[转帖]证候的合与离

一江春水

　　“证”是在中医理论的指导下，对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性，正邪关系及病势等所作的高度概括，反映了疾病发展过程中某阶段或某一部位的病理变化实质。
　　“候”是证的外候，从这一意义上说，候就是症。但是，候是特定证的表现，是按一定原则、规律组合的症，这是候与症的区别。候是反映病情的重要指标，是判断病种、进行辨证的主要依据，但它毕竟只是疾病的现象，而不是病变的本质。所以，证是本质，候是表象。
　　证与候相合
　　通常情况下，有证才能有候，同证同候，候与证是一致的，这就是证与候的相合，反映了临床的普遍规律。
　　特定的证具有特定的候，这是从候识证的基础，临床辨证的过程实际上就是从候识病的过程。正如钱天来说“受本难知，发则可辨，因发知受”。候越齐全、准确，辨证结果可靠性就越大。因此，为了提高临床辨证的准确性，一方面要积极收集患者的临床表现以及环境、季节、体质、嗜好等辨证参考依据，另一方面要善于抓住主要矛盾。仲景所说的“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，是一种直觉性思维，同时也指导我们从总体上把握证与候关系的规律。
　　证与候相离
　　由于内外环境的差异和机体对疾病反映性不同，临床上存在着证候不符的现象，这就是证与候的相离。
　　1．同证异候：由于疾病的复杂性、机体的反应性不同、证的错杂性，所以相同的证可能有不同的临床表现，这就是同证异候。如同为脾胃气虚证，因病种不同，可出现泄泻、呕吐、胃脘疼痛、水肿、头晕等。再如阳虚水泛之真武汤证，既可表现为水肿，又可表现为“身目闰动，振振欲擗地”、“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等不同的证候。
　　2．同证反候：同一证在不同个体或同一个体不同阶段出现相反的症状，称之为同证反候。仍以阳虚水泛之真武汤证为例，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”既可表现为“小便不利”，又可表现为“或小便利”。再如大承气汤证，“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之宜大承气汤。”同为燥屎内结证，既可表现为六七日不大便，又可表现为自利清水，完全相反。
　　3．有证无候：有些证（病理）临床症状典型或不明显，四诊很难收集到候作为依据，特别是现代中医临床中，尿蛋白、尿血、潜血等往往被忽略，这种无症可辨的现象称之为潜证。
　　4．重证轻候：在疾病发生、发展的过程中，部分患者已成危重之“证”但其“候”表现却轻，极易为医患双方所忽视。如《伤寒论》61条“下之后，复发汗，昼日烦燥不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本证病从太阳病而来，现为身无大热、烦躁也仅表现为昼日烦燥不得眠、夜而安静，看似轻证，但“不呕，不渴，无表证，”排除了三阳，结合“脉沉微”，当知是证为少阴阳气暴脱之危证，故用干姜附子汤。再如252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”本证“无表里证，大便难，身微热”既无潮热、谵语、腹部大胀之里，又无高热、恶寒之表，看似轻证，但“目中不了了，睛不和”似轻而实重，当是真阴欲竭之证，故用大承气汤急下之等。
　　5．重候轻证：临床上有表现急重，而证情反轻者，如《伤寒论》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”本证从其表现而论，“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，其“候”颇剧，正与296条“少阴病，吐，利，烦躁，四逆者，死”相符，但细分辨之，本证“候”虽剧，但神志清楚，何以知之？“欲死”已明，患者因剧烈吐利而自知“欲死”，非296条之阴盛阳亡，神志不清，而无“欲死”感觉，故断为阴寒虽盛，但阳气尚能与阴邪剧争，故“吴茱萸汤主之”可也。此类证候，貌似急重，而病证却轻。
　　6．同候异证：相同或相似的表现，而反映的证不同，甚至是相反的证。如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”此条之“候”同为“食谷欲呕”，余无其它明显异常，因其无明显阳明实热之“候”，故初判为虚寒，投以吴茱萸汤主之，若服后病不但不解，反面转剧者，当是胃热炽盛证，可见，同一“食谷欲呕”之“候”，既可是胃寒证，又可是胃热证。再如“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”此条之“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”之“候”，既可是脾胃虚弱、气血不足之小建中汤证，又可系少阳邪郁、木来乘土之小柴胡汤证，二者虚实相反。
　　充分认识证、候的离合对于辨证具有十分重要的意义，要把握病机、综合分析，特别是在制定诊断标准时应引起高度重视。为了更好地处理这些问题，还要引进现代检查手段以延伸传统四诊的不足，为辨证客观化提供依据，但不能机械套用，因为中、西医对某些症状的认识是不同的，如果过分强调“指标”的客观性和准确性，不仅不能解决上述问题，相反地可能把中医辨证引向歧途。
□ 李灿东  张喜奎  福建中医学院

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/02/15 06:48pm 第 1 次编辑]

[color=#0000FF]本文反映了机体内在的病理状态（证）与外在的症状（候）之间复杂的辩证的关系，可读。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/02/15 07:40pm 第 3 次编辑]

下面引用由一江春水在 2007/02/15 06:43pm 发表的内容：
“证”是在中医理论的指导下，对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性，正邪关系及病势等所作的高度概括，反映了疾病发展过程中某阶段或某一部位的病理变化实质。

[color=#0000FF]“证”是在中医理论的指导下，对外感病或内伤杂病发展到某一阶段的病位、病性，正邪关系及病势等所作的高度概括，反映了外感病或内伤杂病发展过程中某阶段的病理变化实质。
当医者判断病者是属于外感病或内伤杂病时，已包含了一定的病因的判断。

hulaiyuan

此篇分析归纳有理。但是与中医标本中气从化规律相参更为合适。