[转帖]科学制定中医证候辨证量表

一江春水

　　“辨证”是根据中医学理论，对证候进行分析，认识其本质—证素，并作出证名诊断的思维认识过程。根据证候而辨别证素，所制定的诊断量表，称为“证候辨证量表”。
　　证候辨证量表，一定要以临床准确辨证为目标，必须符合中医学的理论和辨证的思维规律，体现整体辨证的特色。
　　要符合辨证思维原理
　　在制定证候辨证量表时，一定要认识、把握中医辨证的原理、规律、方法，其研究出的量表，才能被中医界接受，才能指导临床、提高诊断水平，方具实用价值。
　　中、西医学对病变诊断的思维原理和方式有很大差别，病和证的概念及认识角度均有不同，因而中医辨证量表的制定，不能照搬诊“病”的研究思路。
　　以症为据，从症辨证，临床表现出什么症，方可辨别出什么证，这是辨证时不能变更的原则，这一思维过程不能颠倒。中医所诊断之证，不是彼此孤立的，其间有因果、兼并等联系，如肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证、肝阳化风证，心气虚证与心气血两虚证、心脾气血两虚证等。一个真正的中医并不是从几个证型中对号入座式的选取一个证，更不是先定证型然后再查病情。
　　由于辨证是从整体上对病体的邪正状况、证候本质作出判别，因而适合从整体上统一制定各种病理信息的诊断标准。所以，证候辨证量表的制定，一定要符合思维规律，建立完整的辨证体系、平台，才能适用于全病域的辨证，“千证一表（证候辨证量表）”，用以“通诊百病”，而不是孤立的××证的诊断标准，也不是各证诊断标准的简单汇总。
　　中医辨证思维有很大的灵活性，根据临床具体证候而作具体分析，随证素的变化而作出不同的证名（型）诊断。证型是由证素相互组合而构成的，然而证型是固定的，证素则可自由组合。因此，证候辨证量表要以辨别证素为主要目标。这样，既可使辨证规范、量化，又能保持思维的灵活性，以满足临床的实际需要。
　　要体现整体辨证特色
　　把患者表现在外的所有征象作为一个有机整体进行分析，这就是中医辨证过程的整体性思维特色。在各自变量（症状等）与各因变量（证素）之间，要广泛、全面考虑其联系的环节，即明确症状与证素间的定性定量关系，才能辨别得准确、全面。以往的某某证诊断标准，只采集与该证有关的证候，不可能全面收集病情的所有资料。为什么许多研究会出现皆有气虚、都是血瘀？就是忽略了整体综合评判，忽视了一个症状、体征对证（证素）的多向贡献，而是把一个症状对一个证型之间视作有无意义的简单关系。这样的诊断标准，自然难以在临床上得到应用。
　　中医辨证强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面体现机体的整体状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况。西医诊病强调疾病的特征性病理改变，依靠有特异性的精确资料作为判断的根据，而对反映机体整体状况的主观感觉、一般病情资料重视不够，不注重综合分析。比如气候、情志的影响，恶寒发热，有汗无汗，失眠眩晕、胸闷腹胀，饮食、口味、食欲，舌象的润燥厚薄，脉象的浮沉滑涩等，并非精指标，西医认为对诊病无特殊价值，而中医正是据此而作为辨别寒热虚实、痰湿瘀滞等的重要依据。西医学不重视机体整体的反应状况，而专注疾病的特征性改变，因而没有必要、也不可能制定出对任何病都能起作用的统一诊断标准。
　　证候规范与辨证量化
　　由于病情表现的多样性、复杂性；中医学对症状的描述极其生动、精彩，不少为模糊性语言；如一症多名，或多症一名的现象；症状之间的质、量差别不够明确。所以，在制定统一的证候辨证量表时，首先应对症状进行规范化处理。证候规范的内容，包括症名的恰当选择，症状要求各自独立，不使用诊断性术语，利于反映病情本质，正确诠释症状，症状的轻重区分，客观指征的选择等。
　　对于每一症状的辨证意义，由文字性的定性描述，到分主症、次症判断证型，再到症状轻重程度分级的半定量，然后是建立某证的逐步回归方程，可视为辨证研究的进步。然而证候的诊断价值，症与证之间并不是一对一、有或无的简单关系，只分轻、中、重程度而记0、1、2、3分仍然不够。实际上是一个症状对多种证素具有不同的诊断价值，每一证素的诊断往往需要根据多种临床表现才能明确。因此，应全面统一的将常见证候对各证素的诊断意义作出较为精确的量化规定，运用时可提供具体的参数，以显示证素的主次轻重。
　　在研制证候辨证量表时，可以借鉴心理学关于人格评定、精神疾病的诊断量表等的思路与方法。由于是适用于全病域的辨证体系，因而量表的研制有必要设置统一的判别阈值，并围绕阈值的要求而分配各证候对有关证素的诊断贡献度。以往辨证的模糊定性固然可能欠准确，但现在采用计量辨证时，其数据也没有必要过于精细，因为中医是模糊判别，太细反而不能为人脑所掌握。通过发展人工智能，将中医证候辨证量表及其相关知识建立数据库，将中医辨证思维规律编制成计算机运行程序，可使诊断迅速、标准、可以重复。

□ 朱文锋 黄碧群  湖南中医药大学