一直未敢减去，后病人失去信心，转投他医。

按：此证之所以没有成功，原因很多，唯此案让余苦思冥想，现在想起，后期应该是乌梅丸之证！寒热并用，苦酸辛甘合用，重点调理厥阴阳明。如果乌梅丸见效，当以八味丸收工。
假如此案用过桂枝汤后，转投四逆汤加味，不知又有何结果？或许畏干姜之燥烈，终未用之过？还望高明指正此案。

“为医者难也，操外科者难上加难，盖疮疡之生，六淫伤于外，七情扰于中，气血阻滞，经脉隧道为之壅塞，有随感随发者，有积久而发者，无论恶证险候，还是疥癣小患，无一不有内而达于外，故操外科者，精研内科为首要之务。”
                                                                                                                                                                                                           －－－－清   马培之

戴雪松

[这个贴子最后由戴雪松在 2003/09/02 07:24am 第 1 次编辑]

此症，应用三妙散。
订正：是三妙丸。

金正方

余真佩服五积散兄对经方之执着！
中医治病可以说条条大道通罗马，为什么非要一直抱着经方不放呢？从病人发病来看，是人流后感受风邪，但体内湿邪先蕴是其根本，湿之蕴内必脾肾不足，运化失司；按其治疗经过看，用清利肝胆湿热法上半身湿疹退去，不大符合实情，因肝胆不主上身皮肤，主目、耳、侧颈还可，但实际情况在此，不得不信（其中加减不知是何？）。
双手脉沉涩，左手如无脉，主精血亏损，脉道不充，运行不利；左主心、肝、肾正是其位，从症状上看：心烦、失眠、闭经与之切合；舌淡苔白，证之无热，不胖大也为（？不知用之恰当否！）无湿或湿邪不重。便溏10余年，足证其脾虚，畏风是卫阳不固表现。夜尿多是肾气不固之一。
病人不理解医者苦心，她为治疗瘙痒而来，对于大便溏不以为然，你反复治其“根”而不顾其“标”则失去信心矣！
观君投其药，附子明显过火，未达预期效果。
以余之见，病人直接补益精血是不行的，本质是脾虚而精血无源，从健脾入手，用资生丸（汤）加理血祛风上痒之味如白癣皮、蛇床子、地夫子等服之，估计虽无近效，但不至于有加重之弊。

学海无涯

    五兄:以胡希恕老师所传,小弟看来此证初诊为太阳病复有血虚水盛之证如以桂枝汤合当归芍药散,或可加附子于其中.未知如何?

五积散

多谢戴君指点！

就金正方同志而言，这时投资生丸，似乎病重药轻。但是此案可疑之处在于：病人虽然便溏十余年，可是精神却尚可。余反复核对过此人。观其屡用清热解毒之品一年之久，再看现在的精神状态，似乎唯有以先天禀赋之强来解释，大约可以说的过去。至于苦参，白癣皮，地肤子，蛇床子....也为皮科常用。用真武汤也并非虚证病人可以使用，实症病人同样可以使用（水实），经金正方同志一提醒，假如用真武汤加苦参，白癣皮，地肤子，蛇床子，岂于乌梅丸之证也不暗合？余本中医外科出身，先已涉及内科多年，大约气分证多以四君子加减，血分证多以四物汤加减，外感病多以桂枝汤，败毒散，升降散，银翘散......虽平淡而多神奇，但是经方尤为余之所喜用。

学海君此论大有上下分消之妙！！！（当归芍药散为陈潮祖先生临床常用之方，加减变化，用于慢肝效果还算令人满意）可惜此案贴出太晚，病家已走。我对此证耿耿于怀，仔细分析研究，大约还是以下焦湿热为主（湿大于热）就此案而言,痒为风象，为肝动。热为标，湿为本，经云：湿生虫，热生风......故清热燥湿之品也应该加入。《内经》治肝三法：肝体，肝用，阳明。唯有乌梅丸一方具备。假如此证用苦酸辛为主，再加熄风通络之品如全虫，蜈蚣，地龙......也似乎有一效。

还望高明继续指正此案。

班竹枝

五积先生想好没有？
是否要收我为徒？

江诗古未寒

极痒者，针之无不效。
湿疹，外洗方效亦佳。《名老中医之路之一》有一方
余常用苦参百部蛇床子白芷川椒明矾等

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2003/09/04 05:23pm 第 1 次编辑]

此案之误，误在：
1:被久泄所误，眼睛始终没有放开，下焦湿热，同样能导致久泄，其病人神色未减即知。
2：被脉误。体内湿热，脉象同样可以导致沉涩之象，甚至无脉象。
3：信心不足。一听说十余年泄泻，又久服清热解毒之品.....目光于是狭窄起来，总在足三阴寒湿上做文章。
4：对乌梅丸的运用多停留于理论，少实际运用的经验。
    余凭多年的经验验证马培之之言：中医外科实难于内科。事实确实如此。

学海无涯

乌梅丸治疗瘙痒效果的确!前贤有人专门研究过,川中过去还有刘姓乌梅先生,五兄得闻否?

五积散

在蜀三年，余还确实未听说刘姓乌梅先生，愿闻其详？