日常病案摘录：再发一例脉沉洪案

孙曼之

[这个贴子最后由孙曼之在 2009/01/27 11:31am 第 1 次编辑]

日常病案摘录：再发一例脉沉洪案
和*广    男     46岁     地址：略          （第479本）
初诊：2008-8-14
     今天早晨忽然两手麻木拘胀灼疼。询平素汗多，大便正常，小便稍频。形中色黑潮红。糖尿病发现四五年，常服西药控制血糖在正常范围。原来体胖，自从发现糖尿病以来渐下降。脉右沉软数，左沉洪大数（p=96），舌淡苔腻滑。
处方：
         黄芪15克     桂枝20克     生石膏30克     炙甘草5克
         川芎10克     当归10克        荆芥5克       防风5克
          羌活5克      独活5克
                                      水煎服，三剂
二诊：2008-8-17
     双手麻木拘胀灼疼显减。脉右沉软，左沉洪较前为小（p=88），舌淡红苔薄滑。
处方：
                                 上方加赤芍15克，煎法同前，五剂
文字

孙曼之

春弦夏洪，最近洪脉自然不少，虽然夏季炎暑皜皜，浮洪居多，然而湿热蕴蒸，气机阻滞，阳热内郁，沉洪脉亦复常见。近日关于有无沉洪脉的讨论正在进行，旧案沉洪脉已有数例，今再发一例以供研究。

孙曼之

本案显然属于糖尿病并发症之一，在糖尿病没有彻底治愈之前，只能是短期疗效。但中医辨证施治对于这一类病消除症状还是可以比较快见效，这是应该注意的。本例以其肢麻热郁脉洪脉沉而数，符合大续命汤证，但炎暑汗出故去麻黄，再加风药疏风通络。近几年来渐渐消瘦为气虚日耗，又加黄芪益气升阳。

哲医

[这个贴子最后由哲医在 2008/08/18 00:13am 第 2 次编辑]

    孙先生以及孙先生的学生，在诊疗实践中诊得沉洪之脉，足见治学严谨，诊脉技术精湛。在正宗的诊脉方法中（即《脉经》的脉法），洪脉和细脉都是单因素脉象，是由脉体的大小构成的，脉体大为洪脉，脉体小为细脉。不洪不细的脉为平脉。这是洪脉和细脉的实质。平脉是脉象发生变化的基础。所以，在诊疗实践中，反映脉体变化的脉象分三类，一类是洪脉，一类是细脉，一类是不洪不细的脉。至于有些医家说洪脉是来盛去衰、如波涛汹涌、滔滔满指等，那是对洪脉的形象或指感特征的描述，不是说洪脉的实质，对细脉的描述也是如此。另外，浮沉二脉也是单因素脉象，是由脉位的变化构成的。脉位浅在为浮脉，脉位深为沉脉，比沉脉更深的脉位为伏脉，不浮不沉为平脉。这是浮沉二脉和伏脉的实质。所以，在诊疗实践中，反映脉位变化脉象分四类，一类是浮脉，一类是沉脉、一类是伏脉，一类是不浮不沉的脉。（所谓比沉脉更深，是指脉位下沉的程度超过了沉脉的界限。按〈脉经〉的规定，沉脉和伏脉是有界限的。因为，沉脉并不都是主病的脉象，有时可以是正常脉。但伏脉都是主病的。洪脉也不都是主病的。）
    在正宗的脉法中，浮脉、沉脉、伏脉、不浮水沉的脉、以及洪脉、细脉、不洪不细的脉，都有明确的具体指标和明确的界限，（需读懂《脉经》方知）因篇幅太长，在此不一一说明。
    由于洪细二脉和浮沉二脉都是单因脉象，其构成条件没有冲突，所以，在诊疗实践中，洪细二脉既可以和浮脉相兼，也可以和沉脉相兼。比如，既有沉细脉，也有浮细脉，若浮细脉无力，则是濡脉。洪脉也是如此，既有浮洪脉，也有沉洪脉，但沉洪脉出现率较低，并且，洪脉就不能再和伏脉相兼了，只能和沉脉相兼。（因为洪脉的实质是脉体大）。用最通俗的一句话来说，所谓沉洪脉，其实质，就是脉体大而在沉位。这有什么不可以呢？若从阴阳而论，脉体大属阳，脉位沉属阴，这是阴阳不属的特殊情况，古代圣贤称这种情况是“阳伏于阴”，病机比较复杂。
    从明医网和本论坛对沉洪脉所发的贴子看，孙先生及孙先生的学生在诊疗实践中诊得沉洪脉，是符合脉理和实践情况的，并且，深得圣贤之道。
    以上，哲医对洪细二脉和浮沉二脉的表述，收载在中医古籍出版社出版的《最新实用诊脉法》中，在2007年8月，收载这些内容的〈最新实用诊脉法〉已通过省卫生厅组织的专家会议组鉴定，鉴定级别是国内领先水平，并获“全国首届经络脉法专题研讨会”特等奖。健康报、人民日报海外版、保定日报和中国农村医药报有报道。
    顺便提示两个问题：
    一，在明医网和伤寒论坛，有些贴子，用《脉经》书中括号里的内容驳斥孙先生的观点，硬说临床上根本没有沉洪脉。其实，那些括号中的内容，都是夹行小字，不是《脉经》的原文，而是后人注释时掺进去的。比如，《脉经》书中有一括号里的内容是“千金翼以革为牢”。这句话，可以肯定，绝对不是《脉经》说的。因为，《脉经》是晋代出版的，作者是王叔和，《千金翼》是唐代出版的，作者是孙思邈，二人根本不是一个朝代，相隔太远，王叔和不可能知道《千金翼方》的内容。显然是后人加的。再如，《脉经》论述洪脉时，也有一个括号，即“一曰浮而大”，这也是后人加的。千万别用这几个字驳斥孙先生的沉洪脉，那就很没意思了。
    二，洪脉和伏脉确实不能相兼，所以，千万别用脉位极沉的程度来驳斥孙先生的沉洪脉。因为那是伏脉。伏脉和沉脉是有界限的。沉脉确实可以和洪脉相兼，但伏脉不能和洪脉相兼。

