[转帖]论病机层次和要素

壶中人

关键词  病机  基本病机 病病机 证候病机 病机要素 病机要素关系

中医是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，而一切理论都服务于临床，一切临床活动都以病机为中心。《类经》：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。[1]但何为病机？《素问.至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”病机是“天地合气，六节分而万物化生”的结果，是“风寒暑湿燥火，以之化之变”形成，“气”为根本，所以“谨候气宜，无失病机”、“审察病机，无失气宜”。《类经》：“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。……故藏五气六，各有所主，或虚或实，则无不随气之变而病有不同也。” [1] 这里的“气”，并非仅仅是人体内的气，而是大时空中，天地社会和人体相互交流联系并产生作用变化的信息流、能量场或精神力,而导致生命体发生病变的“气”和这个气对机体的危害机理则叫“机”。可见，凡研究天地社会和人四位一体交流联系之“气”及其对机体影响的理论，都属于病机范畴。
1.病机的四层次
“科学理论原理可以按阶梯或等级的样式排列。这座阶梯的最后一级支撑在事实上，更恰当地说支撑在记录和描述事实的判断上，而最高一级则支撑在原则上。” [2]从辨证论治角度出发，根据理论与临床事实的关系，病机“阶梯或等级的样式排列”可分为四个层次：⑴病机理论基础－《内经》，几千年中医理论发展都从属于《内经》的理论原则。一部《内经》从大时空的角度阐述了生命体的疾病观，是一切病机理论形成的根本。从《伤寒论》到金元四大家，从《瘟疫论》到叶薛吴王，上下近两千年的医疗实践就是很好证明。⑵基本病机，即疾病过程中病理变化的一般规律及基本原理，是对疾病过程总体认识和把握形成的具有高度概括性理论，是天地人在以疾病为基点的整体异常协同规律的认知，最具代表性的是《伤寒论》。⑶病病机，即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。⑷证候病机，即具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点，所以仲景要求“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。中医对证候病机的描述主要反映在病案之中（《伤寒论》除外），病案是中医临床事实的真实写照，从病案中可以看出，证候病机的形成，很多时候不能仅仅依赖于病病机，还必须应用理论基础、基本病机去进行分析。理论基础、基本病机和病病机都是抽象的、书面的、一般的，是辨证论治的理论工具；证候病机则是临床的、实际的、个体的，是辨证论治的具体目的所在。
病机的四个层次，从前向后是从理论逐步走向临床，从普遍上升为具体，在辨证论治中反映出来，主要解决一般与个别、普遍和具体的关系，目的在于得到具体真实的证候病机，是中医临床的共同之路；从后向前是临床逐步走向理论，在归纳演绎中得到发展，主要从个别中抽象出一般，从个体真实中形成群体真实，目的在于发现和形成新的病机学说，进而丰富中医理论，是中医发展的基本方向和途径。
2.病机的要素及其关系
分析《素问.至真要大论》病机十九条发现，病机构成有：病因、病位、病性。该论所及病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病因有火、湿、风，病性有热、寒。如“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病因说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。病机十九条所论症状和病因、病位、病性的对应关系，是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度对应，即以五运六气等等为主要内容的动态对应，故“审察病机，无失气宜”，要求“必先五胜”。《伤寒论》还将病形作为病病机的重要构成。病形是病邪的有形与无形状态，实质属病因范畴，但和病因不同的是，病形是病因作用于脏腑气血津液后的散抟表现形态，反映内在气血津液等是否形成痰、瘀、水饮而为无形病邪所依附的抟结情况，是进行病的区分的重要病机标志之一。伤寒误下热入，与水饮相结成有形之结胸病，未与水饮相结则为痞证。具体到证候病机，又还包括了病种和病势在内，即该证候是单一疾病之证候还是多种疾病“合病”“并病”形成，其传变趋势如何，故其证候病机的构成有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项（病病机和证候病机都有病因、病位、病性、病形要素但有差异，此非本文所论）。
病机的临床意义不仅在于病机要素，还在于病机要素关系。病病机和证候病机与临床关系最为直接，区别病病机、辨别证候病机的关键有时就取决于病机要素关系。病机要素关系主要反映为：⑴病病机要素的核心构成不可分离，即病病机的基本要素构成是稳定的，其它要素虽然会发生变化，但在基本病机要素未出现质变之前，仍然从属该病的病变范围。《伤寒论》太阳病病位在肌表，病因是风寒，风寒在表、营卫失调是太阳病的核心，只要改变其中任何一个要素，那就不是太阳病，反之，不管是心下有水气还是内兼郁热，只要风寒在表、营卫失调为基本病变，其证候仍属于太阳病。⑵病机要素相互作用在病形上表现为某种反映态。病形可分为有形、无形，以病因、病位、病性作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。如郁遏是风寒作用于肌表营卫的一种反映态，表现了病因作用病位呈现实的病性而构成的太阳伤寒特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是太阳中风了，所以习惯上伤寒病称之为“表实证”，中风病称之为“表虚证”。⑶病性要素的标本、错杂、格拒、亡竭关系。《名医类案.卷二.内伤》载一案：因劳倦发热，“医作外感治，用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加，痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火。众医技穷。八日后，虞诊六脉数疾七八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热。因与苦寒药太多，为阴盛隔阳之证。幸元气稍充，未死耳。以补中益气汤加熟附二钱，干姜一钱，又加大枣生姜煎服”，二剂“微汗气和而愈。”[3]该证病位要素有“狂言不识人”的心神异常，病性要素有“痰气上壅”之实，病因要素有痰和“目赤上视，身热如火”之火，简单归纳就是痰火扰心之证，不能得到真实的证候病机，故“用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加”。由于该证病因是劳倦伤中气，存在因虚而热这样的标本关系，反用“苦寒药太多”，使因虚而热进一步发展为“阴盛隔阳”的格拒关系。病性的标本、格拒关系以本为重、以内为要，错杂关系则需要求证错杂的病位、错杂的多少，亡竭关系则需要明确亡竭的动因、亡竭的藏气阴阳。
病机要素是基础，病机关系是机括，离开要素便不存在机括，离开机括就没有论治目标。
病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说，它不以具体的病机要素作为研究对象，但却从时空宇宙演变规律中认识疾病，了解病机演变规律，所以有时通过运气分析，就能够把握病机，而获得很好疗效。《素问.六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”因此，《内经》对诊察病机要求“谨候气宜”“无失气宜”。但作为医生临床面对的是疾病反应出来的各种各样的疾病信息，这些疾病信息毕竟是分析病机的入手处，把握疾病信息与内在病机的关系必然是每个医生都应具有的基本功，所以《素问.至真要大论》以病机十九条形式论述症状与病机要素关系。
参考文献
1明.张介宾.类经[M].北京：人民卫生出版社，2000：369，368-369.
2（苏）Π.B.柯普宁着.赵修义，王天厚，冀刚等译.作为认识论和逻辑的辩证法[M].上海：华东师范大学出版社，1984：310.
3明.江瓘编著.名医类案[M].北京：人民卫生出版社影印出版，1983：53.