原发性血小板减少性紫癜

医林看客

原发性血小板减少性紫癜
           
山东省临沂市红旗医院    梁常兵
     
      
   原发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种免疫性综合征，是由于血循环中存在抗血小板抗体、大量破坏血小板所致。所以西医用免疫抑制剂可暂时取效，如长春新碱及糖皮质激素等，但其副作用太大，且易产生耐药性,停药即反复，甚至于减量即加重。其它如脾切除　、输血小板、 血浆置换等不仅耗费巨大，而且也难以彻底解决问题。由于这种免疫性综合征是典型的功能性疾病，所以中药治疗堪当其任。笔者经过二十余年的临床实践，切实认识到原发性血小板减少完全可以根治。
     原发性血小板减少性紫癜可分为急性及慢性两种，急性者较易治愈，且有自愈趋势，所以本文不作讨论，而重点探讨一下慢性ITP的发病机理及治疗方法，不当处敬请斧正。
     一、清补结合，切忌强行止血
     
    原发性血小板减少性紫癜患者最典型的临床症状就是出血，如皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，鼻衄、月经过多，以及消化道、泌尿道出血等。一般认为清热解毒、凉血止血应该是最常用的治则。而实际上恰恰相反，在慢性患者中，真正出现发热面赤、口干、便秘、舌红苔黄、脉弦数等血热妄行征象者，实在是太少了，而以五心烦热、脉细苔少、目涩口干、渴不欲饮等肝肾阴虚，虚火上炎之征较为多见！所以，清热解毒多无用武之地，而滋阴降火常奏不世之功。换句话说，对于慢性ITP患者之热证，须寓清于补、补清结合。清热而不可苦寒直折，补阴而不可腻膈滞胃。笔者所创平癜灵系列方之平癜灵1号即本此原则而设。二十余年来，笔者以平癜灵1号为主治疗ITP患者数千例，多获佳效。
    再就是止血的问题。既是血证，依常理止血之剂不可或缺，但对于ITP患者来说则是个例外。不惟凉血止血之生地、丹皮、丹参、紫草、水牛角、大小蓟等不可浪用，即去瘀止血之参三七似也甚不相宜。十余年前，笔者在临沂市中医院变态反应科治疗过很多ITP患者，其中有位三岁的郑姓女孩，兰山区白沙埠人，患ITP年余，辨证属气阴两伤，予平癜灵1号合平癜灵2号月余，疗效颇佳，血小板由2提升至24，出血点也大部消失。二诊时适余外出公干，一同事（副主任医师）代余接诊，在原方基础上加参三七30克，冀其止血更速。孰料一周之后四肢及面部出血点大增，血小板降至11。急去三七，以其大便偏干，另加生大黄5克，出血点遂逐日减少。10日后复查血小板为21，一月后达40。此女连续服药半年，又续断服药三个月，血小板稳定在170至240之间，迄今十余年无反复。
    即如血余炭，止血堪称平和，但用于ITP患者则毫无效验，且间或有加重者，此间机理有待高明者阐发。
二、谨守气血，何惧久病伤正
    由于慢性ITP患者病程迁延，再加上失治误治等诸多因素的影响，无论其发病原因如何，气血亏虚往往是其共有特点。主要表现为面色萎黄、倦怠乏力、心悸自汗、失眠多梦、舌淡脉弱等。对于慢性ITP患者之气血亏虚，笔者从脾不统血立论，从调护心脾入手，创立平癜灵2号。平癜灵2号是在归脾汤和龟鹿二仙丹的基础上，结合慢性ITP的具体特点化裁而成。此证与前文提到的肝肾阴虚常同时存在，只是在不同患者身上其偏重有所不同。只要辨证准确，合理调整平癜灵1号2号的用药比例，其疗效非常确切。
    需要强调一点，虽然笔者提出气血亏虚是慢性ITP患者的共有特点，但并不是说本病就是纯虚无实，相反，实邪内蕴恰恰是本病的另一个特征。文首提到，“ITP是由于血循环中抗血小板抗体大量破坏血小板所致”，这个“抗血小板抗体”就是实邪，当祛除而不宜固护。从西医用免疫抑制剂，尤其是用长春新碱、环磷酰胺等大毒之品可暂时控制病情来看，本病也确有邪实的一面。对此后文还要涉及。
    患者牛某，女性，48岁，平邑县酒厂职工，患慢性ITP三年，血小板波动在1万-3万之间，由于屡用糖皮质激素，呈虚胖貌，且动则喘促，心悸多汗。患者反映近年来“越虚越补，越补越虚”！检视其所用之方，皆益气养血、顾护扶正之品，且有一致命缺点--呆补。黄芪、党参、熟地、阿胶每副用量均在30克以上，配伍上缺乏灵动。平其脉，沉弱之中蕴有细滑之象，内有郁热矣。此热与其所用激素及诸多补剂不无关系！予平癜灵2号配以平癜灵1号，二者比例2：1，另配以宁血消风合剂日一包。一周后体力明显好转，一月后血小板升至43。以此方案出入，三个月后血小板升至130，巩固治疗月余停药，迄今两年，体健如常人，血小板均在150以上。