王勇123

下面引用由孙曼之在 2008/08/17 11:32pm 发表的内容：
春弦夏洪，最近洪脉自然不少，虽然夏季炎暑皜皜，浮洪居多，然而湿热蕴蒸，气机阻滞，阳热内郁，沉洪脉亦复常见。近日关于有无沉洪脉的讨论正在进行，旧案沉洪脉已有数例，今再发一例以供研究。

很有临床意义,感谢分享!

孙曼之

以下是中医交流论坛署名wxm的回复：
    洪脉为阳脉，阳脉俱浮而速，极大在指下，“若波涛汹涌”。而沉脉为阴脉，常沉而迟，举之不足，按之有余。请问，它们能为同时出现的脉象吗？

孙曼之

下面是署名为野歌的回复：沉
   
    洪脉，是没有的，只有寒闭，才能出现表细紧里洪的病脉。
    哪有沉洪脉的，李东垣就知道吗，在实际切脉中从没发现过，从理论上来看也是不可能的，除非是表寒紧，里热表闭，哪有单一的沉洪脉的，洪脉受热，热向上，寒走里向下。

孙曼之

下面是署名为琼瑶的回复：
     说的对，王叔和脉经上24种脉象里沉、洪是相对的，就像浮和沉不能共现一样。

孙曼之

下面是署名为原病式的回复：
     孙先生沉洪脉这种表述还是不规范的。脉学一般以<<脉经>><<濒湖脉学>>为宗，二书所述洪脉皆属浮脉。
     下面是我从<<脉经>>上引用下来的
脉形状指下秘诀第一（二十四种）
浮脉、举之有馀，按之不足。（浮於手下）芤脉、浮大而软，按之中央空、两边实。
（一曰，手下无，两傍有）洪脉、极大，在指下。（一曰，浮而大）滑脉、
往来前却流利展转，替替然，与数相似。。。。。。。
下面是《頻湖脉学》关于洪脉的论述：
《頻湖脉学》洪  脉
体状诗：脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时，
        若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。
相类侍：洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜，
        欲知实脉参差处，举按弦长愊愊坚。


-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:08pm 时添加 -=-=-=-=-
    孙先生爱讲"沉洪脉",就"沉洪脉"吧,说到底是孙先生对"洪脉"的理解不准确,洪脉是浮脉的一种。搞出一个“沉洪脉”来对稍有一点中医常识的人来讲都感到很荒谬！孙思邈是讲过＂医者意也＂，但不是医者臆也，中医也有它的一些规范，不是你想怎么讲就怎么讲。我讲话很直接，请孙先生不要介意。

