治疗夏季哮喘的报告[原创]

千秋雪

哮喘，人皆知之。大多以秋冬寒冷季节加剧，春夏温暖季节缓解。但亦有反此者，是热的季节加重，寒冷季节缓解。最近，经治一例哮喘患者，就属此类。现在，介绍如下，仅供网友评判。
崔＊＊，男，56岁，河北蠡县人。农民。患哮喘病多年，逐年加重，曾先后在本县及保定市门诊，及住院治疗多次，曾服用中西药不计其数，依然不能控制病情发展。前几年尚能劳动不辍，
近3年生活都不能自理。每逢夏季病情加剧，胸憋气短，动则心慌汗出，少气不足以息。不咳，无咯痰，饮食减少，二便尚调。夜晚不能平卧，经常坐以待旦。痛苦无法言表。子女忧愁难解，劝其来京就医。
观其形体粗壮，精神尚可，表情痛苦，面色晦暗，颜面虚浮，口唇爪甲紫紺严重，呼吸喘粗点头，喉中鸣声如笛，说话断断续续，欲多言而气不接续，脉搏絃滑有力，舌质紫暗，舌苔白滑厚腻。察其所带来的旧日处方，多为补气养血，温阳散寒，化痰下气，平喘止咳之剂。予书方如下：
旋复花10克（包），代赭石30克（先煎），射干15克，法半夏10克，太子参30克，紫苑10克，陈皮10克，云苓15克，桑白皮20克，地骨皮20克，黄芩15克，蝉衣10克，僵蚕30克，卖冬15克，五味子15克，焦三仙各10克，甘草6克。  水煎服，日一剂。
10剂后，患者喘息缓解。20剂后夜能安卧。30剂后，平日如常人。生活能自理。饮食增加。然而口唇仍有轻度紫紺，嘱咐其预防感冒，增强营养，适当活动，继续服药10剂（参苓白术散）以善后调养。

杏林散人

请教先生几个问题：
1、为何用太子参，不用党参？脉搏絃滑有力，舌质紫暗，舌苔白滑厚腻，用党参是否更合适？
2、为何用麦冬？不用是否可以？麦冬润剂是否不利于运化痰湿？
3、僵蚕用30克是否量大？用15克可以吗？
4、加麻黄8克以宣肺平喘行水，是否会增加疗效？
诚请先生赐教，谢谢。

千秋雪

太子参的临床应用  

　　太子参为石竹科植物孩儿参的干燥茎，又名孩儿参、童参。《本草从新》和《本草纲目拾遗》所载的太子参，均为五加科人参之小者，并非本品。石竹科太子参入药始于何时尚不清楚，但其人工栽培已有近百年历史。可见，太子参先有其名，后来发现石竹科孩儿参具有部分类似人参的功效，因而被冠“太子参”，成为一个独立的新兴中药品种。
　　太子参化学成分主要含有太子参皂甙A、棕榈酸、亚油酸、β－谷甾醇等，还含有糖、磷脂、氨基酸、挥发油及微量元素锰、铁、铜、锌等。现代药理研究有抗疲劳、抗应激作用，并有促进免疫作用及延长寿命作用，太子参皂甙A有抗病毒作用。
　　太子参味甘，微苦，性微寒，为民间公认的补益药，功能益气生津，补脾润肺。临床用于脾胃虚弱之食欲不振、倦怠无力，气阴两伤之干咳痰少、自汗气短以及温病后期气虚津伤之口渴、心悸失眠，头昏健忘及小儿夏季热。民间用补虚治劳力损伤，用太子参15～18克，加黄酒、红糖蒸汁服。临床单用太子参较少，多配药应用。因太子参药性平和而入脾经，脾胃虚弱而不受缓补者，常与黄芪、白术等同用，增强补脾益气功能。脾胃虚弱、进谷不馨而又倦怠乏力者，可与山药、扁豆、谷芽、荷叶等同用，以健脾助运。治疗病后气血两亏，可用太子参15克、黄芪20克、白扁豆10克、当归8克、大枣5枚、五味子6克，煎服或煮水代茶饮。
     笔者在临床上治疗上述疾病时发现，往往用党参后引起上腹饱胀或气闷，而用太子参却无饱胀之弊。肺虚气阴两伤引起咳嗽痰少、乏力短气者，可配沙参、川贝母、百合、麦冬等，以益气生津、润肺化痰。温病后期津伤气虚，内热口渴，可与生地、知母同用，以复气阴。治病后虚弱，口干津伤，可用太子参配玉竹、生地、白芍同用。气阴两虚而致心悸、心慌，酌配沙参、紫丹参、苦参、柏子仁共同组方。如果卫表不固，虚汗频出，则以本品配炙黄芪、浮小麦、煅牡蛎、大枣同用。头晕、多梦、寐差者，以本品配酸枣仁、当归、远志、夜交藤、炙甘草。见到虚热不退或小儿夏季热者，太子参与沙参、青蒿、白薇、银柴胡等组方，可益气养阴以退虚热。
陶春祥