   三、调和营卫，切中本病要害
   ITP其病在里，而其象在肤表，且为血证（以皮下出血为主），此营卫失和（卫强营弱）、邪气郁遏之征也。笔者浅见，前文所提“肝肾阴虚、虚火上炎”、“ 气血亏虚、脾不统血”等，是其虚的一面；“营卫失和”“邪气郁遏”则是其实的一面。补虚扶正固然重要，这是治疗本病的基础；而去除郁遏之邪气才是治疗本病关键中之关键，邪气不除，何谈根治？笔者所创“宁血消风合剂”即从调和营卫、泻营分郁热入手，上文牛某案酌情稍加之以去其邪，故而效佳。
   现代医学所谓之“抗血小板抗体”为患，与“邪实”当有莫大关联。笔者经验，凡与抗原抗体反应有关之病症均有其邪实的一面。如荨麻疹、过敏性紫癜、甚至是肾小球肾炎、风湿、类风湿等，这些病常以虚的面目出现，而实际上都是内蕴实邪，其中慢性ITP最具有代表性。四年前的一则病例颇能说明问题，兹简述之：
   刘XX,女,43岁,泰安某投资担保公司职工家属,2005年在泰安中心医院诊为ITP(血小板最低为5）,用长春新碱及糖皮质激素,血小板升至79,停药30天,降至30.
   2006年4月来我院就诊,服用平癜灵1号、2号,二者比例为3 ：2，血小板变化如下：4月27日PLT 32 ， 5月25日PLT 30， 6月24日PLT 25
   前3个疗程由于骤停激素,血小板呈下降趋势.3个月后则渐升：7月29日PLT 49 ，8月27日PLT 57，9月23日PLT 69  。
   治疗至第7、8疗程，PLT徘徊在70-88之间，递增速度下降。细询之下知其近来常有皮肤瘙痒，偶出荨麻疹，遂加用宁血消风合剂，12月23日PLT91 ，2007年2月3日PLT 124 。此后又巩固治疗两个月，PLT稳定在150-230之间，迄今3年无反复。   
   此案至第7、8疗程时邪实的一面逐渐显现，法随证变，邪去而正复，故收全功。
四、杜绝激素，顺利根治顽疾
  治疗ITP，就不能不提、也不得不提激素。客观地讲，我们强烈反对使用糖皮质激素.因为一但使用了激素,将使患者免疫力更弱，其阴虚火旺、脾虚湿盛（水肿）等病理表现更加复杂，人为增加了治疗难度，延长了疗程。但我们接诊的病人又绝大部分是用着激素的，有的甚至呈现出“水牛背、满月面”。好在平癜灵1号对激素的副作用有很好的对抗作用。山东省药检所对平癜灵系列中药的药理研究表明（平癜灵1号）“对肾上腺皮质功能和体内甲状腺激素水平有影响，其滋阴作用是通过调节内分泌实现的”。
   另外，针对糖皮质激素引发的类柯兴氏综合征的特点，我们研制了“拮激合剂”，专门用来对抗激素的副作用，取得理想效果。
   笔者常把激素戏称为“贼船”--上船容易下船难！用激素时，哪怕是用量较大，也没什么效果，血小板水平很低，有的仅有数千。经短时（10-20天）中药治疗，血小板升至30、40，此时如果递减激素，却可导致血小板下降。08年2月16日笔者接诊一ITP患者，已病4年矣，刻下刚从上海某医院归来。身高156CM，体重81KG，满月面，多痤疮，下肢重度凹陷性水肿，每日服氟美松两片半（此前为静滴氟美松10mg qd）。予平癜灵1号、2号（2：1）及宁血消风合剂，十天后PLT升至34，嘱氟美松改为每日
两片，3月9日PLT降至16。让其原中药继用，并每日加用拮激合剂一包，氟美松仍为每日两片，两周后PLT升至30，一月后PLT升至48。自4月10日起氟美松改为每日一片半，4月26日PLT升至51，5月15日PLT升至88。此后激素顺利撤除，共服中药7个月，血小板稳定在110-180之间，至今半年无反复，而且其肥胖、痤疮、多毛等并发症也基本解除。
    有一种较为特殊的激素并发症，在个别人身上出现过，让笔者颇感棘手：久用激素并且用量较大者，停用后、或递减至一定量时出现阵发性上腹痛，或者是服中药即上腹痛，加用激素后前症消失。此症虽小，但影响了治疗大计，好在该情况极少见，特此提出，以待高明者援手。
  当然，如果能在治疗之初即杜绝使用激素，那自然是上上之选了。