[转帖]痹病命名与分类的规范化研究－中国中医药报总2422期 2005.10.14

专门转贴

痹病命名与分类的规范化研究
娄玉钤  河南风湿病医院
　　风湿病也称痹病，是一大类疾病的总称，病种数百，多为慢性病、疑难病。风湿病学作为多学科交叉的新兴学科，是国内外学者研究的热门领域。自上世纪70年代末我国成立中医风湿病学术组织以来，每年都有大量的有关中医药报告见诸报刊，研究十分活跃。然而，文献中所使用的病名、分类其概念不统一、不规范，严重影响了相互的交流、沟通及其之间的可比性。这个问题已成为限制本学科发展的重要环节，亟待解决。为建立规范化的、符合临床实际的痹病命名及分类，作者从1990年开始本课题研究，历时15载，现将粗浅体会报告于下。
　　一、方法
　　(一)确定痹病的概念、范畴：随着发展，痹病的概念已不能用《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”来准确描述。结合现代痹病大家路志正、焦树德及娄多峰等对痹病的论述，确定痹病的概念为：痹病是人体正气不足或脏腑气血功能失调，风寒湿热燥等外邪侵袭（也可内生五邪及瘀、痰引起），造成经脉气血不通、不荣，出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。本研究所涉及的疾病应在该概念范畴之内。
　　(二)普查、收集、整理、研究历史文献：组织队伍对中医药文献进行普查，收集所有痹病的疾病名称及分类方法，进行整理、分析、归纳、研究。
　　(三)吸收现代研究成果：本研究从病名与分类规范化的角度对自1979年我国成立中医风湿病学术组织以来取得的成果进行分析、归纳、吸收应用。
　　(四)临床中反复体会：对历史文献中和现代研究成果中收集、整理出来的所有痹病的病名与分类，放到临床中反复应用、体会。即在临证时，对每个诊治的痹病病人，都要细心斟酌其属于何种病名，归何分类。如此反复应用、对比，精心体验，修正完善。
　　(五)总结归纳：通过长期、反复验证，去伪存真、去粗取精，最后形成符合临床实际、规范化的痹病命名与分类体系。
　　二、结果
　　(一)历史文献归纳：作者组织全国70位学者对上起秦汉、下迄当今（1991年前）的2000余册中医药文献进行普查，收集到有关痹病的病名15类400余个，已集于《中国痹病大全》一书。
　　1.按外因命名。风痹、寒痹、湿痹、热痹、八风五痹、八风十二痹、风冷痹、外感痹、暑湿痹、湿风等。
　　2.按内因命名。内伤痹、实痹、虚痹、痹弱、气虚痹、血虚痹、阳虚痹、阴虚痹等。
　　3.按不内外因命名。食积腰痛、损伤痹、蓄血痹、瘀痹、瘀血痹、痰痹、溢饮等。
　　4.按五体组织命名。皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹，总称五体痹。
　　5.按脏腑命名。肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹，总称五脏痹。上焦痹、中焦痹、下焦痹，总称三焦痹。
　　6.按经络循行部位命名。手足太阳经筋病候、手足阳明经筋病候、手足少阳经筋病候、手足太阴经筋病候、手足厥阴经筋病候等，总称十二经筋病候。
　　7.按肢体部位命名。肩痛、肩后痹、肩前痛、肩背痹、项痛、背痛、背脊骨痛、背筋痛、脊痛、臂痹、肩胛周痹、腰痛等。
　　8.按病位深浅、经络命名。深痹、浮痹、髓风，经痹、络痹，血痹等。
　　9.按轻重缓急、易难、病程命名。大痹、顽痹、顽风、痼痹、暴痹、久痹、远痹等。
　　10.按特定时间患痹命名。胎前痹、产后身痛、产后痛风、产后痹、经来体痛、经行痹、痢后风、痢后鹤膝风等。
　　11.按临床表现特点命名。行痹、痛痹、着痹、痹热、周痹、木风、木痹、风注、冷痹、冷麻风、冷痹疰、软痹、竹节风、驻节风、历节风、白虎风、狐惑、胡桃风等。