千秋雪

麦冬对心血管系统的作用  
麦冬为百合科植物，目前国内流通的主要商品是该属植物麦冬（Ophiopogon japoincus），主产于浙江、四川，另有百合科山麦冬属植物山麦冬（Liriope spicata Lour.var.prolifera Y.T.Ma）均收载于中国药典。麦冬是常用的滋阴中药，《神农本草经》列为上品。近年来有关麦冬的研究发展很快，发现其具有多方面的作用，如对血糖、免疫功能的双向调节作用及抗菌作用，但突出的研究集中在心血管系统方面，主要表现为以下几点。
1 对心功能的影响
麦冬注射液 ［1］ 能显著提高心肌收缩力及保护心肌缺血时的心脏泵血功能，主要表现在血液动力学参数得到改善。14例心绞痛伴心功能不全的冠心病人注射麦冬注射液后，每搏作功指数（SWI）、每搏指数（SVI）、心脏指数（CI）、总外周阻力（TPR）、射血前期/左室射血时间（PER/LVET）比值等均有显著改善（P<0.01），心率和血压二项乘积指数（MVO 2 I）较注射前显著下降（P<0.01），肺毛细血管嵌压（PCWP）亦有明显改善（P<0.05）。这种变化既可在注射后短时内存在，还随治疗天数的增加而更趋明显。狗的动物实验表明:静注麦冬注射液后，心肌收缩力及心排量（CO）均有明显提高（P<0.05），并能阻止因结扎左冠状动脉前降支（LAD）而造成的主动脉根部流量（SV）下降及左室压力上升速率与总压力之比值（VPm）下降。
但麦冬对心肌并非总显示正性肌力作用，高广猷、桂苡等的研究工作 ［2，3］ 表明:山麦冬经水煎醇沉法制得的注射液，较低剂量时对离体豚鼠心脏、麻醉兔和麻醉猫在体心脏有正性肌力作用，且不被心得安对抗;高剂量时心肌收缩力明显减弱，心脏呈3:1房室传导阻滞，室颤直至停跳。
韦德蕙等 ［4］ 进行了更细致的研究，1:300与1:100麦冬任氏液能使离体蟾蜍心脏的收缩力增强，尤其是可使一些在给药前跳动不规则的蟾蜍离体心脏跳动变为规则，收缩力改善;1:50麦冬任氏液对心脏收缩力影响不明显;而1:10麦冬任氏液则明显抑制心肌，使心跳变为极其微弱，但并不停跳，而且当换用任氏液后，心跳可恢复，心肌收缩力可比中毒前还有力，舒张也完全。实验中还观察到，当用1:10毛地黄任氏液抑制心肌后，换用1:100麦冬任氏液可使心肌收缩力恢复并较中毒前还有力。
李秀挺等 ［5］ 的报道在麦冬浓度方面有所不同:1/300的浓度即可对蛙心产生抑制，1/200时抑制更明显，1/100时抑制幅度为原来的50%，1/40时收缩幅度只原来的1/4，1/20时心室停止于舒张期，但窦房结仍在跳动。在心肌抑制时，心率亦减慢，有时出现传导阻滞。当用至刚好使心脏停止跳动的剂量时，加入0.01%异丙肾上腺素（Iso）0.2ml，可使心室恢复跳动，但很快又减弱。若加入1/10麦冬任氏液，心室停跳，再加入0.01%异丙肾上腺素达0.6ml，也不能使心室恢复跳动。当洗去药液，换上新鲜任氏液时，心跳很快恢复正常。此外，小剂量的麦冬煎剂即可使离体兔心冠脉流量增加，心率减慢，心肌收缩力抑制，同时还能使心舒张期增加。以上两者结果的差异可能与麦冬品种或制备工艺有关。
组分研究方面，莫正纪等报道 ［6］ ，总皂甙、总氨基酸小剂量均有显著的正性肌力及增加心输出量作用，使冠脉流量增加;而大剂量的总皂甙、总氨基酸及总糖对心脏均产生抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少。总皂甙、总氨基酸及总糖对心率无明显影响。
2 对心脏电生理的影响
