治验回忆录1（真寒假热案）

胡不群

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真热假寒案
陈某，女，年七十余，湖北武昌县范湖公社人，住武汉市阳逻镇某宿舍区，于一九七五年七月间请出诊。
患者高热半月有余，神昏也已一周。经当地治疗无效，其内侄与我为初中同学，因邀约前往救治。诊见：四肢厥冷，过肘过膝，面向床里倦卧，重衣厚被，包裹严实，呼吸急促微弱，声音低微，口渴饮热开水，神昏谵语；儿媳谓肛门时有青黑液体自流，并谓已不食者六七日，自然无物可下；舌边尖淡白，舌苔灰黄而厚，但不燥不腻，脉乍数乍迟，极微极细。前人有谓厥冷过肘过膝者，为真寒之的证，因从寒厥论治。
出得房间，至客厅处方。书通脉四逆汤未毕，即闻患者“哎哟”一声，声音高亢，直达户外，因而生疑，遂入房再诊。
细询之：患者肢体虽冷，腹部却热，自用冷布鞋底贴在脐腹部，鞋底热则易之，口虽渴却思冷饮，但因畏寒身冷，不敢喝冷开水。再诊其腹，初按之肤虽冷，久之则灼手，脐下有硬结， “累累如串珠”。再察其舌，舌边尖虽淡白，但舌苔却极紧实，且苔下之舌质，隐隐深降色。此热深厥亦深之热厥证也，治当急下以存阴。
然则，患者水谷未进、神志昏糊者已六七日，且呼吸微弱，气息奄奄，脉乍数乍迟，元气已极衰败，随时有倾复之危，岂耐大承气汤之攻伐？提笔良久，不能书一字。忽然想起了一个医林掌故：
话说清代两大医家，一个是叶天士，一个是薛生白。叶著《温热论》，创卫气营辨证法，薛著《湿热病篇》，创三焦辨证，为温病的诊治从伤寒六经辨证中脱胎出来，立下了不朽的功勋。坊间至今仍广泛地流传着他俩由在学术上不打不相识的动人故事。
叶天士与薛生白由于医学流派的不同，术业专攻的不同，再加上文人相轻的陋习，两人互相看不起对方，只要看看他们的书房名，就知他们当时不和的程度，叶天士的书叫做“踏雪斋”，而薛生白的书房却叫做“扫叶山房”。
相传有一个极危极重的老太婆，由两儿子抬着去找他们平日所信赖的薛大名医薛生白治病，谁知薛大医生一看，说你找别人试试吧，我治不好。病家心想，我平日里信赖你，可我母大病来了，你却说治不好，哼！你薛生白治不好，或许叶天士能治好呢？他们抱着试一试的心态，敢紧抬去找叶天士瞧瞧，谁知叶天士看了一下，也是一句话，你们请回吧，这病我治不了。病家的儿子叹了一声气，“哎！薛生白治不好，叶天士也治不好，看来母亲真是没有救了啊，”当这声音传到叶天士的耳中时，叶天士就象被针剌中了心一样的难受，心想，原来是薛生白的病人啊，我为什么不设法把她治好呢？也好让薛生白见识见识我的医术呀！所以急忙叫患者的儿子：“请回！请回！”
患者的儿子一下愣了，既治不了，为何又要请我们回去呢？但救母心切，也就不管他三七二十一，愣是将母亲抬进了叶天士的诊室，只见叶天士察色按脉，沉吟了良久，方才处了一个方子，交给伙计们去配药煎药，经过叶天士的精心诊治，这位老太婆的性命，硬是被叶天士救了回来。
老母得救，老母的儿子对叶天士的感激之情自是溢于言表，兴冲冲跑去告诉薛生白，意在告诉他，你平日里看不起的叶天士，其实比你的医术高！
谁知薛生白听后，一点也不蕴怒，反而高兴的说：如此看来，叶天士还是名副其实啊，是我小看了他。并告诉病家，你老母的病，不是我不识不会治，只是我贫，无能回元气于无何有之乡的野山参，故不能治。
我问你：叶天士是不是先给你老母一碗淡绿色的药汤喝下，半个时辰后又给你母一碗黑黑浓浓气味很重的药汤喝下呀？薛生白继续说道：那碗淡绿色的药汤，是野山参汤，那碗浓浓黑黑的药汤就是大承气汤。
病家的儿子一下惊呆了，半晌说不出话来。因母亲尚需调理，又去了叶天士的诊室，忍不住把与薛生白的对话告诉了叶天生！
谁知叶天士听后，也一下就被惊住了，半晌感叹道：哎！还是薛生白高明啊，我要是不被他一逼，险些被医书所误，没有察出隐情！
看完病后，叶天士穿好长袍马褂，亲自去拜访了薛生白，两人遂成莫逆。
想到这里，心情为之一振，先用独参汤，吊住患者的元气，再用大承气汤峻下热结！
患者依法服药，大承气汤服下约一小时，出现腹痛矢气，三小时后，先泻下了一点点黑色污水， 矢气益频，后又泻下半痰盂小粪粒与黑水，奇臭无比！次日复诊，脉出厥回，予益胃养阴善后。
疑似之辨，不可不慎啊！

