[原创]“随证治之”释义

张仲景

[watermark]“随证治之”释义
张效霞  山东中医药大学
笔者已撰文指出，证候并非指疾病本质，《伤寒论》中的“证”皆是指症状和体征而言的，张仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”（分别见本报2005.5.26，2006.3.3，2006.2.13。）。但朱文锋、朱晓华二君在《“证”概念的本义及演变》（见本报2006.8.16）一文中却云：“张仲景《伤寒论•辨太阳病脉證并治上》所说的‘观其脉證，知犯何逆，随證治之’，很显然，前面一个證字，是指病变的现象，即现代所说的‘症’，后面一个證字，则是指病变的本质，即现代所说的‘证’。”仲景之本意是否如此呢？
我们先看历代医家关于此条的注释。详“随证治之”一语，见于《伤寒论》第16条。其文曰：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”成无己《注解伤寒论》云：“审观脉证，知犯何逆，而治之逆者，随所逆而救之。”程知《伤寒经注》云：“观其脉证，随所逆以施治，此治坏病法也。”郑重光《伤寒论条辨续注》云：“末三句，乃所以治之之法，必须辨脉辨证，察其所误，今犯何逆，然后随其证而治之。”尤怡《伤寒贯珠集》云：“坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与之也。须审脉证，知犯何逆，而后随证依法治之。”吴谦《医宗金鉴》云：“观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。”陈修园《伤寒论浅注》云：“观其脉证，知犯何逆，或随其发汗之逆，或随其吐下温针之逆，分各证而救之可也。”章楠《伤寒论本旨》云：“当观其脉证，细审来因，知犯何逆，随其所逆之证而治之。”在以上所引中，虽然出现了“随其证而治之”、“分各证而救之”、“随其所逆之证而治之”等字句，但若仔细加以揣摩，据文证义，就会发现它们仍然是指症状和体征而言的。这是因为中医学在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。正如朱文锋教授在其主编的《中医诊断学》中所说：“‘证’是中医学的一个特有概念。在中医学的历史上以及现代文献中，对于‘证’的概念和使用不太统一，有以证为症状者，亦有称病为证者。当代中医学对于‘证’的约定：证是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所作的结论。”换言之，证指病变的本质这一在当今中医学界已然成为“不刊之论”的“权威”结论，并不是传统中医学之原旨，而是当代中医学的“人为”约定。因此，“随證治之”的“證字，则是指病变的本质，即现代所说的‘证’”的说法，稍微思考一下，就会发现是大谬不然的“以今证古”之论。
其次，从《伤寒论》自身来看，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是仲景论治“坏病”思想的核心，亦是治疗“坏病”之总则。《伤寒论》明言“坏病”者，有本条和第267条：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”可见，之所以命为“坏病”，乃是因为“已汗、已吐、已下、已温针，病犹不解，治法多端，无一名可拟，故名之坏病也。”（《尚论篇》）由于“坏病”的成因不一，变证多端，所以应当察脉观证，“知犯何逆，以法治之”。“知犯何逆”即是“察其所误，今犯何逆”，也就是“辨”出致“逆”的病源、病机、病本，然后根据病机，拟定治法，依法立方，随证遣药，进行治疗。正如喻昌所言：“必辨其脉证犯何逆，然后得以法而治其逆。”这从仲景关于何者为逆的论述中，可以得以确证。如云：“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。”（《伤寒论》第90条）“百合病见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”（《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病证治第三》）也就是说：“逆”是“坏于法之不对”（《伤寒后条辨》）、“由施治失宜也” (《医宗金鉴》）。救治之法，自然应该是“于临症之时，当审其形势，查其变端，知犯何经何络，何脏何腑，何虚何实，何故变逆，然后以法治之也”（《伤寒溯源集》）；“详其因何治之逆，以法救之”（《注解伤寒论》）。亦即“随其病之所在而治之”（《伤寒论集注》）、“治病求其本也”（《伤寒论注》）。总之，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字，意在昭示后学：“坏病”既成，当不惧“坏病”之‘逆”，详辨脉症，探明“坏病”之由，灵活随证施治。也就是随“坏病”的病机变化，拟定治法，在法的指导下组成符合病情需要的方剂，可尽救急挽逆之能事。这不仅是仲景辨治“坏病”的指导思想，也是一部《伤寒论》的统帅与灵魂。
再次，“随证治之”一语亦见于《金匮要略》。《百合狐惑阴阳毒病证治第三》有云：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也……每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。”很显然，“其证……各随证治之”的“证”，当是指“溺时头痛”、“溺时头不痛，淅然”、“溺快然，但头眩”这些症状而言的。如赵以德云：“夫病有定所，则可言定期。今以百脉之痛，流转无定处，故其证之发现，亦无定期。或未病而见，或数日一月而见。用是以察其病之表里浅深，出见形状，如下文之阴阳见者，随证而救之。”（《金匮玉函经二注》）尤怡亦云：“详其证，意欲食矣，而复不能食，常默然静矣，而又躁不得卧，欲食或有时美矣，而复有不欲闻食臭时……溺时头痛者，太阳乍虚，而热气乘之也；淅然快然，则递减矣。夫乍虚之气，溺已即复，而热淫之气，得阴乃解。故其甚者，必六十日之久，诸阴尽集，而后邪退而愈，其次四十日，又其次二十日，热差减者，愈差速也。此病多于伤寒热病前后见之。其未病而预见者，热气先动也；其病后四、五日或二十日、或一月见者，遗热不去也。各随其证以治，具如下文。”（《金匮要略心典》）
最后，“随证治之”与“以法治之”是古往今来两条并行不悖的治病法则。“以法治之”就是对病人所现之临床主、次证状，加以入细地搜集、归纳、鉴别、分析，由表及里，见微知著，把握病机，然后根据病机定出治则、方药。正如四川现代名老中医陈潮祖先生所云：“辨证论治是中医诊治疾病的基本原则。先是采用望、闻、问、切等方法，搜集患者现有证候和病史有关资料，再运用中医理论认识疾病，确定病机，这一过程，就是辨证。根据病机，拟定治法，依法立方，随证遣药，进行治疗，这一过程，就是论治。辨证论治虽然贯穿理、法、方、药四个环节，但因诊断疾病的关键是捕捉病机，决定治疗的关键是拟定治法，病机和治法也就成为四个环节中的关键部分。”“治疗任何疾病都要针对病机决定治法。”“使用复方治病，应该根据病情分析病机，根据病机拟定治法，在法的指导下组成符合病情需要的方剂。”（陈潮祖.中医病机治法学.成都：四川科学技术出版社，1988.33～98.）“随证治之”，则有两层意思，一是随其原因为治，也就是必须“辨”出各“证”（症状、体征）的病机。如曹颖甫曾云：“太阳病，汗、吐、下、温针，病仍不解，仲师但言桂枝不中与，又曰观其脉证，知犯何逆，随证治之，然未尝标明何证、何方，令人无从揣测，此当研求而得其大要，以为临证标准。假如发汗、温针亡阳，则有脉微、身寒之变，宜桂枝加附子汤；吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤；下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆、理中辈；汗、吐、下、温针之后，阳明生燥，脉洪渴饮者，宜人参白虎汤；发汗、烧针，阳浮于外，吸引少腹之气上冲，欲作奔豚者，则宜桂枝加桂汤；发汗后脐下微有水气，欲作奔豚，则宜苓桂甘枣汤。散见于《伤寒》、《金匮》者，不胜枚举，略标出之，以俟学者类推。”（《曹氏伤寒金匮发微合刊》）二是随证加减。“只要我们稍加留意，就不难发现辨证论治中始终保留着对症治疗的痕迹。如果说小柴胡汤治少阳病属于辨证论治的话，那么‘若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两’显然就是对症治疗了”。（章树林.“辨证论治”之我见[J].中国医药学报，1996，（3）：4.）但是，中医学所谓的“对证治疗”，也必须切合“证”（症状与体征）的病机才行。诚如王安道所云：“识病机者，则乌头可以活人；昧证候者，则人参可以殒命。”(《砌涸集》)再推而广之，所谓的“专方专药”、“秘方验方”，也必须符合病之病机才能有效。虽然有许多专家和学者几十年来，一直耿耿于怀地强调中医也是先辨病，后辨证的，吴有性先生也早就有“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”的美好愿望，但我是不相信中医有不用辨寒热虚实之病机，按图索骥，即可取效的“土单验方”的。
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星河