麦冬总皂甙（OTS）对兔单相动作电位（MAP）的实验显示 ［7］ :OTS三个剂量组（5、10、15mg/kg）均对APA（细胞跨膜动作电位的振幅）、APD 90 （复极90%）及HR影响不大，15mg/kg剂量使除极最大速率（Vmax）明显降低，APD 10 、APD 50 明显缩短。50μg/ml OTS ［7］ 对离体豚鼠乳头状细胞RP（静息电位）无明显作用，而APA、Vmax明显降低，APD10 、APD 50 、APD 90 缩短，但ERP（有效不应期）未见缩短，ERP/APD明显增大。药物浓度与效应之间的观察结果表明:OTS低于10μg/ml灌流10～15min，TAP（细胞跨膜动作电位）各参数基本无变化;50μg/ml3～5min后出现明显作用;100μg/ml以上可诱发自发性节律活动，更大剂量（150μg/ml）APA和Vmax接近于零。另外，OTS还可对抗乌头碱（Aco）和哇巴因诱发的心肌细胞自发性节律活动。
复方研究方面，陈兰英等 ［8，9］ 观察了麦冬总皂甙在炙甘草汤中的作用。结果:麦冬总皂甙、人参总皂甙和甘草酸合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，延长大鼠离体左心房肌功能不应期，抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常，而缺少这3种成分的炙甘草汤作用明显低于炙甘草汤全方。三种成分配伍作用优于两两配伍，两两配伍作用又强于单个作用，并且作用随麦冬总皂甙浓度增高而加强，当甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙按0.384、0.144、0.120mg/ml组方时效果最好。
3 对心肌缺血的保护作用
麦冬 ［10，11］ 对清醒大鼠正常心电图无影响，但对脑垂体后叶素引起的T波改变有明显保护作用。对家兔冠状动脉前降支结扎模型 ［12］ 能增高心肌损伤转阴率，降低心肌梗死发生率，减少结扎区、交界区、边缘区的心肌坏死区域和梗死面积。另外 ［12］ 能减少小鼠长时间游泳后心肌细胞的缺氧损害，使心尖内膜下组织电镜亚微结构接近正常。麦冬注射液合并小剂量硫酸镁 ［13］ 对冠脉结扎犬血流动力学影响的实验显示:除心率明显减慢外，射血分数（EF），左室舒张末期压（LVEDP）、左室内压力变化的一阶导数（dp/dt）等无明显改变，但可以缩小24h后心肌梗死的范围。用药20min后，三项乘积（股动脉收缩压、心率、左室射血时间三乘积）减少，心肌耗氧减少。
机理探讨方面，桂苡等 ［3，14］ 报道，麦冬能增加离体豚鼠心脏冠脉流量;张宝恒等［15，16］ 、桂苡等 ［3］ 进行了麦冬对小鼠心肌摄取 86 Rb影响的实验，发现麦冬有明显增加小鼠心肌营养血流量的作用。李文萍等 ［17］ 观察了新西兰兔急性心肌梗死前后cAMP、cGMP含量的变化，结果表明:麦冬能降低cAMP、cGMP，其对环核苷酸代谢的影响，可能在于麦冬使梗死后心肌营养血流量增加，缺血缺氧的心肌细胞较快获得恢复与保护，致使心肌cGMP和cAMP的释放减少，从而降低血浆中cAMP、cGMP的含量，使两者比值恢复平衡。
组分研究方面，高广猷 ［18］ 报道，山麦冬总氨基酸（Tal）对垂体后叶素所致大鼠心电图改变（T波峰值）有明显预防作用。在肾上腺素引起的心肌损伤大鼠，Tal可对抗ST段升高，显著抑制心肌组织中CPK的释放，降低血清CPK水平，保护心肌组织超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少丙二醛（MDA）生成。在结扎冠脉的心肌梗死大鼠，Tal明显抑制血清CPK、LDH升高，降低血清游离脂肪酸（FFA）水平，缩小梗死范围。宋晓亮等 ［19］ 的研究结果显示，山麦冬总皂甙（TSLSL）可降低Iso所致大鼠心肌缺血模型血清CPK水平和心电图∑ST段变化。在结扎冠脉所致心肌梗死实验中， TSLSL可显著抑制心肌组织CPK的释放，同时TSLSL能保护心肌SOD活性，降低心肌MDA水平，减少心肌FFA的生成，缩小心肌梗死面积。Tal、TSLSL对实验性心肌缺血的保护作用可能与防止心肌细胞脂质过氧化及改善脂肪酸代谢有关。
