[转帖]结胸应独立为专病

一江春水

　　结胸，仲景指邪气内结，引起胸腹胀满疼痛、手不可近的病证。应是内科疾病之一。然历代著述中，仅在伤寒学论著中有所涉及，而内科则极少列入。笔者认为，本病也同痞病一样，应在内科学中占其一席之地。兹据《伤寒论》18条原文结合探究其理法方药等病机证治规律。
　　一、定义与表现  132条“按之痛，寸脉浮关脉沉，名曰结胸”、139条“心下痛，按之石鞕”等，均纲领性地给以简要揭示。因此《景岳全书·伤寒典下》谓：“凡心腹胀满鞕痛而手不可近者，方是结胸。”
　　二、成因与病机  结胸之发，在于水饮与邪气的结聚，使气机不得宣通，不通则痛。其成因可分为：
　　1.太阳误下，邪气内陷  134条：“病发于阳而反下之，热入因作结胸”，“所以成结胸者，以下之太早故也。”138条：“太阳病，脉浮而动数……反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，……阳气内陷，心下因硬，则为结胸。” 144条：“太阳病下之，……脉浮者，必结胸。”若素有寒饮而误下邪入，143条谓：“太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必结胸。”
　　2.太少并病，邪气内结  147条：“太阳与少阳并病，……结胸。”155条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸。”154条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……若心下满而鞕痛者，此为结胸也。”
　　3.重汗复下，津伤邪陷  141条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近。”
　　4.邪热入里，水饮互结  140条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。”
　　三、诊断与证治  结胸诊断，并不困难。154条与痞鉴别：“但满而不痛者，此为痞”，148条与妇人热入血室鉴别：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”138条与将欲发黄的鉴别：“太阳病，脉浮而动数……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”132条与“脏结”鉴别：“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。”其对本病的治疗，分别有不同类型：
　　1.大结胸而邪偏高上  135条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”邪结位高而偏于上，肺气不能宣达，颈项不能俯仰，状如柔痉，治当“丸以缓之”：杏仁开气宣肺，葶苈清泻痰热，甘遂直驱痰水，硝、黄清泻热结，白蜜以缓峻势。
　　2.大结胸而水热结实  139条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”138条：“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊忄农  ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”141条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，日舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”140条：“伤寒十余日，热结在里……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”邪热与水饮、痰浊搏结，必须迅扫。甘遂逐水破结，芒硝咸寒软坚，大黄荡涤实邪，俾邪蠲而正安。
　　3.小结胸而位小势轻  142条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”虽为痰热结聚，但仅在心下，位置范围较小，病情也较轻浅，故用黄连、半夏苦开辛降，清热祛痰；栝蒌甘寒滑润，开结除痰。以其与大结胸相较略为轻缓，故而以“小”为名。
　　4.寒痰饮实结聚于胸  146条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”虽有结胸诸症，但绝无口燥烦渴等热象，故用桔梗、贝母开结消痰，巴豆攻寒逐水。三药合成，共为白色，故而为名。仲景方后云：“病在膈上必吐，在膈下必利”，使水寒除而结自开。
　　此外关于“脏结”，除32条“舌上白胎滑者难治”外，133条更指出：“脏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”因无证治条文，故以为略。对于预后，仲景也有论述。136条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。137条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”可见《伤寒论》对其临床的使用，较为完备，故应列为专病讨论。
□ 孟琳升  包头市杏林中医研究院

南京陈斌

下面引用由一江春水在 2007/07/23 07:44pm 发表的内容：
结胸，仲景指邪气内结，引起胸腹胀满疼痛、手不可近的病证。应是内科疾病之一。然历代著述中，仅在伤寒学论著中有所涉及，而内科则极少列入。笔者认为，本病也同痞病一样，应在内科学中占其一席之地。