却波渔翁

佳案！

胡不群

谢谢鼓励！

yunyun

很好的医案，使我大有收获...

杏林草根

这个是厥阴阳明病吧。我看是叶天士运气好，独参汤轻则养阴，重则化火。伤寒言承气证下后，脉弦者生，涩者死。弦者血也，涩者气也。叶天士以独参汤助胃阳而不知救胃阴，呵呵，笑死人。

胡不群

下面引用由yunyun在 2008/09/22 09:59am 发表的内容：
很好的医案，使我大有收获...

谢谢支持

胡不群

[这个贴子最后由胡不群在 2008/09/24 00:27pm 第 2 次编辑]

下面引用由杏林草根在 2008/09/23 06:19pm 发表的内容：
这个是厥阴阳明病吧。我看是叶天士运气好，独参汤轻则养阴，重则化火。伤寒言承气证下后，脉弦者生，涩者死。弦者血也，涩者气也。叶天士以独参汤助胃阳而不知救胃阴，呵呵，笑死人。

    据仲圣“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之。”“伤寒脉滑而厥者，里有热。白虎汤主之。”据此，诊为厥阴阳明病，未为不可。按六经则仍为厥阴病。
    天士用人参贵在吊住元气，这里所指的元气，实元阴之气也，与仲圣白虎加人参汤之用人参意同。只是不欲直入大承气汤中，恐影响大承气汤之专力大用也。
    人参服后半个时辰，即服大承气汤，此正救胃阴之法，何来助胃阳一说。匠心独运，岂可以“运气好”目之。
    我本浅陋，当然足以令达者笑，惭愧惭愧！
    然则天士学博、思精、验宏，难得之中医中坚，可以不学，却不可贱视而说“笑死人”，贱视古德，于已于人于事业均有不利，为学术故，不得不痛切言之，不敬之罪，尚祈宽宥。

杏林草根

呵呵，我的临床经验不够，本来不该笑叶天士，想想来，我和叶天士是同一类人，都敢于提出自己的思想，以自己学说为老大。他敢妄言卫气营血辨证是六经辨证的补充，我也敢说卫气营血辨证是乱医理的始作俑者。
后面的独参汤和大承气汤  我看不能分开服用。一碗独参汤可见分量不轻，毫无疑问会助长阳气，要用可用生脉散。同理，先服桂枝再服白芍，恐怕也不能称为桂枝汤。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2008/09/24 09:24pm 第 1 次编辑]


从西医的角度看，此案似为肠梗阻，并发休克。光用大承气汤，恐其休克加重，肠腑未通，而正气已去。先用独参汤，稳住改善休克的状况，次用大承气汤以治病本。

南京陈斌

佳案！