4 抗心律失常作用
麦冬 ［4，20，21］ 对正常兔的心电图无影响，但可减慢心率，能预防静注肾上腺素后出现的多源性早搏等心律失常，对抗氯仿-肾上腺素诱发的家兔心律失常，对抗BaCl 2 、乌头碱所致麻醉大鼠心律失常，但对哇巴因诱发的豚鼠心律失常无明显影响。此外还能显著减慢大鼠心肌细胞团搏动的频率，增大搏动强度，在一定范围内，麦冬的负性频率作用随剂量的加大而增强，并能有效地对抗异丙肾上腺素对心肌细胞团搏动的正性频率作用及诱发的心律失常，提示麦冬可能含有选择性阻断肾上腺素β 1 受体的成分。
组分研究方面，麦冬总皂甙OTS ［7］ 能降低CHCl 3 -Adr诱发的兔心律失常发生的比例和程度，减少心律失常持续时间，预防和治疗BaCl 2 或乌头碱（Aco）诱发的大鼠心律失常，还可使犬冠状动脉结扎24h后的室性心律失常发生率由（87±8）%降至（58±7）%。OTS抗心律失常的作用机理可能涉及钠和钙通道。
5 抗休克及对血压的作用
韦德蕙等 ［22］ 报道，麦冬有抗休克与改善左室功能的作用。静注麦冬注射液后，失血性休克大鼠的血压迅速回升，3min达最高峰，5min后逐渐下降;再次追加注射半量麦冬的大鼠，血压回升可维持15min左右。给药3min内，麦冬组心率无显著变化，而LVP、dp/dt、心力环及Vmax均明显增大，接近失血前水平。
但李秀挺 ［5］ 报道，当快速静注时，麦冬煎可使麻醉狗的血压下降，心率减慢，维持约1.5～15min，且有快速耐受性。大剂量时还可见脉压差明显增大。小剂量麦冬煎能舒张离体兔动脉条，显示其有扩张血管作用，此点可能与降血压作用有关。
6 抗氧化作用
麦冬须膏 ［23］ 对黄嘌呤—黄嘌呤氧化酶体系产生的氧自由基有清除作用。麦冬须膏浓度为1%时，对氧自由基的清除率可达96.5%。在Tenton反应中，当麦冬须膏浓度为1%时，·OH清除率可达98.4%;同样浓度的麦冬须膏，对促癌剂-PMA刺激人多形核白细胞呼吸爆发产生的活性氧自由基的清除率可达85.3%。
麦冬总皂甙 ［24］ 和生脉散总皂甙以剂量相关的方式明显抑制佛波酯（PMA）、趋化肽（fMLP）及植物血凝素（PHA）三种刺激剂诱发的鲁米诺依赖的化学发光反应（PNM-CL），对多形核白细胞（PNM）呼吸爆发的抑制作用可能是其对抗PMN介导的心血管疾病的机制之一。
7 对血管内皮细胞的作用
麦冬药物血清 ［25，26］ 能明显促进脐静脉内皮细胞（HUˉVEC）线粒体代谢MTT，具有良好的促内皮细胞增殖作用;可明显保护HUVEC，减小内毒素的凋亡诱导作用，其机理与减少自由基，增加超氧化物歧化酶有关。
8 对血小板聚集、血液流变学指标的影响
麦冬石油醚提取液、乙醇提取液、水提取液 ［27］ 均可显著降低大量血小板的聚集率。麦冬煎剂 ［28］ 能使正常家兔血浆纤维蛋白原含量减少，红细胞电泳率降低，但对血浆粘度、血沉和红细胞压积无明显作用，能抑制ADP诱导的血小板聚集，升高6-keto-PGF 1α ，对TXB 2 影响不大。
综上所述，麦冬的心血管作用研究已进行得非常广泛，但主要集中在麦冬注射液、麦冬总氨基酸、麦冬总皂甙等较粗制剂，机理的探讨也较少。麦冬组分对能量代谢、自由基、离子通道、多形核白细胞和内皮细胞的作用可能是较有前途的研究方向。  