　　12.复合命名（病因加部位、病因加症状、病因加时间、年龄加部位、部位加时间等）。内伤腰痛、气腰痛、风腰痛、风热历节、风湿久痹、风虚腰痛、节风、厉风、历节、风血痹、外感腰痛、老年腰痛、积年腰痛、肉苛、肉极、筋枯、湿热麻痹、湿痰脚气、寒湿久痹等。
　　13.一病多名。本来是一个疾病，但有多个命名，如五十肩一病，就有肩凝症、肩凝风、肩凝、肩痹、漏肩风、老年肩、冻结肩等名；历节有历节风、历节病、历节疼风、走注历节名等。这种情况，造成了其命名与分类的繁琐、复杂甚至混乱。
　　14.一名多义。即一个完全相同的病名，却有两个以上不同的含义。如“风痹”一名，《灵枢》指感受风邪为主的痹病，《素问》指行痹，《医宗必读》指筋痹，《景岳全书》指痛风，《中国医学大辞典》也称走注；“热痹”一名，《素问》指热毒流注关节或内有蕴热所病痹，《张氏医通》指脉痹，《医学举要》俗称流火；“流火”一名，《医宗必读》谓之为行痹的俗称，《医学举要》谓之为热痹的俗称，《医宗必读》还指筋痹、风痹、走注，《简明中医辞典》指丹毒等。一名多义，极易造成概念混乱，是影响学术交流的巨大障碍。
　　15.其他。枯涩痹、高原痹、疹筋、濡痹、似痹非痹等等。
　　以上这些繁杂的命名与分类，一方面反映了历代医家研究痹病的深度和广度，经验极其可贵，另一方面也使我们在临证时多有困惑或无所适从，深切体会到痹病命名与分类规范化的重要性、必要性。
　　（二）现代研究成果：此仅列举有代表性的临床研究成果。
　　1.路志正提出“燥痹”病名。指阴血亏虚、阴枯液涸引起的痹病，表现为肢体关节隐隐作痛，不红不肿，伸屈不利，口舌干燥，肌肤干燥，烦渴欲饮，与西医的干燥综合征相似。路氏还提出“产后痹”一名，指产褥期和产后百日所患的痹病。
　　2.经筋病出于《内经》，然古往今来，多被忽视。今薛立功、张海荣继承先贤经验，结合现代生理解剖学知识，对韧带、肌肉及其附属组织等软组织疾病的研究，发展了经筋理论，并提出了“经筋痹”病名。其相对应的有十二经筋痹。
　　3.娄多峰提出新的痹病病因病机，并概括为虚、邪、瘀。认为正虚、邪实、痰瘀即是痹病的三大病因，又是痹病必然的三大病机转归，更是痹病的三大临床证候。认为痹病可概括为正虚痹、邪实痹、瘀血（痰）痹三大类。
　　4.焦树德1981年就提出“尫痹”一名。指关节变形、肿大、僵化，筋缩肉卷，不能屈伸，骨质受损表现的痹病。类风湿关节炎晚期者，多出现尫痹表现。2000年又提出“大偻”一名，后又更为“大    ”，指病情深重，脊柱弯曲或强直的痹病。焦氏主张用此名来指代西医的强直性脊柱炎。
　　（三）临床验证体会
　　1.命名。一个好的病名应既能名副其实地反应该疾病的本质属性，指导临床治疗，有利于提高疗效，便于临床应用与交流，又与其他病名在概念的内涵和外延方面有显而易见的区别，避免病名之间概念不清或混淆。历史文献上记载痹病病名400余个，有些病名很好，如风痹：见其名就联想到风邪为主，疼痛游走不定，治以祛风为主；骨痹：见其名就联想到病在骨，可见骨关节肿大变形，治疗勿忘补肾等等，确实体现了上述的命名原则。而有些病名至今在临床上看来也无太大实际意义或概念含糊不清，如八风十二痹、风劳、溢饮、髓风、痼痹、风腲腿等。
　　2.分类。是根据事物的异同把事物集合成类的过程。命名与分类是密切联系的，不是相互独立的，更不是对立的。痹病作为一大类疾病，由于历代医家在面对它们时所处的角度不同，就可能产生不同的认识，使痹病的命名个人化、地域化，其命名也就繁杂不一。这些对痹病的不同认识角度，正可以作为我们对痹病病名进行分类的依据（或称分类的基点），即根据历代医家对痹病认识的不同角度把它们集合成不同的类别。上述“历史文献归纳”项下的15类可理解为对痹病的分类。不过，随着社会生产力的发展、疾病谱的改变、人们对健康追求的变化、对本类疾病认识的加深，我们今天仍完全采用前人的这种分类是不合时宜的，这一分类只能作为现在分类的参考。