从中医的角度言，结胸可以作为一个独立的内科“病”存在，如同“痞病”、“噎膈病”、“呃逆病”等……
但从现代医学角度言，这仍然只是一个症状名，或者说是一个主症。

南京陈斌

小陷胸汤的现代研究
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=24&topic=1371
小陷胸汤 处方来源: 汉·《伤寒论》。 剂型: 汤剂 药物组成: 黄连、半夏、瓜蒌。
功效: 清热化痰，宽胸散结。
主治: 狂热互结，胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰责稠，舌苔黄腻，脉滑数。用于治疗急性支气管炎，胃病，肝炎，急性心肌梗死，心绞痛等。
用法用量: 日1剂水煎服。
用药禁忌: 阳明附实之胃肠热结症与中气虚兼扶湿热症也可见痞病，舌苔黄，但非本方治症之胸腺有痰热实邪之象，故不宜用．另脾胃虚寒，大便溏者均不宜用。
不良反应: 本方药性偏凉润，服后可出现大便转溏。
临床应用:
1.渗出性胸膜炎：应用本方加葶苈子治疗本病21例，每日1剂，患者服药最少9剂，最多38剂。结果:胸腔积液全部吸收，21例均痊愈 。
2.胃脘痛：应用本方加味治疗胃病83例，其中急、慢性胃炎36例，胃、十二指肠溃疡30例，胃神经官能症17例。治疗结果:痊愈52例，好转29例，无效2例。
药理作用:
主要有抗菌，抗炎，祛痰，镇咳，健胃，利胆和抑制应激性溃疡等作用。
1．抗菌、抗炎：黄连、瓜蒌均有明显的抗菌作用，黄连有较强的抗炎作用。
2．祛痰、镇咳：瓜蒌有良好的祛痰效果，半夏有镇咳作用。
3. 健胃：黄连能反射性地引起胃液分泌增加而呈健胃作用。
4．利胆：黄连中小檗碱有利胆作用。
5．抑制应激性溃疡：口服与皮下给药发现本方粗制剂对小鼠应激性溃疡有明显抑制作用。

南京陈斌

大陷胸汤的现代研究
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=24&topic=1370
大陷胸汤
处方来源: 汉·《伤寒论》。
剂型: 汤剂 药物组成: 大黄21克、芒硝21克、甘遂1.5克。
功效: 泻热逐水，软坚破结。 主治: 大结胸症。症见胸胁心下至少腹硬满而痛，手不可近，大便秘结等。用于治疗胸膜炎、消化系统疾病及流行性出血热等。
用法用量: 日1剂水煎服。大黄水煎，溶芒硝，冲甘遂末。 用药禁忌: 非表邪除尽，内有水热互结者，不可用之。如平素虚弱或病后不任攻伐者，禁用本方。
临床应用:
1.肠梗阻：将本方制成甘遂硝黄散(生甘遂粉0.9g，大黄粉0.6g，芒硝0.3g，为1次用量)，治疗肠梗阻(包括粘连型、蛔虫型轻度肠扭转)共30例，日服2次，病情重者可4小时重复1次，服药24-48小时内缓解。其中3例服药过程中转手术治疗。
2.消化性溃疡合并穿孔：用甘遂硝黄散(同上)治疗胃、十二指肠溃疡穿孔24例，服药量同上。治疗期间未使用抗生素，服药后12-24小时腹痛减轻，可进食。服药5-7日痊愈。结果：除1例发现为胃癌外，其余23例均治愈。
3.急性腹膜炎：用甘遂硝黄散(同上)，日服2-4次，病重者酌加次数。每1剂以 200ml沸水冲化，空腹口服或由胃管注入，共治疗本病40例，结果：治愈38例，治愈率为95%。
4.胆道疾患：用甘遂硝黄散(同上)，同时配合输液等对症治疗，有1例合并使用抗生素。治疗胆道疾病44例，其中胆石症、胆囊炎32例，胆道感染3例，胆道蛔虫9例。结果：治愈39例。
药理作用:
主要有利尿，改善急性肾功能衰竭的症状，提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
1．利尿：（1）大陷胸汤煎剂（50%） 12.5g/kg灌 胃水负荷雄性小鼠，每小时测排尿量每次，前4小时的 排尿量与速尿组相近，与生理盐水组比较，有非常显著 的利尿作用。（2）灌胃水负荷雄性大鼠测定6小时的排 尿量，大陷胸汤和速尿分别与生理盐水比较，均有显著 的利尿作用。且尿中排出的Na+、K+量前两组与生理 盐水组比较也显著增多。
2．改善急性肾功能衰竭的症状：（1）大陷胸汤可 使HgCI2中毒的家兔当天无尿现象得到明显改善，尿 量保持为中毒前尿量的58.7%。（2）对HgCI2中毒家 兔血中尿素氮升高无明显影响，但给药组几乎未出现 胸腹水，而生理盐水组胸腹水量达122.0±55.7ml。（3）能明显减轻HgCI2中毒家兔肾脏的病理损害。
3．提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力：大陷胸汤 （100%）灌胃小鼠，每日0.5ml/只，给药5日，于第 5日给药前1小时，腹腔注入5%鸡红细胞悬液 0.5ml/只，12小时处死各鼠，采用腹腔洗液制片观察 给药组比生理盐水组巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指 数，均明显增高。 毒性试验: 大陷胸汤小鼠灌胃LD50为232g/kg。
  