-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:10pm 时添加 -=-=-=-=-
     王叔和的《脉经》经过后世不断的传抄再版流传至今，括号里面的内容能保存下来肯定有它的意义。凭什么就认定括号里的内容一定是衍文、异文，是错误的？就算括号里的内容我们不要去管它，王叔和关于洪脉的阐述只交待了脉的形态，洪脉的部位没交待清楚。但是，别急。后世医家对洪脉阐述有明确的部位补充描述，先举例如下。
         滑寿的《诊家枢要》原文“洪。大而实也。举按有余。来至大而去且长。腾上满指。为荣络大热。血气燔灼之候。为表里皆热。为烦。为咽干。 为大小便不通。左寸洪。心经积热。眼赤口疮头痛内烦。关洪。肝热及身痛。四肢浮热。尺洪。膀胱热小便赤涩。右寸 洪。肺热毛焦。唾粘咽干。洪而紧。喘急关洪。胃热。反胃呕吐口干。洪而紧。为胀。尺洪。腹满。大便难或下血。”按：如果洪脉有浮沉之分，还能“举按有余”吗？如果有沉洪脉的话，举是没有的摸不到的。“腾上满指”，明确的指出为洪脉在部位上属浮脉。
        李时珍的《濒湖脉学》原文“洪（阳）洪脉，指下极大（《脉经》）。来盛去衰（《素问》）。来大去长（《通真子》）。洪脉在卦为离，在时为夏，在人为心。《素 问》谓之大，亦曰钩。滑氏曰∶来盛去衰，如钩之曲，上而复下。应血脉来去之象，象万物敷布下垂之状。詹炎举言如 环珠者，非。《脉诀》云∶季夏宜之，秋季、冬季，发汗通肠，俱非洪脉所宜，盖谬也。 〔体状诗〕脉来洪盛去还衰，满指淹淹应夏时。若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。 〔相类诗〕洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。欲知实脉参差处，举按弦长 坚。 〔主病诗〕脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可愁如。寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金 不堪。肝火胃虚肝内察，肾虚阴火尺中看。洪主阳盛阴虚之病，泄痢、失血、久嗽者忌之。《经》曰∶形瘦脉大多气者 死。曰∶脉大则病进。”按：如果洪脉不是浮脉还能举按皆有“满指淹淹”吗？“拍拍然”就是浮脉的一种形象描述。
    徐进京先生关于洪脉的理解我认为是有误的，当然到底是因为我没读懂《脉经》还是徐生先误解了《脉经》？各位自有评判“（需读懂《脉经》方知）”注：徐先生原话。孙先生关沉洪脉这种说话也是要不得的，虽然孙先生学验俱丰，但毕竟也没有完人嘛。所以，关于学术问题，该讲的还是要讲，不能搞一团和气。

-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:12pm 时添加 -=-=-=-=-
     孙先生描述的"沉洪脉"正确的描述应该为"脉沉实"或"脉沉大而有力","沉虚洪"脉的正确表述应该为"脉沉大而无力"或"脉沉大不耐重按"。本案处方附子理中汤加杜仲、牛膝我认为是可行的。从脉象症状来看，本症还是以里证为主，当慎用表药。孙先生喜用发散类风药，认为风药可以通经络升阳气，从他的医案来看，十有七八会用到风药，但风药多燥烈，易伤阴耗人正气，有是症方可用是药，里证用表药徒伤其表，古人云：勿犯虚虚实实之戒！当慎之！

孙曼之

下面还是原病式的回复：
     由以上论述可以知道，洪脉的基本特征是来盛去衰，是大，是一种形态描述，与浮沉脉的深浅位置规定性完全无关，”洪脉是夏应时之脉，夏季阳气浮于表，脉象洪，浮而大，来盛去衰，根据孙先生所述如果夏时有人脉沉而大，来盛去衰这样的“沉洪”脉是不是也属应时正常之脉？其实从夏脉洪就可知洪脉不但是形态有描述，深浅位置也是有交待的。
     任何人都不可以完全掌握真理，孙先生也不必为自已一个小小的疏误而去自圆其说。


-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 08:55pm 时添加 -=-=-=-=-
其实,我已经讲得很清楚了,<<脉经>><<濒湖脉学>>里面关于洪脉的阐述也很清楚,如果孙先生一定要在这里强拗,那就没办法了

-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 08:56pm 时添加 -=-=-=-=-
哪本书上有"沉洪"脉这种说法?孙先生爱怎么说就怎么说吧!硬拗确实没什么意思。以下是引用《脉经》的原文，与孙先生所引用的稍有出入，不知是孙先生把括号里的内容贪污了，还是所引用的版本不同？
脉形状指下秘诀第一（二十四种）
浮脉、举之有馀，按之不足。（浮於手下）芤脉、浮大而软，按之中央空、两边实。
（一曰，手下无，两傍有）洪脉、极大，在指下。（一曰，浮而大）滑脉、
往来前却流利展转，替替然，与数相似。（一曰浮中如有力，一曰漉漉如欲脱）数脉、
去来促急。（一曰一息六七至，数者进之名）促脉、来去数，时一止，复来。弦脉、
举之无有，按之如弓弦状。（一曰如张弓弦，按之不移，又曰浮紧为弦）紧脉、
数如切绳状。（一曰如转索之无常）沈脉、举之不足，按之有馀。
（一曰重按之乃得）。。。。。。

