如何合理应用抗菌药物

千古医帝

编者按: 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部于2004年公布了《抗菌药物临床应用指导原则》,但是4年过去了,抗菌药物的临床应用尚未达到规范化,临床不合理用药情况仍较为突出,临床分离出的耐药菌株也越来越多。为此,本报近期将增设抗菌药物合理应用专栏,邀请国内多学科领域的学者针对临床实际,谈抗菌药物的临床合理应用。
   
    抗菌药物临床应用的基本原则
     医师在给患者使用抗菌药时,首先须证明患者确实存在感染,所以尽早确立感染性疾病的病原诊断尤为重要。开始用药前医师先采用相关标本分离病原菌,并进行药敏试验。危重感染患者在标本送验后立即接受经验治疗。
     患者的感染原经确定后,医师要根据药物的抗菌谱、药代动力学特点、适应证、不良反应等结合药源、价格因素,给患者选用抗菌药物。
     医师还须按照患者(如新生儿、老年、妊娠妇女、哺乳妇女、肝、肾功能减退者等)的生理、病理状态合理用药。对于抗菌药的预防用药、局部用药、联合用药情况,医师要严加控制,如果患者出现病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况,应禁用抗菌药。
     医师在给患者处方抗菌药时,还须制定适当的给药方案、剂量和疗程,并采用综合性治疗措施。

合理应用抗菌药是提高疗效、减少病原菌耐药的基础
    抗菌药物的投药法
     医师应根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度、患者机体情况等制订给药方案,包括抗菌药的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程等。
     品种选择
     医师根据病原菌种类及细菌药敏结果(或当地细菌耐药性监测结果),结合感染病情
    选用抗菌药。
     剂量
     医师须按各种抗菌药的常用治疗剂量范围用药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药不易到达部位(如中枢神经系统)的感染,剂量宜较大(用最大治疗剂量);治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可用较小剂量(用最小治疗剂量)。
     给药间隔时间
     医师在给患者使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药时,给药间隔时间可以较长,每日给药次数可较少(1~2次)。而对于β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药而言,给药间隔时间宜较短,需一日多次给药。
     给药途径
     口服给药:轻、中度感染患者,应采用口服吸收完全、生物利用度高(60%~90%)的药物,常用药如多西环素、米诺环素、氯霉素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。
     肌注给药:肌注给药适用于中等感染患者。医师在临床实践中应注意某些药物局部刺激性较强,并可在局部形成硬结影响药物吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等均不宜肌注。
     静脉推注或滴注:严重感染者宜静脉给药。
     疗程
     急性感染患者在接受抗菌药治疗时,通常宜用至体温正常、症状消退后3~4天;感染性心内膜炎患者须用杀菌剂治疗4~6周或更长;伤寒患者在热退后继续用药7~10天;布鲁菌病患者需要治疗6周以上,有的患者须用多个疗程;溶血性链球菌性咽炎或扁桃体炎患者用青霉素治疗,疗程不宜少于10天,以防止或减少风湿热发生;流脑、流感杆菌脑膜炎患者的疗程为1周;李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎患者的疗程为2~3周;肺炎链球菌肺炎患者用药至热退后3~5天;革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎患者的疗程为3~4周;军团菌、支原体、衣原体肺炎患者的疗程为2~3周;单纯性膀胱炎患者的疗程为3~5天;急性肾盂肾炎患者的疗程为2周,反复发作上尿路感染者可延长至4~6周;急性前列腺炎患者的疗程为10天,慢性感染者治疗1~3个月。
   
    抗菌药物临床联合应用原则
     两种抗菌药物联合应用后可能出现以下四种结果,可用数字表示如下:
     协同作用:1+1>2,即两种药物联合应用后的抗菌作用优于两者之和;相加作用:1+1=2,即两种药物联合后的抗菌作用为两者之和;无关作用:1+1=1,即两种药物联合后的抗菌作用与其中的一种相同;拮抗作用:1+1<1,即两种药物联合后的抗菌作用小于其中任何一种药。联合用药的目的是获得协同作用或相加作用,避免无关作用或拮抗作用。
     联合用药的条件
     为使抗菌药物联合应用后在体内达到协同作用,采用的药物应具备下列条件:①抗菌谱应尽可能广,这对病原菌未查明的严重感染尤为重要。②联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良好活性,另一种也不宜为病原菌对其高度耐药的药物。③病原菌对两药无交叉耐药性,联合药敏试验呈协同或相加作用。④两药具有相似的药代动力学特性,用药后两者的体内过程同步进行,以利于发挥协同作用。
     联合用药的适应证
     ①病原未查明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的严重感染;③单一抗菌药物不能有效控制的混合感染;④须长期用药,细菌可能产生耐药的感染,如结核病;⑤联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗时抗真菌活性加强,使两性霉素B的剂量可相应减少,并使毒性反应减轻,有利于顺利完成疗程。
   
    合理应用抗菌药是提高疗效、减少病原菌耐药的基础
   
    ■ 名词链接
     “抗生素”这一名词原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物”。以后用化学方法合成的仿制品(如氯霉素),具抗肿瘤(如丝裂霉素)、抗寄生虫(如伊维菌素)等作用的微生物产物,以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。
     “抗菌药”则除抗生素以外,还包括具抗菌作用而非微生物产物的全合成药物,如磺胺药、异烟肼、吡咯类、硝基咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。因此抗菌药包含的范围显然较抗生素为广。

                                                                责任编辑 张弗盈
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