千秋雪

僵蚕辛咸，气味俱薄，升多降少，长息风止痉，祛风止痛，既可祛外风，又可息内风。地龙咸寒，下行降泄，偏清热息风，通络止痛。二药合用，一升一降，升降协调，息风止痉，通络止痛力增强。
僵蚕汤
【 来  源 】瑞竹堂经验方 ，  沙图穆苏， 1326               
【 处  方 】好末茶３０克  白僵蚕３０克                                      
【 用  法 】上为细末，放碗内，倾沸汤１５０毫升，用盏盖定。临卧再添汤点服。  
【 主  治 】喘嗽，喉中如锯，不能睡卧。                                      


千秋雪

下面引用由杏林散人在 2004/07/15 12:27pm 发表的内容：
请教先生几个问题：.....
4、加麻黄8克以宣肺平喘行水，是否会增加疗效？
..

加用麻黄是可以的，而且最好用炙麻黄。实际上，我后来也在方中加用了麻黄。此方仅供参考，具体应用，还要酌情变化。先生的意见很好，谢谢先生的关注。
以上意见，仅供参考。

杏林箫客

    哮喘比较难治。曾遇一患者，多年滴注抗生素、激素，口服药中也含激素，气雾剂中也含激素；其症寒热虚实错杂，用药稍有不当，则剧烈发作，所以，对连续用激素三年以上者，较为小心谨慎。

本草堂

[这个贴子最后由本草堂在 2004/07/16 00:56am 第 1 次编辑]

夏天重，冬天轻。此乃能冬不能夏，热喘也，所以清热化痰，补气平喘有效。

惊蛰

下面引用由千秋雪在 2004/07/15 02:42pm 发表的内容：
加用麻黄是可以的，而且最好用炙麻黄。实际上，我后来也在方中加用了麻黄。此方仅供参考，具体应用，还要酌情变化。先生的意见很好，谢谢先生的关注。
以上意见，仅供参考。
刘渡舟教授指出他在治疗湿温型咳喘时必加麻黄，这是他从麻杏苡甘汤中悟得的。
个人认为，只要辨得病机中有肺失宣发时皆可用麻黄，但需根据不同情况配伍，如偏寒者可配细辛，偏热者配石膏、黄芩、桑白皮、湿重者配苍术、半夏，唯燥咳禁用。
一孔之见，请斧正。

杏林散人

先生孜孜不倦，所供资料详实、论说有据、临床有验，后学深受启发，谢谢。