　　3.体会。从临床实际出发，采纳历代医家命名与分类精华，借鉴现代研究成果，作者于2000年提出痹病应从病因、部位、证候、特征四个角度进行分类的大框架之后，于2001年在这一分类原则的基础上，对其中的内容进行完善、扩展并具体化，并于2003年又对这一原则进行修改、总结，形成了较完善的痹病命名与分类的规范化体系构架。在这一构架下，近2年作者又对其中的内容作了局部增减和调整，使之更科学、系统、完整、实用。作者所在的医院是具有300张病床的风湿病专科医院，每天都诊治大量的风湿病患者，所有的病人都能在这个命名与分类体系中找到合理的位置。痹病命名与分类体系见下表。
　　三、讨论
　　一个好的命名与分类是对疾病认识的升华，也是进一步研究的基础。作者依据历代医家对痹病病因、病机、表现、治疗等方面的认识，结合自己的体会，充分考虑临床实用性，建立了从病因、部位、证候、特征四个角度对痹病进行命名与分类的方法，从原来15类400多个病名减至4类60多个病名。拿新的分类与原来的分类进行比较，可以看出，两者总体上存在一定的对应关系。但新分类条理更清晰，更科学、规范、简明、实用。这既体现了新分类的历史继承性，又体现了与时俱进的创新性。
　　（一）关于按病因分类：痹病的病因，指的是风寒湿等病邪（淫），即外因。自《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”的经典论述之后，历代医家对外因致痹多有发挥。近代认为：外感风寒湿致痹虽较常见，而内生风寒湿热等病邪致痹在临床上似乎更重要。从病因角度，近代一般将痹病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹，这里的风寒湿热直观上指的是病因，而更深一层表示的是痹病的临床症状特点，因为中医临床病因学的特点是审证求因。从辨病因的角度，临床上将痹病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹进行辨证论治，对大部分痹病取得了较好的疗效。但有些表现为口、眼、鼻干燥较突出的痹病，按上述分类进行论治，却不能取得满意的疗效。这就说明，痹病的病因除了上述以外，还有没被人们认识到的。现代名老中医路志正“燥痹”一名的提出，完善了痹病学的内容，使临床上“风寒湿热”痹不能包括的 “燥痹”进入了应有的历史领域，解决了痹病学中多年未决的问题。自此，从病因学角度已经有了风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹五种类型。作者认为，可将其统称为“五因痹”或“五邪痹”或“五淫痹”，它代表了痹病病因学分类的完善和发展。关于传统的“六淫”，现代名老中医李今庸教授纵观古今医论并结合临床经验认为：“六淫”实为“五淫”，暑、火两者实属同一热邪。历史文献中与暑有关的痹病名称，仅见《温病条辨·中焦篇》有“暑湿痹”一名，指出其由暑湿侵袭肌肤、经络所致，表现为肢体酸痛重着、面赤、小溲黄少等，实为湿热痹。
　　（二）关于按部位分类：
　　（1）按组织分类——五体痹。人有五体：皮、肉、脉、筋、骨，是痹病的主要病变部位，故临床有相应的皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹，称为“五体痹” （《内经》也称“五痹”）。五体痹在临床上有重要的意义，中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研讨，统一了五体痹的概念、诊疗标准、证候分类、疗效评定标准，对痹病的深入研究打下了良好的基础。
　　（2）按脏腑分类——五脏痹。五体合五脏，五体痹进一步发展可深入脏腑，影响脏腑功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其统称为“五脏痹”（首见于《证治准绳·杂病》）。对“五脏痹”历代重视不够，缺乏系统的整理，今后应引起足够的重视。