看得出，是从论坛上搜集资料后的堆砌。

这个方式也很好嘛。

张仲景

下面引用由星河在 2006/09/10 01:58pm 发表的内容：
看得出，是从论坛上搜集资料后的堆砌。
这个方式也很好嘛。

星版:
你也来一篇，让大家见识见识。

星河

下面引用由张仲景在 2006/09/11 00:54pm 发表的内容：
星版:
你也来一篇，让大家见识见识。

我的兴趣是讨论，你的兴趣是写文字。我们各自都自得其乐吧。

张仲景

下面引用由星河在 2006/09/11 03:40pm 发表的内容：
我的兴趣是讨论，你的兴趣是写文字。我们各自都自得其乐吧。

全球中医药论坛有“星河”，那真是一景。我真不知道本论坛遴选斑竹的标准是什么？

南京陈斌

下面引用由张仲景在 2006/09/11 07:38pm 发表的内容：
全球中医药论坛有“星河”，那真是一景。我真不知道本论坛遴选斑竹的标准是什么？

星河已不再是论坛版主，只是一个会员。

张仲景

下面引用由南京陈斌在 2006/09/11 08:00pm 发表的内容：
星河已不再是论坛版主，只是一个会员。

星河不当版主，那真是论坛之幸，中医之福。

12344545

[ADMINOPE=五积散|12344545|威望由 0 减少至 -6|捣乱|1158016087]1、我记得曾经有二人力挺星河：秦总斑竹和坛主
2、借题发挥，不要说我不厚道，因为论坛决策人总在犯错：现在是谁任命了流氓、五积散？
3、话摆在这里，我知道非常难听。

mawenhui3366

我虽是新手，来本论坛没几天，有同感！

星河

中医讲究“治未病”，你虽然来本论坛没几天，但我却瞧出了你的症结。心里不好受吧？

平时有很多这样的情形，来的病人非常希望给他剖析一番病因，但却害怕听到自己不喜欢的病症，更怕吃药。

中医对这种患者，古人云，听天命尽人事而已。这种患者一般都巴望西医的‘安乐死’。