-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:01pm 时添加 -=-=-=-=-
     孙先生讲我引用的都是"异文""衍文",根椐呢?实际上根本就没有“沉洪脉”这一说,孙先生口口声声来自经典,请你从脉学经典上引用一段＂沉洪＂脉的论述给大家看看。《脉经》也好，《濒湖脉学》也好关于洪脉的论述已经很清楚了，孙先生偏偏视而不见。当然，现在的那个许谁谁，编的一本什么书你也拿来做依据。那我就只有服了you了！




-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:02pm 时添加 -=-=-=-=-
     孙先生所引与<<脉经>><<濒湖脉学>>关于洪脉定义的描述是有冲突的,以谁为宗?脉学书籍内容相互矛盾的很常见，一般而言以此二书为规范。


-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:03pm 时添加 -=-=-=-=-
说来说去,孙先生还是把自已所坚持的错误当真理。世界上哪来的“沉洪脉”？

-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:05pm 时添加 -=-=-=-=-
关于洪脉,我查阅了相关资料(当然是比较靠谱一点的资料,如＜脉经＞＜濒湖脉学＞等）。做一个综合性的阐述，不足之处请各位批评指正。
(一) 脉象：洪脉之象，浮大有力，如波涛汹涌，来盛去衰，以大为主要特征。
医家多以来盛去衰描述洪脉。
二）相类脉
　　洪脉，以脉大为主要特征。实、芤、革、虚、散亦皆浮大，故须加以鉴别。
　　1．洪与实：实脉浮中沉皆大而有力，洪脉大而兼浮，但脉力逊于实脉，且按之力减。
　　2．洪与虚：虚脉浮大无力，按之益甚，脉力远逊于洪。
　　3．洪与散：散脉其形更浮大，边际模糊，状若无涯，浮游飘忽，极为无力。
　　4．洪与芤：芤脉亦浮大，然按之陡然空豁。不似洪脉之有力，按之满指滔滔，无空豁之感。
　　5．洪与革：革脉亦浮大，其浮大有如鼓皮之绷紧，缺乏弹性，且按之空豁，不似洪脉之浮大，搏幅亦大，按之有涌盛之感。
　　6．洪与大：多数医家将洪与大视为一脉，洪即大。大脉只强调其脉体阔大且有力，不强调脉位之浮沉。洪应兼浮，且脉之搏幅亦大，脉虽有力，尚较柔和，不似大脉之力强，洪大应分之为妥。
(三)脉理与主病
　　常脉
　　夏季与心之常脉应洪。夏季阳气旺盛，气血涌盛于外，鼓荡充盈于血脉，致脉洪。心主火，与夏相应，故心脉为洪。《素问·王机真脏论》曰：“夏脉者，心也，南方火也，万物之所以盛长，故其气来盛去衰，故曰钩。”　　
2.病脉
　　(1）热盛：外邪入里化热，或五志化火，或痰、湿、食积、瘀血蕴而化热。热盛蒸迫气血，脉流迫疾，鼓击血脉而脉洪。症见壮热、烦渴、大汗，或出血、疮疡等。《难经》14难曰：“脉洪大者，苦烦满。”《伤寒论》26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦温不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《金匮肠痈篇》：“脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”
　　(2)气虚：饮食劳倦伤脾，脾胃气弱，正气虚衰，阴火内炽，激荡气血而脉洪。《脾胃论》卷中：“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。”此洪，乃因虚所致，故当沉取无力，治以甘温除大热法。
    （3)阴虚：阴虚不能内守，阳气浮于外而脉洪。或阴竭于下，阳越于上，阳脉洪大，阴脉沉细。阴虚阳浮者，舌当光绛无苔。
　　（4）阴寒内盛：阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外而脉洪。此洪也，必沉取无力，舌质淡胖。
　　(5)虫扰：蛔虫扰动气血，气血逆乱，脉亦可洪。《金匮·趺蹶篇》曰：腹痛有虫，“其脉当沉若弦，反洪大，故有蛔虫。
　　《素问·脉要精微论》曰：“大则病进。”丹溪曰：“大，洪之别名。”新病脉大有力为邪盛，久病脉大无力为真气外泄。皆为病势将进一步发展恶化，故曰病进。


-=-=-=-=- 以下内容由 孙曼之 在 2008年08月18日 09:07pm 时添加 -=-=-=-=-
     朱丹溪对孙先生讲的"沉洪脉"这种脉象的描述一般为＂重按脉大而有力＂,""沉虚洪脉"一般为＂重按脉大无伦＂。规范的来讲，孙先生想表述的脉象的意思大家都看得懂，但却不合脉理。洪脉不但有形态的规范，在部位上也有规范。要不，为什么说夏脉洪是常脉，没有部位上的规范，夏天脉“沉洪”岂不也成常脉了？洪脉就是洪脉，哪有什么浮洪脉沉洪脉的？