　　（3）按经络循行分类——十二经筋痹。薛立功、张海荣认为：虽然经筋与经脉有密切的联系，但两者各有其解剖实体与规律，以经脉理论去分析处理经筋体系中出现的临床问题，治疗效果大打折扣。十二经筋的实质，是沿十二条运动力线所涉及的肌学、韧带学生理病理的规律性总结。赵勇认为经筋类似于生理解剖中所指的肌肉（主要是肌腱和韧带）以及周围神经，这些软组织张力异常与经筋痹痛相关。经筋痹的病因有劳损、有外感，其中特殊的职业和姿势、长期的慢性劳损是最常见的原因。现今社会人出现的颈肩腰腿痛等软组织疾病多属经筋痹，一般内科治疗较难奏效，使用针灸、推拿疗效好，尤以薛氏据《内经》中挖掘研制的“长圆针疗法”效佳。所以，十二经筋痹的提出具十分重要的现实临床意义。
　　（4）按肢体部位分类——肢体痹。此类痹病名称一般称为某部位疼痛，如颈痛、背痛、腰痛等。按肢体部位分类的痹病，与现代医学解剖学关系密切，近年来按此分类的痹病在病因学、病理学、治疗学、康复学等方面发展较快，这也是痹病学领域中可喜的进展。按部位分类包括五体痹、五脏痹、十二经筋痹、肢体痹四类，前两者是一外一内的关系，后两者是一纵一横的关系。对于痹病这一组疾病的部位分类，涉及到了机体的内外纵横，已经是比较全面的了。
　　以上这四类分法有交叉重叠之处，尤其是五体痹与五脏痹之间、十二经筋痹与肢体痹之间。
　　（三）关于按证候分类：证候对确立治疗原则或方法起着关键的作用。黄文东主审的《实用中医内科学》依据痹病正邪盛衰的不同，将其分为虚痹、实痹两大类证候。但在临床上，瘀血、痰浊证候不但常见而且十分重要，在痹病的辨治过程中有特殊的地位，显然将痹病只分为虚实两大证候是不完整的，是与临床实际不符的。现代名老中医娄多峰根据多年的临床经验提出了新的痹病病因病机：虚、邪、瘀，在治疗上将痹病分为正虚候、邪实候、瘀血（包括痰浊）候。在临床上依上述观点和方法诊治痹病，有以下优点：容易理解、操作简单方便、目的明确、疗效明显。作者认为，可将这一证候分类称“三因三候痹”或“三候痹”，它代表了现代人们对痹病病因、病机、诊治方面认识的提高。按证候分类，对临床有很大的指导意义。
　　（四）关于按疾病特征分类：有些痹病在临床上有特有的征象、表现或发生、发展规律，如历节风、鸡爪风、尫痹、大    、狐惑、产后痹、痢后风、鹤膝风、顽痹、血痹、周痹、痛风等，其各有诊治规律，故将此类痹称为“特殊痹”。临证时，关键是要抓住规律。另外，作者有两点看法：①有些特殊痹可以考虑与西医病对应，例如“痛风”一名，中医范畴内是典型的一名多义，而将本名列入特殊痹内，是希望将“痛风”一名特指西医的痛风性关节炎。还可以将狐惑对应白塞氏病、混合痹对应混合结缔组织病等。②在特殊痹众多病名后加省略号，表明随着发展，新的特殊痹将被列入。例如，作者临床中发现女性更年期易患关节疼痛，且多为肾虚肝郁，这种病确有其特有的发生、发展、诊治规律。将来是否应该将此病命名为“更年痹”而列入特殊痹项下，作者认为完全是有可能的。
　　中医病名不能丢弃，痹病的命名与分类必须规范，作者就是抱着这一信念做该项研究15年不间断。作者认为对于痹病这样一组病，从病因、部位、证候、特征四个角度进行多方位认识（分类）已经是比较全面的了。四大类之间的病名，其概念的内涵及外延有明显的界限，易分辨；对于每类内的病名的命名，力争做到概念清楚，减少相互重叠，避免造成混乱，每个病名都应该有描述准确的概念。而每个病的证型规范化研究又是另外一个新课题。
　　命名与分类的水平，代表了人们对事物本质认识的水平。疾病命名与分类的目的，是为了提高诊疗水平。本研究确立的这种命名与分类方法，是为了充分反应疾病的本质，从不同角度来认识这类疾病，其间相互交叉，不能对立、割裂开来。对于痹病的认识，应该综合这几个方面来考虑，方能识其全貌。临床上，遇到一个痹病患者，究竟该使用上述的哪一种分类与命名最好？主要是抓主症，先根据主症探求疾病的本质，再结合上述各种分类的内容实质，最贴近的就是该痹病的最佳分类与命名。
　　今后，随着痹病研究的深入，新的命名与分类将会更科学、完善。上述粗浅的认识，还很不成熟，在这里提出主要是为了与同仁研讨，通过交流与探讨，促进学科的发展。