南京陈斌

以小陷胸汤为例，从其主治“狂热互结，胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰责稠，舌苔黄腻，脉滑数”，及临床应用、药理作用来综合分析，可以认为，中医所言的小结胸病，可以见于呼吸系统疾病如支气管炎、消化系统疾病如胃炎、胃溃疡等、及心血管疾病如心肌梗塞、心绞痛等……

胡来元

[ADMINOPE=南京陈斌|胡来元|威望由 0 增加至 1|积极参与学术交流探讨。|1185875473]一般中医将结胸归纳为痰饮病范围。主要原因：是脏腑气血，水湿、津液凝结成痰。津液代谢失常：内因为阳气不足，水液运化无力。外因：寒湿浸责或水饮所伤，使脾运化被遏。导致三焦、肺脾肾气化功能失调。后称：太阳所至，为积饮否隔。据此未能独立成病名。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/07/31 07:12pm 第 1 次编辑]

下面引用由胡来元在 2007/07/31 00:58pm 发表的内容：
一般中医将结胸归纳为痰饮病范围。主要原因：是脏腑气血，水湿、津液凝结成痰。津液代谢失常：内因为阳气不足，水液运化无力。外因：寒湿浸责或水饮所伤，使脾运化被遏。导致三焦、肺脾肾气化功能失调。

此处的结胸（归于痰饮病），多见于现代医学之“胸水”或“胸腔积液”。从现代医学的角度言，胸腔积液可分为漏出液和渗出液。漏出液多为非炎性积液，由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起，接近于中医所言“阳气不足，水液运化无力”；渗出液多为炎性积液，由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起，似接近于中医所言“寒湿浸责或水饮所伤，使脾运化被遏，导致三焦、肺脾肾气化功能失调……”。

胡来元

结胸证原于伤寒论：其成因和它的主要脉证：凡疾病的传变，往往随着感受的病邪和体质的不同而互异，同一误下，有外因与内因之不同，产生导致不同变证。有病发于阳与发于阴之不同。假如：病人内有痰饮积邪，那么误下以后，阳邪内陷，与之互结，便成结胸证。假如：病人胃阳虚寒，误下之后，大伤元气，而成痞证。据此而论：结胸的成因是因太阳表证，攻下太早，致阳邪内陷而来。但有此虽经误下末成结胸证，如仅头汗出，齐颈而还，身上无汗者，若小便利，则郁热有排泄机会。小便不利者，易成黄疽病。结胸证应注重临床寒、热、轻重之分别。